SARS 防护与救治防护与救治 的相关问题的相关问题第三军医大学第三军医大学附属新桥医院附属新桥医院麻醉科麻醉科 吴悦维 （重庆（重庆 400037 400037）SARS 临床流行病学特征临床流行病学特征 1.11.1 发病人群发病人群发病人群发病人群n n人群普遍易感，医务人员发病率高占病例数人群普遍易感，医务人员发病率高占病例数的的 25 254040；大多数病人都是既往身体健康、年；大多数病人都是既往身体健康、年龄岁的成年病人。也有一部分疑诊龄岁的成年病人。也有一部分疑诊儿童（儿童（ 岁）病例报告。岁）病例报告。n n死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务人员。人员。n n有家庭聚集性有家庭聚集性n n免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染？1.2 传播途径传播途径：呼吸道：飞沫传播，近距离；消化道：密切接触；粪口？其他：血液1.3 潜伏期潜伏期： 的潜伏期通常为天，但可以长达14天。住院周期：平均一个月到一个半月，最长的四个多月； 医务人员感染后的潜伏期14天，病情重、进展快！此部分内容仅作参考！此部分内容仅作参考！2 2 临床表现、胸部线、临床表现、胸部线、 实验室检查和治疗实验室检查和治疗2.1 前驱症状前驱症状：该病开始时一般先出现发热（）前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。 此部分内容仅作参考！此部分内容仅作参考！2.2 呼吸道症状呼吸道症状： 天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。 1020病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合有关可能或可疑病例定义者的病死率为左右。此部分内容仅作参考！此部分内容仅作参考！2.3 胸部线表现胸部线表现： 在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部线检查可能正常。但是，大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期病人的胸部线检查也显示有实变表现。此部分内容仅作参考！此部分内容仅作参考！n nSARSSARS患者患者X X片初期片初期n nSARSSARS患者患者X X片高峰期片高峰期n nSARSSARS患者患者CTCT扫描扫描初期恢复期2.4 实验室检查实验室检查： 在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的wbcwbc 计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值常低值5000050000150000150000ll。 在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高达升最高达30003000、肝脏转氨酶升高可达、肝脏转氨酶升高可达正常值上限的倍。大多数病人的肾功能正常值上限的倍。大多数病人的肾功能保持正常。保持正常。此部分内容仅作参考！此部分内容仅作参考！2.52.5 治疗治疗治疗治疗： 早早期期治治疗疗方方案案包包括括采采用用各各种种抗抗生生素素来来试试验验性性治治疗疗。有有些些医医院院治治疗疗还还包包括括抗抗病病毒毒药药物物如如奥奥司司他他韦韦或或利利巴巴韦韦林林。有有些些病病人人在在使使用用利利巴巴韦韦林林和和其其他他抗抗微微生生物物剂剂的的同同时时还还联联合合使使用用类类固固醇醇。目目前前，临临床床观观察察最最有有效效的的治治疗疗方方案案就就是是以以抗抗病病毒毒为为主主的的综综合合性性治治疗疗方方案案（利利巴巴韦韦林林、免免疫疫支支持持、营营养支持激素中药对症处置）。养支持激素中药对症处置）。治疗治疗-一般性治疗一般性治疗n n住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用力或剧烈咳嗽力或剧烈咳嗽力或剧烈咳嗽力或剧烈咳嗽n n定期复查胸片（病情未稳定时定期复查胸片（病情未稳定时定期复查胸片（病情未稳定时定期复查胸片（病情未稳定时1212天天天天1 1次，稳定次，稳定次，稳定次，稳定后勤部后勤部后勤部后勤部2424天天天天1 1次）、心、肝、肾功能等；次）、心、肝、肾功能等；次）、心、肝、肾功能等；次）、心、肝、肾功能等；治疗治疗-对症治疗对症治疗n n体温体温38.538.5，可使用解热镇痛药等，可使用解热镇痛药等n n咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或 复方桔梗片，两者可交替使用复方桔梗片，两者可交替使用n n腹泻为水泻时，可给予思密达口服，腹泻为水泻时，可给予思密达口服，1 1 包，包，3/3/日，日， 首剂加倍首剂加倍n n防真菌及二重感染防真菌及二重感染n n定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片n n口腔护理：口腔护理：5% 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠+ +朵贝尔液，漱口，朵贝尔液，漱口， 4/ 4/ 日；日；必要时可用制霉菌素或二性霉素必要时可用制霉菌素或二性霉素B B或大扶康雾化吸或大扶康雾化吸入入治疗治疗-氧疗氧疗n n早期吸氧有利于阻止病情进展早期吸氧有利于阻止病情进展n n一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为3535升升/ /分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，应进行末梢血标准者，应进行末梢血SaO2SaO2的监测的监测治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗n n目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、 鉴别诊断鉴别诊断n n大环内脂类、氟喹诺酮类、大环内脂类、氟喹诺酮类、-内酰胺类、四环内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用感染，可选用( (去甲去甲) )万古霉素等万古霉素等治疗-抗病毒治疗n n抗病毒药物：利巴韦林注射液600mg静滴，2/日，疗程714天；或干扰素500万单位肌注，1/日，疗程57 天n n达菲胶囊75mg口服，2/日，疗程57天。治疗治疗-激素治疗激素治疗n n体温体温39,39,胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙40804080mg/mg/次，静滴，次，静滴，1212次次/ /日，疗程日，疗程2323天；天；n n有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者 使用方法：使用方法：8016080160mgmg，2/2/日日n n减量指征：体温正常减量指征：体温正常3 3天以上、胸片肺部炎症天以上、胸片肺部炎症 吸收好转吸收好转n n减量方法：每日减减量方法：每日减40804080mgmg，每每2323天减天减1 1次，次， 当减至当减至4040mg/mg/日以下时改每日日以下时改每日1 1次，次， 使用使用2323天停药天停药治疗治疗-呼吸机的应用呼吸机的应用n n无创正压通气呼吸机的应用指征：无创正压通气呼吸机的应用指征： 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分钟分钟 吸氧吸氧3535升升/ /分钟条件下，分钟条件下，SaO293%SaO293% 有明显胸闷及呼吸困难有明显胸闷及呼吸困难n n有创呼吸机的应用指征：有创呼吸机的应用指征： 严重呼吸困难和低氧血症，严重呼吸困难和低氧血症， 吸氧化吸氧化5 5升升/ /分条件下分条件下SaO290%SaO290%或氧合指数或氧合指数 200 200mmHgmmHg， 经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受 无创正压通气者。无创正压通气者。n n气管插管或切开，需专科人员气管插管或切开，需专科人员3 SARS 患者的急诊手术与麻醉患者的急诊手术与麻醉3.1 麻醉选择麻醉选择 鉴于SARS病人主要是肺功能受损，麻醉方法的选择上一定要考虑对病人手术恢复的影响，一定要注意对病人呼吸功能的维护，完善吸氧措施和手段，确保病人机体有好的氧合。有人认为气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，因此，除非不得已，应尽量选择非气管插管麻醉，如椎管内麻醉。但在下列情况下，建议选择气管内麻醉但在下列情况下，建议选择气管内麻醉但在下列情况下，建议选择气管内麻醉但在下列情况下，建议选择气管内麻醉：(1)(1)病病人人肺肺功功能能衰衰竭竭达达到到如如下下标标准准：SpO293%SpO293%，使用各种无创通气手段持续应用不能缓解使用各种无创通气手段持续应用不能缓解; ;(2)(2)手手术术创创伤伤较较大大，手手术术后后可可能能影影响响病病人人通通气气功功能能，并预计需要接受有创呼吸治疗的病人并预计需要接受有创呼吸治疗的病人; ;(3)(3)其其它它需需要要肌肌肉肉松松弛弛或或需需要要消消除除病病人人自自主主呼呼吸吸的的手术的麻醉手术的麻醉; ;(4)(4)气气管管内内麻麻醉醉的的拔拔管管问问题题要要严严格格掌掌握握，既既要要考考虑虑手手术术中中麻麻醉醉药药物物的的作作用用，也也要要考考虑虑病病人人手手术术前前的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。 为了防止在手术过程中，病人呼出气对手术室环境的污染，因此，不论哪种麻醉方法，都必须考虑加强对病人呼出气的控制和有效管理。一定要做好手术相关人员的自我防护，在完善治疗的同时，尽量减少医护人员的损伤。 3.2 手术室环境的污染的控制手术室环境的污染的控制 与工作人员的自我防护与工作人员的自我防护 (1)(1)对任何SARS患者包括疑似病例，均应绝对控制咳嗽（排除病毒浓度是正常呼吸时的3040倍！）;(2)(2)尽量减少与患者的直接接触，接触后必须当即对接触部位进行碘弗消毒！（手消毒可用0.30.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部13分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置）;(3) 行全麻气管插管时，麻醉医师可在常规隔离服外加穿防化服（一定防水！头盔式防护装置）；可打破常规先用肌松剂控制呼吸，减轻患者肺内压；同时准备好吸引器，如有必要可先置于气管导管内，插管的同时对气管分泌物进行吸引，从而降低肺内容物喷溢的可能性，降低污染的机会; (4) 尽可能避免与患者面对面谈话或操作,尽量缩短同SARS患者的接触时间。对于超过两小时的手术，应及时更换麻醉医师以及手术护士，以保证工作人员有良好的体力和精力！因此建议值班人员至少应配备一组以上副班人员；同时必须保障值班人员次日能够充分休息，并得到充分的营养保障; 插插管管时时机机问问题题, ,终终末末期期呼呼吸吸干干预预不不具具有有临临床床意意义义，结果只能增加相关抢救人员的感染机率！结果只能增加相关抢救人员的感染机率！ 在支气管镜检查和胃镜检查在支气管镜检查和胃镜检查, ,任何可任何可 能破坏呼吸道的操作或干预。能破坏呼吸道的操作或干预。 如果觉得病人必须接受这种干预如果觉得病人必须接受这种干预 治疗，那么必须采用合适的预防措施。治疗，那么必须采用合适的预防措施。(5) 紧急会诊、抢救插管：n n患患者者所所有有分分泌泌物物、体体液液、血血液液、冲冲洗洗消消毒毒液液，以及各种排泄物均应密闭消毒、专门处置销毁；以及各种排泄物均应密闭消毒、专门处置销毁；n n呼呼出出气气体体应应该该过过滤滤密密闭闭消消毒毒并并通通过过专专用用管管道道排排到手术室外。到手术室外。n n穿脱隔离衣以及进出手术室规则穿脱隔离衣以及进出手术室规则（简略）（简略）n n传染病手术室设计要求传染病手术室设计要求（略）（略）(6) 清洁、消毒清洁、消毒3.3 呼吸机使用与消毒呼吸机使用与消毒 使用后即刻进行消毒处理！使用后即刻进行消毒处理！ 呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌或高水平消毒。呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌或高水平消毒。 建建议议尽尽量量使使用用一一次次性性管管道道，重重复复使使用用的的各各种种管管道道应应在在使使用用后后立立即即用用20002000mg/Lmg/L有有效效氯氯消消毒毒液液浸浸泡泡3030分分钟钟再再清洗，然后进行灭菌消毒处理。清洗，然后进行灭菌消毒处理。 在在呼呼吸吸机机、麻麻醉醉机机的的连连接接管管道道应应加加用用过过滤滤器器，目目的的在在于减少机器内部污染的可能于减少机器内部污染的可能。4医务人员在医疗机构中暴露医务人员在医疗机构中暴露 于于SARS之后的处理之后的处理医务人员暴露并接触或可能与SARS病毒接触后应作如下处理:n n(1) (1) 医务人员，如果在无保护暴露于SARS病人后天内出现发热或呼吸系统症状，则最好不要上班。在发热和呼吸系统症状消失后天内都不要上班，即必须进行医学观察;n n(2) (2) 曾经暴露于病人的医务人员，如果没有发热或呼吸系统症状，则不必不上班。但医务人员必须立即向有关领导报告所有无保护暴露于SARS病人的事件;医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于SARSSARS之后的处理之后的处理之后的处理之后的处理n n(3) (3) 必须对发生了无保护暴露的医务人员积极进行有关发热和呼吸症状的监测（即每日进行筛查），医务人员必须对发病保持警惕。在无保护暴露后发生了相关症状的医务人员不要上班，进行医学观察;n n(4) (4) 在发生了SARS病例医院中工作的所有医务人员都必须接受被动监测（审查职业保健记录和其他病假记录），所有医务人员都要接受有关SARS症状的教育; ;医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于SARSSARS之后的处理之后的处理之后的处理之后的处理n n(5) (5) SARS病人的密切接触者（如家庭成员）具有发生感染的高度危险。与发热者或出现呼吸道症状者曾有密切接触的个人不准进入医院探视病人，应对其进行该政策教育。应建立一种筛查制度，对在医院中与SARS发生密切接触的个人进行发热和呼吸系统症状的筛查。医疗机构必须教育所有探视者在探视SARS病人时必须采用控制感染的预防措施，探视者有责任遵守这些规定。医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于医务人员在医疗机构中暴露于SARSSARS之后的处理之后的处理之后的处理之后的处理本节内容节自卫生部关于非典相关规定！时间进展个体应急工作适应心理状态分析个体应急工作适应心理状态分析第一阶段第一阶段紧张适应期紧张适应期第二阶段第二阶段过度适应期过度适应期第三阶段第三阶段正常运作期正常运作期5 综合性防范措施综合性防范措施所有医务人员都应该接受所有医务人员都应该接受有关防护知识与技能的教育有关防护知识与技能的教育5.1 建立良好的心理素质建立良好的心理素质 和健康的体魄和健康的体魄n n过过渡渡紧紧张张，甚甚至至害害怕怕退退缩缩情情绪绪不不可可取取。只只能能造造成成个个体体的的惊惊慌慌失失措措，甚甚至至是是免免疫疫力力下下降降，增增加加感染机率！感染机率！n n无无所所谓谓的的态态度度是是另另外外一一种种逃逃避避情情绪绪表表现现，结结果果只只能能是是防防护护不不周周，措措施施不不严严密密，处处置置不不及及时时，同样增加了自己和同伴的感染机会！同样增加了自己和同伴的感染机会！n n健康的身体健康的身体 5.2 从严把关，严格管理从严把关，严格管理 ！n n5.2.15.2.1领领导导关关：强强有有力力的的领领导导、协协调调、控控制制机机制制， 对于战胜对于战胜SARSSARS具有绝对重要作用！具有绝对重要作用！n n5.2.25.2.2心理关：良好的心理素质是正确面对、心理关：良好的心理素质是正确面对、 最终战胜最终战胜SARSSARS的的最基本要素之一！最基本要素之一！n n5.2.35.2.3个人关：明确关爱自己就是关爱他人！个人关：明确关爱自己就是关爱他人！ 因此，每个工作人员包括清洁人员在内因此，每个工作人员包括清洁人员在内 都应该严格自律！都应该严格自律！5.2.4 5.2.4 病人关：病人关：n n对对于于任任何何可可疑疑患患者者均均应应该该按按确确诊诊病病例例对对待待，而而采采取取严严格格的的隔隔离离防防护护消消毒毒措措施施, ,从从决决定定手手术术那那一一刻刻开始到患者出手术室全程控制。开始到患者出手术室全程控制。n n手手术术患患者者围围麻麻醉醉期期间间均均应应佩佩带带具具有有阻阻断断效效应应的的口口罩罩。与与患患者者接接触触的的所所有有物物品品，术术后后均均应应即即刻刻消消毒毒或消毁；或消毁；n n所所有有分分泌泌物物、体体液液、血血液液以以及及排排泄泄物物均均应应密密闭闭消消毒；毒；n n呼呼出出气气体体应应该该过过滤滤消消毒毒并并通通过过专专用用管管道道排排到到手手术术室外。室外。5.3 苛刻而健全的规苛刻而健全的规章制度章制度 是有效防范是有效防范SARSSARS的最基本保证的最基本保证！总结总结n n我们的优势我们的优势n n决战决战SARSSARS的的 基本要素基本要素强有力的管理制度与措施强有力的管理制度与措施吃苦耐劳与应急作战的传统吃苦耐劳与应急作战的传统强有力的领导与团结的传统强有力的领导与团结的传统专业条件与养成优势专业条件与养成优势Best Wish For You 万用卡谢谢各位谢谢各位的支持！的支持！ 谢谢！谢谢！