护理查房护理查房护理查房护理查房 感染性休克主要内容主要内容2疾病相关知识疾病相关知识护理措施和健康教育护理措施和健康教育相关文献相关文献345病史简介病史简介病史简介病史简介1 12 2体格检查体格检查病史简介病史简介病史简介病史简介 姓名： 性别：男 年龄：52岁 现病史： 患者系服刑人员，于10天前被人殴打致伤，当时感腹痛，近10日腹痛加剧，并伴有寒战、发热，未进行治疗，今日患者午后出现呼吸急促，腹胀、腹痛剧烈，夜间急诊入我院，门诊拟诊：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。 患者于6月17日行剖腹探查术，于6月21日行十二指肠造瘘+空肠造瘘+腹盆腔引流术，术后入我科。患者病程中任有少量进食，二便尚可，无明显恶心呕吐，体重无明显减轻。 体格检查（略）体格检查（略）一般检查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；全腹膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛，未及肠鸣音，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障碍； 肾功能不全。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障碍； 肾功能不全。疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识发病原因发病原因病理生理病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗原则治疗原则概念概念 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)，亦称，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现染的急性器官功能损害，临床表现为为发热发热发热发热、寒战寒战寒战寒战、心动过速心动过速心动过速心动过速、神志改神志改神志改神志改变变变变以及以及白细胞增高白细胞增高白细胞增高白细胞增高等。实质是等。实质是病原病原病原病原微生物侵入机体微生物侵入机体微生物侵入机体微生物侵入机体导致炎性介质大量导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，当严重脓毒症继续发展，当严重脓毒症继续发展，当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性合并循环功能衰竭时，即为感染性合并循环功能衰竭时，即为感染性合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素休克，又称为中毒性休克、内毒素休克，又称为中毒性休克、内毒素休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。性休克或脓毒性休克。性休克或脓毒性休克。性休克或脓毒性休克。急性梗阻性化脓性胆管炎急性腹膜炎化脓性肾盂脓肿伴尿路梗阻的大面积烧伤各种原因引起的腹腔脓肿气性坏疽肛周脓肿急性重症胰腺炎绞窄性肠梗阻发病原因近年来，随着人口老龄化，近年来，随着人口老龄化，糖尿病糖尿病发病率的增高，移发病率的增高，移植手术的广泛开展，植手术的广泛开展，静脉静脉置管置管，免疫抑制剂免疫抑制剂的应用的应用增多，感染性休克的发生、增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变发展也更为复杂多变。不同病因的感染性休克都不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有染性休克的发生发展有病原微病原微生物生物与与宿主防御机制宿主防御机制的参与。的参与。大多数感染性休克患者在早期大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。染引起的低动力型多见。将近将近50%50%的患者最终会出现心肌抑的患者最终会出现心肌抑制、制、DICDIC及器官功能衰竭导致及器官功能衰竭导致死亡。死亡。病病理理生生理理临床表现临床表现休克早期休克早期休克早期休克早期休克期休克期休克期休克期休克晚期休克晚期休克晚期休克晚期多数患者表现为多数患者表现为交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状：患者神志尚：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即温暖、脉搏慢而有力等，即“ “暖休克暖休克“ “。可有恶。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清、随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝反应迟钝；呼吸；呼吸浅速。心音低钝。浅速。心音低钝。脉搏细速脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。脉萎陷。血压下降血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降；原有高血压者，血压较基础水平降低低20%20%30%30%，脉压小。，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿尿量少于量少于30ml/h30ml/h。 可出现可出现DICDIC和和重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的等。表现为不同程度的意意识障碍识障碍；皮肤、黏膜；皮肤、黏膜发绀发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。辅辅助助检检查查.血血尿尿和和粪粪便便常常规规检检查查血生化检查动动脉脉血血气气分分析析 DICDIC监监测测影影像像学学检检 查查 B超超检检查查血血流流动动力力学学监监测 血、尿和粪便常规检查血、尿和粪便常规检查血、尿和粪便常规检查血、尿和粪便常规检查 红细胞计红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。隐血阳性或呈黑便。中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 （CVPCVP）：其变化可反映：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为血容量和右心功能。正常值为0.490.491.18kPa(5-12cmH1.18kPa(5-12cmH2 2O O）, ,若低于若低于0.49kPa0.49kPa表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于0.47kPa0.47kPa表示心功能不全；高于表示心功能不全；高于1.96kPa1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。指导补液治疗。 治疗原则治疗原则 尽早去除病因，迅速尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。症。 治疗方式治疗方式一般紧急治疗一般紧急治疗处理原发病处理原发病补充血容量补充血容量应用血管活性药物应用血管活性药物应用抗菌药应用抗菌药治疗治疗DICDIC改善循环改善循环 应用糖皮质激素应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。是治疗休克是治疗休克是治疗休克是治疗休克最基本和首要最基本和首要最基本和首要最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施基本措施基本措施基本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。病。病。病。-根本措施根本措施根本措施根本措施感染性休克病人，感染性休克病人，感染性休克病人，感染性休克病人，提高血压提高血压提高血压提高血压是应用血管活性药是应用血管活性药是应用血管活性药是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。 休克发展到休克发展到休克发展到休克发展到DICDICDICDIC阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用肝素肝素肝素肝素抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量为为为为1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每，每，每6 6 6 6小时次。小时次。小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较严重的休克较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。和适当的给与碱性药物。护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。禁食等有关。 组织灌流量改变组织灌流量改变与循环血量不足、微循与循环血量不足、微循环障碍等有关。环障碍等有关。 气体交换受损气体交换受损与肺萎缩、通气与肺萎缩、通气/ /血流比血流比例失调、例失调、D DC C等有关。等有关。 体温过高体温过高与感染、毒素吸收等有关。与感染、毒素吸收等有关。 疼痛疼痛 腹痛腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有关。 有受伤和皮肤完整性受损的危险有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁与烦躁不安和长期卧床等有关。不安和长期卧床等有关。 营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感染后分解代谢增强有关。染后分解代谢增强有关。 （一）体液不足（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、与腹腔内大量渗出、高热、禁食、等有关。（等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：病人能维持充足的体液容量护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：护理措施：补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。1 1建立静脉通路：迅速建立建立静脉通路：迅速建立1 12 2条静脉输液通道。条静脉输液通道。 2 2合理补液：合理补液：先晶后胶先晶后胶，根据病人心肺功能及，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，及速度，详细记录详细记录24h24h出入量出入量，为后续治疗提供依据。，为后续治疗提供依据。3 3观察病情：动态观察观察病情：动态观察意识状态意识状态、生命体征生命体征、皮肤、黏膜、周围皮肤、黏膜、周围静脉静脉及及毛细血管充盈毛细血管充盈情况、情况、尿量及尿相对密度尿量及尿相对密度等；实验室检查及血等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。流动力学监测结果的变化。护理评价：护理评价：2012.6.25 2012.6.25 患者休克得以纠正患者休克得以纠正（二）组织灌流量改变与循环血量不足、（二）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。（微循环障碍等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：微循环有所改善护理目标：微循环有所改善护理措施：安置休克卧位：护理措施：安置休克卧位：中凹卧位中凹卧位 快速足量及时补充血容量快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：应用血管活性药物：联合用，小剂联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察护理评价：护理评价：2012.6.25 2012.6.25 患者微循环状况有所好转患者微循环状况有所好转（三）气体交换受损与肺萎缩、通气（三）气体交换受损与肺萎缩、通气/ /血流比例失血流比例失调、调、D DC C等有关。（等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：护理措施：1.1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2. 2.病情观察：观察呼吸状况，病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，判断呼吸困难类型， 监测监测血氧饱和度血氧饱和度和和动脉血气动脉血气变化。变化。 3. 3.心理护理心理护理 4. 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰工气道，机械通气，行机械吸痰 5. 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。护理评价：护理评价：2012.6.25 2012.6.25 患者自主呼吸平稳，无患者自主呼吸平稳，无CO2CO2潴留潴留（四）体温过高（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。与感染、毒素吸收等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：护理措施：1.1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用降温法可选用局部冰袋降温局部冰袋降温等。等。 2.2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据据药敏实验结果药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。，调整为敏感的窄谱抗生素。 3. 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4hQ4h次，并次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录2424小时小时出入量，做好交接班。出入量，做好交接班。 4. 4.补充营养和水分：禁饮食补充营养和水分：禁饮食, ,可通过肠外营养给予全可通过肠外营养给予全营养混合液（营养混合液（TNATNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5. 5.促进患者舒适：充分休息促进患者舒适：充分休息, ,做好做好口腔护理和皮肤护口腔护理和皮肤护理。理。护理评价：护理评价：2012.6.25 2012.6.25 患者体温得以控制患者体温得以控制（五）疼痛：腹痛（五）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。（手术创伤等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：护理措施： 1. 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。膜刺激引起的疼痛。 2. 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶三阶梯治疗给药。梯治疗给药。 3. 3.做各项操作时动作应轻柔。做各项操作时动作应轻柔。 4. 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。教会减轻疼痛的方法。护理评价：护理评价：2012.6.28 2012.6.28 患者腹痛较之前有明显好转。患者腹痛较之前有明显好转。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与与烦躁不安和长期卧床等有关。烦躁不安和长期卧床等有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：护理措施：1.1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于约束带将四肢约束于床旁。床旁。对于各种对于各种引流管引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。录，无菌操作，正确拔管。22.Q2h.Q2h翻身翻身，避免局部组织长期受压。，避免局部组织长期受压。3.3.加用加用气垫床气垫床。4.4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。臀部清洁干燥。5.5.加强加强营养支持营养支持，进行肠内外营养。，进行肠内外营养。6.6.翻身避免翻身避免拖、拉、拽拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。，减少摩擦力和剪切力。 护理评价：护理评价：2012.6.282012.6.28患者皮肤完好，无受伤和压疮发生患者皮肤完好，无受伤和压疮发生 （七）营养失调：低于机体需要量（七）营养失调：低于机体需要量 与禁食、与禁食、感染后分解代谢增强有关。（感染后分解代谢增强有关。（2012.6.182012.6.18）护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNATNA，氨基酸，脂肪乳等。，氨基酸，脂肪乳等。营养状况监测：定时评估病人的体重和营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。实验室有关指标的变化。 护理评价：护理评价：2012.6.262012.6.26患者相关化验指标有所提高。患者相关化验指标有所提高。健康教育健康教育教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医。相关文献相关文献1.1.参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性研究研究 2.2.急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预 3.3.护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征的效果观察的效果观察 中心静脉压血压原因治疗原则 低 低血容量严重不足充分补液 低 正常血容量不足 适当补液 高 高心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常容量血管过度收缩舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液实验中心静脉压、血压与补液的关系中心静脉压、血压与补液的关系