新版新版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则围手术期预防用药解读围手术期预防用药解读豫嘉豫嘉围手术期预防用药一预防用药目的二预防用药原则三抗菌药物品种选择四给药方案预防用药目的预防用药目的- 预防手术部位感染（预防手术部位感染（SSISSI）包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官的器官/ /腔隙感染腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染他部位感染一、围手术期预防用药目的二、围手术期预防用药原则：二、围手术期预防用药原则：用？不用？用？不用？手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术持续时间手术持续时间可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估 抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！u清洁手术：清洁手术：通常不需要预防用药通常不需要预防用药。手术范围大，手术时间长；手术范围大，手术时间长；涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，透露手术、心脏手涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，透露手术、心脏手术等；术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置、人工关异物植入手术，如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；节置换等；有高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移有高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者；植者）、营养不良等患者；u清洁清洁- -污染手术：污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，部位引致感染，需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物。u污染手术：污染手术：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物。u污秽污秽- -感染手术：感染手术：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，续，不属预防应用范畴不属预防应用范畴 。手术切口类别手术切口类别原则上不需预防用药的手术原则上不需预防用药的手术甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术；体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术；性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术；子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等。下颌下腺良性肿物切除术等。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册扁桃体切除术扁桃体切除术Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity10个随机对照研究，个随机对照研究，1035名患者名患者抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发生率生率“没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响。的、重要的临床影响。”结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药CochraneDtabaseSystRev.2012Dec12ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物避免预防用药的风险，如过敏、胃肠道紊乱（难辨梭菌性肠炎）。避免预防用药的风险，如过敏、胃肠道紊乱（难辨梭菌性肠炎）。成人成人儿童儿童除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者，扁桃体手除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者，扁桃体手术合并扁桃体脓肿者。术合并扁桃体脓肿者。泌尿外科手术泌尿外科手术预防用药的目的：预防用药的目的：预防菌血症，预防菌血症，SSISSI以及术后菌尿以及术后菌尿泌尿外科特有的风险因素泌尿外科特有的风险因素尿路解剖异常尿路解剖异常尿路梗阻尿路梗阻尿路结石尿路结石留置导管留置导管术前尿路感染，特别是反复感染术前尿路感染，特别是反复感染泌尿外科手术泌尿外科手术如果尿液无菌，在进行膀胱镜检查时，无需给予抗生素预防（但美国如果尿液无菌，在进行膀胱镜检查时，无需给予抗生素预防（但美国泌尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素泌尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素的患者给予氟喹诺酮类或的患者给予氟喹诺酮类或TMP-SMXTMP-SMX预防感染）。预防感染）。其他经尿道、引导或涉及肠道的泌尿外科手术，有预防用药的指征其他经尿道、引导或涉及肠道的泌尿外科手术，有预防用药的指征术前存在无症状菌尿，在进行尿道侵入性操作前后，应于送尿培养后，术前存在无症状菌尿，在进行尿道侵入性操作前后，应于送尿培养后，TMP-SMX 2TMP-SMX 2片片 bidbid3d3d，考虑，考虑7272小时后拔除尿管。小时后拔除尿管。术前存在泌尿道感染，应在术前治疗，尽可能减少术后感染的风险，术前存在泌尿道感染，应在术前治疗，尽可能减少术后感染的风险，属于治疗性应用，不在围手术期预防用药点评范畴。属于治疗性应用，不在围手术期预防用药点评范畴。AmJHealthSystPharm70:195,2013三、围手术期预防用抗菌药物品种选择三、围手术期预防用抗菌药物品种选择原则可能污染菌种类（如结直肠手术，应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）细菌对抗菌药物的敏感性手术部位有效浓度患者情况（年龄、免疫功能）安全、有效、经济循证证据（尽量单一用药，避免不必要的联合）（不应随意选用广谱抗菌药物）首选：一二代头孢首选：一二代头孢有循证证据的：有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏：头孢菌素过敏：预防革兰阳性菌：预防革兰阳性菌：克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素预防革兰阴性杆菌：预防革兰阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。对于第一、二代头孢菌素对于第一、二代头孢菌素甲硝唑，可选择头霉素代替，其中有循证甲硝唑，可选择头霉素代替，其中有循证医学证据的头霉素为：头孢西丁、头孢替坦医学证据的头霉素为：头孢西丁、头孢替坦三、围手术期预防用抗菌药物品种选择三、围手术期预防用抗菌药物品种选择卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号神经外科手术神经外科手术 研究表明清洁的的外科手术抗研究表明清洁的的外科手术抗菌方案包括克林霉素、万古霉素、菌方案包括克林霉素、万古霉素、头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉素素G G、阿莫西林克拉维酸。一项荟、阿莫西林克拉维酸。一项荟萃分析发现，在不同的抗菌药物方萃分析发现，在不同的抗菌药物方案中（单剂量方案的克林霉素、万案中（单剂量方案的克林霉素、万古霉素或头孢替安；三个剂量哌拉古霉素或头孢替安；三个剂量哌拉西林西林; ;四个剂量的氯唑西林，六个四个剂量的氯唑西林，六个剂量的苯唑西林），颅骨切开术后剂量的苯唑西林），颅骨切开术后脑膜炎的发生率没有显著差异。脑膜炎的发生率没有显著差异。AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术神经外科手术建议：清洁的神经外科手术、建议：清洁的神经外科手术、脑脊液分流术或鞘内泵植入术脑脊液分流术或鞘内泵植入术使用使用单剂量的头孢唑林单剂量的头孢唑林做预防做预防用药即可；当患者对用药即可；当患者对-内酰胺内酰胺类过敏时，可选用克林霉素或类过敏时，可选用克林霉素或万古霉素代替（如果是万古霉素代替（如果是MRSA定植的患者应选用万古霉素）。定植的患者应选用万古霉素）。（证据等级（证据等级=A）疗效相似、安全、经济疗效相似、安全、经济AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术神经外科手术胸外科胸外科普外科普外科结直肠手术结直肠手术JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015.220(5):912-920结直肠手术结直肠手术JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015.220(5):912-920关于结直肠手术术前口服抗菌药物肠道准备（OBP）和机械肠道准备（MBP）的效果的数据有限，我们试图确定术前肠道准备（BP）与结直肠癌术后并发症之间的关系。共选择了5021名择期行结直肠手术的病人，其中，44.8%的患者进行了机械肠道准备，27.6%的患者进行了机械和口服抗菌药物肠道准备，25.3%的患者没有进行任何肠道准备。根据多变量分析的数据，机械肠道准备和口服抗菌药物肠道准备在降低结肠术后并发症的风险上并不相关。然而，左侧结肠术前MBP和OBP都进行的患者，会大大降低总并发症(优势比0.63,p0.01)、浅表手术部位感染(优势比0.31,p0.01)、吻合口瘘(优势比0.44,p0.01)、腹腔感染的风险(优势比0.44,p85years,andimmunodeficiency.Procedure-relatedriskfactorsincludeclearcornealincisions(asopposedtoscleraltunnelincisions),anysurgicalcomplication,vitreousloss,posteriorcapsuletear,siliconeintraocularlensimplantation,andthenonuseoffacemasksintheoperatingtheater.术后眼部感染的潜在术后眼部感染的潜在风险风险包括包括:术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植,泪道的感染或梗阻泪道的感染或梗阻,年龄年龄85岁和免疫缺陷。岁和免疫缺陷。手术风险因素包括透明角膜切口手术风险因素包括透明角膜切口(相对于巩膜隧道切口相对于巩膜隧道切口),任何的手术并发症任何的手术并发症,玻璃脱出玻璃脱出,晶状体囊后部撕裂晶状体囊后部撕裂,硅胶人工晶状体植入术硅胶人工晶状体植入术,在手术室不使用口罩。在手术室不使用口罩。眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Thegoalofprophylaxisisprimarilytoreduceacutepostoperativeendophthalmitis,definedassevereintraocularinflammationduetoinfection,whichcanleadtolossofvisionifuntreated.预防的主要预防的主要目的是减少术后急性眼内炎的发生目的是减少术后急性眼内炎的发生（眼内炎被定义为感染引起的严重（眼内炎被定义为感染引起的严重眼内炎症，如果不治疗可导致失明）眼内炎症，如果不治疗可导致失明）Duetothelackofrobustdatafromtrials,specificrecommendationscannotbemaderegardingchoice,route,ordurationofprophylaxis.Asageneralprinciple,theantimicrobialprophylaxisregimensusedinophthalmicproceduresshouldprovidecoverageagainstcommonocularpathogensincludingStaphylococcusspeciesandgram-negativeorganisms,particularlyPseudomonasspecies.由于缺乏可靠的实验数据，关于眼科手术预防用药的选择、路径和疗程还没有具由于缺乏可靠的实验数据，关于眼科手术预防用药的选择、路径和疗程还没有具体的推荐。但一般原则是，眼科手术预防用抗菌药物应覆盖眼部常见的病原菌，体的推荐。但一般原则是，眼科手术预防用抗菌药物应覆盖眼部常见的病原菌，包括葡萄球菌属和革兰阴性菌，尤其是假单胞菌属。包括葡萄球菌属和革兰阴性菌，尤其是假单胞菌属。眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Preoperativeantisepsiswithpovidoneiodineisrecommended,basedonavailableevidence.AppropriatetopicalantimicrobialsincludecommerciallyavailableneomycinpolymyxinBgramicidinsolutionorfluoroquinolones(particularlyfourth-generationagents)givenasonedropevery515minutesforfivedoseswithinthehourbeforethestartoftheprocedure.Theadditionofsubconjunctivalcefazolin100mgorintracameralcefazolin12.5mgorcefuroxime1mgattheendoftheprocedureisoptional.Whilesomedatahaveshownthatintracameralantimicrobialsmaybemoreeffectivethansubconjunctivalantimicrobials,therearenocommerciallyavailableantimicrobialsapprovedfortheseroutesofadministration.(Strengthofevidenceforprophylaxis=B.)根据现有的证据，术前使用根据现有的证据，术前使用聚维酮碘消毒聚维酮碘消毒是推荐的。是推荐的。适当的局部使用一些抗菌药物，包括新霉素适当的局部使用一些抗菌药物，包括新霉素-多粘菌素多粘菌素B-短杆菌肽溶液，或短杆菌肽溶液，或氟喹诺酮氟喹诺酮类药物类药物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手术开始前的那个小（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手术开始前的那个小时，每时，每5-15min滴一滴，共五次。滴一滴，共五次。手术结束时结膜下注射头孢唑林手术结束时结膜下注射头孢唑林100mg；或前房注射头孢唑林；或前房注射头孢唑林1-2.5mg或头孢呋辛或头孢呋辛1mg是可选的，虽然一些数据表明前房注射抗菌药物或者比结膜下注射抗菌药物更有是可选的，虽然一些数据表明前房注射抗菌药物或者比结膜下注射抗菌药物更有效，但是目前市场上并没有这种用药途径的抗菌药物。（证据等级效，但是目前市场上并没有这种用药途径的抗菌药物。（证据等级=B）眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013妇科、产科妇科、产科 给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服或局给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服或局部用药。部用药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1h0.5-1h内或麻醉开内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。染细菌的药物浓度。 万古霉素或氟喹诺酮类万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应等由于需输注较长时间，应在手术前在手术前12小时小时开始给药。开始给药。 术中应追加预防用抗菌药物的情况：术中应追加预防用抗菌药物的情况：a.a.手术时间超手术时间超过过3h3h；b.b.超过所用药物半衰期的超过所用药物半衰期的2 2倍以上；倍以上；c.c.成人出血量成人出血量超过超过1500ml1500ml。四、围手术期预防用抗菌药物给药方案四、围手术期预防用抗菌药物给药方案AnnalsofSurgery2013.250:10-16中国医院药学杂志2013.33(19):1638-1641明确提出过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过预防用药时间超过 48 48 小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。用药疗程用药疗程用药疗程用药疗程20042004版版20152015版版清洁手术清洁手术手术时间手术时间2h2h，术前，术前1 1次；次；不超过不超过24h24h，心脏手术可视，心脏手术可视情况延长至情况延长至 48h48h手术时间手术时间2h2h，术前，术前1 1次；次；不超过不超过24h24h，心脏手术可视情，心脏手术可视情况延长至况延长至 48h48h清洁清洁- -污染手术污染手术24h24h，必要时延长至，必要时延长至48h48h24h24h污染手术污染手术可依据患者情况酌量延长可依据患者情况酌量延长24h24h，必要时延长至，必要时延长至48h48h谢谢！谢谢！