L O G O脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房 ICU 2012年年8月月28日日L O G O一、病情介绍一、病情介绍 患者何XX，男，67岁，“因反复头晕10+年，加重半天”于2012年8月2日门诊以“高血压”收住我院内二科。入院时T36.8C， P64次/分，R20次/分，BP196/106 mmHg.步入病房，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：1.高血压级高危。2.多发性腔隙性脑梗塞。3.脑动脉硬化。L O G O一、病情介绍一、病情介绍 经内二科治疗后，于8月3日病人出现咽喉部分泌物较多，头颅MRI检查示：脑干及小脑新发脑梗塞。请神经内科会诊后于8月3日15:40转外二科治疗。当时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光反射灵敏，T36.3C， P64次/分，R20次/分。四肢感觉存在，肌力级，肌张力不高。L O G O一、病情介绍一、病情介绍 经外二科治疗后，患者于8月6日出现中度发热，咳嗽，咳痰无力，吞咽困难，呈浅昏迷状。请ICU会诊后于8月6日12:40转我科治疗。入科时仍呈浅昏迷状，T36.3C， P129次/分，R21次/分，BP192/118 mmHg，SPO2 91%。双侧瞳孔等大等圆约0.1CM，对光反射迟钝，双下肢无水肿。痛刺激无肢动。入室后予经口气管插管，气导管内吸氧3L/分，加强吸痰，保持气道通畅，经处理后SPO2上升至94%。予美罗培南抗感染治疗，多索茶碱祛痰、解痉畅通气道，甘露醇脱水降颅压,血栓通活血化瘀，改善微循环，加强营养支持，严密监测电解质酸碱平衡及体温变化情况。L O G O一、病情介绍一、病情介绍 于8月7日给予低分子右旋糖酐500ml ivgtt qd，低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，瑞素肠内营养液1000ml胃管内滴入qd。8月8日给予硝苯地平缓释片10mg鼻饲，加用丁胺卡那霉素0.4静脉滴入。8月10日15:25行气管切开术，8月13日00:05予以持续机械通气,01:10 T 39.2C予电子冰毯持续物理降温。8月13日15:30停止机械通气，予气切导管内吸氧3L/分。患者于8月15日11:30 T 37.1C，遵医嘱停止冰毯物理降温。8月16日T 37.3C，P 94次/分，R21次/分，BP 138/96 mmHg,SPO2 95% ,呈浅昏迷状，双瞳0.15 cm，对光反射迟钝，四肢肌力级，肌张力不高。持续气切导管内吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右锁骨下中心静脉置管，于当天17:20转外二科继续治疗。辅助检查：辅助检查：L O G Ov转入诊断：转入诊断：v1.脑干、右侧小脑半球双侧基底节区腔隙性脑梗塞。v2.双肺肺炎。v3.高血压病级极高危组。v4.冠状动脉粥样硬化性心脏病？辅助检查：辅助检查：辅助检查：v8 8月月2 2日头部日头部CTCT示：颅内双侧基底节区示：颅内双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞多发腔隙性脑梗塞v8 8月月3 3日头部日头部MRIMRI示：示：1 1、双侧基底节区、双侧基底节区、脑干、双侧小脑半球多发腔隙性脑梗脑干、双侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞。塞。2 2、双侧脑室前后面旁白质及半卵、双侧脑室前后面旁白质及半卵圆区脱髓鞘改变。圆区脱髓鞘改变。3 3、脑萎缩。、脑萎缩。v8 8月月6 6日头部日头部MRIMRI示：示：1 1、颅内双侧基底、颅内双侧基底节、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓节、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞病灶新旧不一。多发腔隙性脑梗塞病灶新旧不一。2 2、双侧半圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改双侧半圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。变。3 3、轻度脑萎缩、轻度脑萎缩v8 8月月1010日头部日头部MRIMRI示：示：1. 1. 颅内双侧基底颅内双侧基底节区、右侧小脑半球、脑干桥脑及延节区、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞，病灶新旧不一。髓多发腔隙性脑梗塞，病灶新旧不一。2.2.双侧半卵圆中心脑白质缺血性脱髓双侧半卵圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。鞘改变。3.3.轻度脑萎缩。轻度脑萎缩。v8 8月月1010日胸部日胸部CTCT示示: :双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。2012-08-15辅助检查：辅助检查：二、相二、相关疾病知识关疾病知识概念：概念：v脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 临床常见类型临床常见类型高脂血症高脂血症高血压病高血压病冠心病冠心病 糖尿病糖尿病体重超重体重超重 许多病人有许多病人有家族史家族史 （4570岁多见）岁多见）脑梗塞的脑梗塞的主要因素主要因素临床表现：临床表现：1静息状态下或睡静息状态下或睡眠中发病，有的眠中发病，有的一觉醒来，发现一觉醒来，发现口眼歪斜，半身口眼歪斜，半身不遂，流口水，不遂，流口水，吃东西掉饭粒，吃东西掉饭粒，举不动筷子。举不动筷子。2部分病人发病前部分病人发病前有短暂脑缺血的有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状。这些先兆症状一般很轻微，症状一般很轻微，持续时间短暂，持续时间短暂，常常被人忽视。常常被人忽视。3肢体麻木感，说肢体麻木感，说话不清，一过性话不清，一过性眼前发黑，头晕眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，或眩晕，恶心，血压波动（可以血压波动（可以升高或偏低）等升高或偏低）等高血压分级：高血压分级：正常血压正常血压 :收缩压收缩压140mmHg ， 舒张压舒张压95%、血气指标正常、血气指标正常v护理措施护理措施: 1.保持病室清洁。保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时每小时1次。次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 二、意识障碍二、意识障碍v预期目标：预期目标：病人意识障碍程度减轻。病人意识障碍程度减轻。v护理措施护理措施:三、感染三、感染v预期目标：肺部感染好转或控制肺部感染好转或控制护理措施护理措施抬高床头抬高床头清除分泌物及痰液清除分泌物及痰液胸部物理治疗胸部物理治疗口腔护理口腔护理加强营养加强营养抗生素抗生素四、体温过高四、体温过高v预期目标：预期目标：病人体温控制在正常范围病人体温控制在正常范围v护理措施：护理措施： 1.监测体温每监测体温每4小时一次小时一次 2.体温体温38.5C，即采取降温措施。，即采取降温措施。 3.降温降温30分钟后复测体温并记录。分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。遵医嘱使用抗生素控制感染。五、营养失调五、营养失调预期目标预期目标：病人保持良好的营养状态病人保持良好的营养状态 护理措施护理措施固定固定胃管胃管鼻饲鼻饲瑞素瑞素脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸丙球丙球白蛋白白蛋白六、躯体移动障碍六、躯体移动障碍v预期目标：预期目标：病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强v护理措施护理措施:舒适体位，患肢保持功能位舒适体位，患肢保持功能位1 肢体被动锻炼肢体被动锻炼23 密切观察肢体肌力变化密切观察肢体肌力变化4 针灸理疗针灸理疗七、潜在并发症七、潜在并发症脑出血脑出血预期目标：预期目标：患者无出血倾向患者无出血倾向护理措施护理措施1.密切观察患密切观察患者全身皮肤者全身皮肤 、口腔黏膜、口腔黏膜、大小便情况。大小便情况。2. 观察有无观察有无脑出血症状，脑出血症状，同时注意瞳同时注意瞳孔变化，异孔变化，异常及时通知常及时通知医生。医生。八、有深静脉血栓形成的危险八、有深静脉血栓形成的危险观察皮肤观察皮肤足背动脉足背动脉搏动搏动抬高受限抬高受限肢体肢体观察病情观察病情遵医嘱用遵医嘱用药药预期目标：预期目标：未发生深静脉血栓未发生深静脉血栓护理措施：护理措施：协助病人协助病人活动下肢活动下肢 遵医嘱遵医嘱及时补液及时补液九、皮肤完整性受损的危险九、皮肤完整性受损的危险v预期目标：预期目标：皮肤完整无破损皮肤完整无破损v护理措施：护理措施：加强营养加强营养翻身拍背翻身拍背使用气垫床使用气垫床床单元整洁床单元整洁做好做好做好做好晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理2012-08-15结语结语v以上是大家结合本病人以上是大家结合本病人的病情我们共同学习，的病情我们共同学习，希望大家通过对本病例希望大家通过对本病例的学习，加深对脑梗塞的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好地为疾病的熟悉，更好地为病人服务，保证患者得病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。到高质量的身心护理。2012-08-15 讨论 L O G OTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextThis is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. ProductProductDescription of thecompanys productsDescription of thecompanys products1,000,0001,000,0001,000,0001,000,0001,000,0001,000,000Description of thecompanys productsProductv预期目标：病人未发生便秘。v护理措施：腹部按摩腹部按摩 定时定时 导泻导泻每天46次 鼻饲温开水 开塞露 灌肠 缓泻剂