胆脂瘤型中耳炎患者的护理查房胆脂瘤型中耳炎患者的护理查房五官科五官科 杜娟杜娟1 1概述慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜，骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按临床发展快慢可分为危险型和安全型，危险型是指有鳞状上皮侵入中耳，病变累及粘膜鼓膜及骨质，形成胆脂瘤胆脂瘤的慢性中耳感染，易引起危险并发症；安全型病变一般不出现严重的并发症2 2病因病因引起慢性化脓性中耳炎与下列原因有关引起慢性化脓性中耳炎与下列原因有关急性期延误治疗和用药不当等急性期延误治疗和用药不当等长期咽鼓管功能不良，不能保证其通气功能，长期咽鼓管功能不良，不能保证其通气功能，妨碍鼓膜穿孔的愈合妨碍鼓膜穿孔的愈合鼓膜穿孔过大，累及大部分鼓膜或边缘性穿孔，鼓膜穿孔过大，累及大部分鼓膜或边缘性穿孔，影响鼓膜的自生能力影响鼓膜的自生能力反复鼻咽部及邻近组织的炎症病灶感染，中耳反复鼻咽部及邻近组织的炎症病灶感染，中耳粘膜分布状上皮化生，乳突骨炎或有死骨，存粘膜分布状上皮化生，乳突骨炎或有死骨，存在急性或慢性化脓性中耳炎的潜在因素，如常在急性或慢性化脓性中耳炎的潜在因素，如常在鼻咽部等处感染的细菌为变形杆菌、铜绿假在鼻咽部等处感染的细菌为变形杆菌、铜绿假单胞菌，其次为金黄色葡萄球菌等单胞菌，其次为金黄色葡萄球菌等 3 3病理胆脂瘤以鳞状上皮作为基质，呈袋状，袋内充满角蛋白脱落堆积物，上皮外则为厚薄不一的纤维组织，与邻近的骨质或所在部位组织密切相连，因袋状结构内的物质有胆固醇结晶而称胆脂瘤，并非真正意义上的肿瘤4 4临床表现耳流脓 耳内脓液为粘液性、粘液脓性或脓性，可持续性或间隙性流出，脓无臭味或呈恶臭耳聋 轻重不一，根据中耳病变情况而定如有死骨或感染刺激脑膜或引流不畅，可发生头痛如有寒战、高热、剧烈头痛或耳痛、眩晕、恶心、呕吐等症状则有并发症发生5 5临床表现胆脂瘤型：耳长期持续流脓有特殊恶臭鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质奇臭一般有较重传导性聋如病变波及耳蜗耳聋呈混合性 。 6 6临床特点：分泌物较少，有特异恶臭味，鼓膜穿孔常见松弛部或紧张部后上边缘，少数病例可为鼓膜浆张部穿孔。穿孔表面见有一层白色痂皮，穿孔大者可见到灰白色鳞片状或腐乳状的角蛋白堆积物。7 7辅助检查耳镜检查耳镜检查 鼓膜穿孔大小不等，可分为中央型和边鼓膜穿孔大小不等，可分为中央型和边缘型两种：穿孔四周均有残余鼓膜环绕为中央型，缘型两种：穿孔四周均有残余鼓膜环绕为中央型，如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜为边缘型穿孔。余鼓膜为边缘型穿孔。听力检查听力检查 纯音听力测试显示传导性或混合型听力纯音听力测试显示传导性或混合型听力损失，程度轻重不一，少数可为重度感音性听力损失，程度轻重不一，少数可为重度感音性听力损失。损失。乳突乳突X X线片，颞骨高分辨线片，颞骨高分辨CTCT扫描有助于诊断扫描有助于诊断。单。单纯型无骨质破坏征。骨疡型有骨质破坏征象。胆纯型无骨质破坏征。骨疡型有骨质破坏征象。胆脂瘤可见圆形或椭圆形透亮区。脂瘤可见圆形或椭圆形透亮区。8 8治疗要点 治疗原则为消除病因，清除病灶，通畅引流，控制感染，恢复听力 。9 9药物治疗 引流通畅者，以局部用药为主，局部用抗生素滴耳液。炎症急性发作时，宜全身应用抗生素，可根据细菌培养及药敏试验指导用药。1010手术治疗 中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见肉芽或息中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见肉芽或息肉，而正规药物治疗无效，肉，而正规药物治疗无效，CTCT示乳突病变明显，示乳突病变明显，应作乳突切开与鼓室成型术。应作乳突切开与鼓室成型术。中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央型中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央型穿孔者，可行单纯鼓室成形术。对于骨疡型引穿孔者，可行单纯鼓室成形术。对于骨疡型引流不畅或胆脂瘤型中耳炎，宜及早施行乳突手流不畅或胆脂瘤型中耳炎，宜及早施行乳突手术，目的是清除病变组织，预防并发症。根据术，目的是清除病变组织，预防并发症。根据病变性质，部位和听力情况，选择不同术式。病变性质，部位和听力情况，选择不同术式。1111病因治疗 积极治疗原发病，如急性化脓性中耳炎以及上呼吸道病变 。1212病史简介病史简介23床 陈晓秀 性别：女 年龄：59岁 患者因头痛10天来院就诊，门诊以“左耳胆脂瘤型中耳炎” 2013年11月27日收入院。完善术前准备，于11月30日 全麻下行乳突根治术+左侧鼓膜成形术；术后安返病房，神志清，左耳加压包扎，无渗血渗液，予以消炎止血治疗。患者情绪稳定，能配合治疗。1313术前护理问题舒适改变 耳流脓与中耳长期慢性炎症有关。感知改变 听力下降与鼓膜穿孔，鼓室肉芽或胆脂瘤破坏听小骨有关。焦虑 与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术不了解有关。 1414术后护理问题疼痛 与手术创伤有关知识缺乏 缺乏与本病有关的治疗和自我保健知识。1515潜在护理问题潜在并发症 颅内，颅外感染，面瘫等 1616护理目标头痛缓解。听力恢复。焦虑减轻或消失。病人或家属了解并发症的早期征象，积极预防并发症或早期就诊。病人和家属了解有关知识，积极配合手术，能正确用药和自我保健。 1717术前护理措施术前护理措施 心理护理：使患者了解手术目的，向患者说明手术中可能出现的情心理护理：使患者了解手术目的，向患者说明手术中可能出现的情况，术后注意事项，以减轻患者顾虑，解除思想负担。嘱患者注意况，术后注意事项，以减轻患者顾虑，解除思想负担。嘱患者注意保暖，防止感冒，以免影响手术。保暖，防止感冒，以免影响手术。 全身准备：备齐各种常规检查报告（全身准备：备齐各种常规检查报告（X X片、片、CTCT摄片、面摄片、面N N功能检查等）功能检查等）。了解患者有否糖尿病、高血压、心脏病等全身疾病，如有均应在。了解患者有否糖尿病、高血压、心脏病等全身疾病，如有均应在正常指标下才能手术。正常指标下才能手术。全身性或局部抗生素药物预防感染。全身性或局部抗生素药物预防感染。 耳部准备：术前耳部准备：术前1 1天剃除患侧耳廓周围头发（距发际天剃除患侧耳廓周围头发（距发际10cm10cm）。清洁）。清洁耳廓及该区皮肤，术晨应将女患者头发梳理整齐，术侧头发编结成耳廓及该区皮肤，术晨应将女患者头发梳理整齐，术侧头发编结成辫，如短头发可用凡士林将其粘贴于长发上，以便于手术野的消毒，辫，如短头发可用凡士林将其粘贴于长发上，以便于手术野的消毒，防止感染。防止感染。 一般准备：完成常规药物皮肤敏感试验。术前一日沐浴，做好个人一般准备：完成常规药物皮肤敏感试验。术前一日沐浴，做好个人卫生工作。术前晚可服镇静剂，以便安静休息。术晨更衣，全麻者卫生工作。术前晚可服镇静剂，以便安静休息。术晨更衣，全麻者穿开襟睡衣。按医嘱给予术前用药。局麻患者可进少量干食，全麻穿开襟睡衣。按医嘱给予术前用药。局麻患者可进少量干食，全麻患者指导术前患者指导术前8 8小时禁食水。小时禁食水。1818术后护理措施术后护理措施 全麻者按全麻术后护理常规，局麻者手术当日，平卧或健侧卧位，如无全麻者按全麻术后护理常规，局麻者手术当日，平卧或健侧卧位，如无发热，头疼。头晕等症状，次日可起床活动，如作乳突根治术，宜卧床发热，头疼。头晕等症状，次日可起床活动，如作乳突根治术，宜卧床休息休息1 12 2天，预防各种并发症。天，预防各种并发症。 注意切口有无渗血，敷料有否松动，如渗血较多，可更换外面敷料，重注意切口有无渗血，敷料有否松动，如渗血较多，可更换外面敷料，重新加压包扎，若出血过多，应及时通知医生处理。新加压包扎，若出血过多，应及时通知医生处理。 严密观察患者有无面瘫，恶心呕吐，眩晕，平衡失调，寒战，高热，头严密观察患者有无面瘫，恶心呕吐，眩晕，平衡失调，寒战，高热，头痛，嗜睡等颅内并发症。如发现及时通知医生。痛，嗜睡等颅内并发症。如发现及时通知医生。 遵医嘱合理使用足量抗生素，预防感染发生。遵医嘱合理使用足量抗生素，预防感染发生。 饮食：如术后无呕吐，全麻清醒饮食：如术后无呕吐，全麻清醒6 6小时以后可进温凉半流质饮食，小时以后可进温凉半流质饮食，3 35 5天后视病情再改为软食，病逐渐改为普食，以营养成分高，清淡为宜。天后视病情再改为软食，病逐渐改为普食，以营养成分高，清淡为宜。 预防感冒，勿用力擤鼻，以免影响移植片，并利于中耳乳突腔愈合，按预防感冒，勿用力擤鼻，以免影响移植片，并利于中耳乳突腔愈合，按需要给呋麻滴鼻液。每日需要给呋麻滴鼻液。每日3 3次，以保持咽鼓管通畅。次，以保持咽鼓管通畅。 对疑有颅内并发症患者，头痛时不可随意给止痛片，以免掩盖症状。对疑有颅内并发症患者，头痛时不可随意给止痛片，以免掩盖症状。 术后术后6 67 7天拆线，天拆线，1414天内逐渐拆除耳内纱条，外耳道口放挤干的消毒棉天内逐渐拆除耳内纱条，外耳道口放挤干的消毒棉球，保持耳内清洁，并勿使污水进入耳道。球，保持耳内清洁，并勿使污水进入耳道。1919评价评价患者术后直到出院情绪稳定，能够积极配合治疗，伤口愈合佳，左耳听力较入院前提高，无并发症发生；并于12月6日出院。2020健康指导健康指导防止感冒，保持鼻腔通畅，必要时可用呋麻滴鼻。防止感冒，保持鼻腔通畅，必要时可用呋麻滴鼻。掌握正确擤鼻方法，勿用力擤鼻，正确方法为单侧掌握正确擤鼻方法，勿用力擤鼻，正确方法为单侧鼻孔轻轻擤或鼻涕吸入口中吐出。鼻孔轻轻擤或鼻涕吸入口中吐出。洗头时应用棉球堵塞外耳道口，防止污水进入耳内，洗头时应用棉球堵塞外耳道口，防止污水进入耳内，切勿用棉签擦耳道。切勿用棉签擦耳道。出院后一月内，用挤干的酒精棉球塞住外耳道口，出院后一月内，用挤干的酒精棉球塞住外耳道口，以免感染，并可防止耳道渗液流至面颊。以免感染，并可防止耳道渗液流至面颊。定期门诊随访，如有头痛、恶心呕吐、面瘫等不适定期门诊随访，如有头痛、恶心呕吐、面瘫等不适立即就诊。立即就诊。2121感谢聆听！感谢聆听！2222