粉色咖啡九区九区 范书欢范书欢学习内容病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍1疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识2病人的术前、术后护理病人的术前、术后护理3健康健康教育教育4病史 26床，陈万宝，男性74岁，因“腹泻一周余”入19区治疗，诊断：1、腹泻待查：急性胃肠炎？细菌性痢疾？2、结肠癌术后3、老年性退行性心脏瓣膜病4、左侧颈总动脉球部斑块5、视网膜动脉硬化6、双眼白内障7、飞蚊症8、神经感音性耳聋 ，入院后反复头晕头痛于7月8日转16区治疗后头晕头痛好转，无腹泻，查电子肠镜示：结肠MT,患者及家属要求手术治疗经我科会诊转入我科，既往20年前及十年前共行2次结肠癌手术，左下腹见直径3厘米左右结肠造瘘口。疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识病因病因病因病因病理病理病理病理辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查分型分型分型分型治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法临床表现临床表现临床表现临床表现 概述 结肠癌结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。 在我国大城市中，近年在我国大城市中，近年在我国大城市中，近年在我国大城市中，近年来发病率明显上升，男：女来发病率明显上升，男：女来发病率明显上升，男：女来发病率明显上升，男：女为为为为1 1 1 12 2 2 2：1 1 1 1，40404040岁以上好发，岁以上好发，岁以上好发，岁以上好发，但有年轻化趋势但有年轻化趋势但有年轻化趋势但有年轻化趋势,30,30,30,30岁占岁占岁占岁占1015%1015%1015%1015%。 好发部位：乙状结肠好发部位：乙状结肠好发部位：乙状结肠好发部位：乙状结肠盲盲盲盲肠肠肠肠升结肠升结肠升结肠升结肠横、降结肠横、降结肠横、降结肠横、降结肠 病因病因饮食习惯饮食习惯高脂、腌制品高脂、腌制品遗传因素遗传因素癌前病变癌前病变占占2030% 腺瘤、溃疡性结肠炎、家腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病族性息肉病、克罗恩病 病理生理和分型 大体分型大体分型大体分型大体分型 组织分型组织分型组织分型组织分型 AB 临床分期临床分期临床分期临床分期 D 转移途径转移途径转移途径转移途径 C结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，发病率占胃肠道肿瘤的第3位，那么结肠癌是怎么分型的呢？结肠癌的分型可分为肉眼分型和组织学分型，根据肉眼分型可分为：肿块型（菜花型、软癌）、浸润型（缩窄型、硬癌）、溃疡型三类：1、肿块型：肿瘤向肠腔内生长，呈半球状或球状隆起，且质地较软。并且瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死。此型结肠癌好发于右半结肠，多数分化程度较高，浸润性小，生长也较缓慢。2、浸润型：肿瘤环绕肠壁侵润并沿粘膜下生长，质地较硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。此型结肠癌的细胞分化程度较低，恶性程度高，并且转移发生的也较早。多发于右半结肠以外的大肠。3 3、溃疡型、溃疡型：是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠左半结肠、直肠。肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透肠壁。此型的细胞分化程度低，较早发生转移。根据组织学特点，结肠癌可分为腺癌、粘液癌和未分化癌三类：1、腺癌：多数的结肠癌均为腺癌，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。根据其分化程度，按Broder法分为级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。2、粘液癌：癌细胞分泌较多的粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。3、未分化癌：未分化癌的细胞较小，呈圆形或不规则形，排列成不整齐的片状。分化很低，浸润性强，极易侵入小血管和淋巴管，预后很差。组织学分型70%其他其他未分化癌未分化癌 腺癌腺癌 粘液癌粘液癌占大部分占大部分预后最差预后最差腺磷癌、磷状细胞癌腺磷癌、磷状细胞癌预后差预后差转移途径转移途径 直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移血行转移血行转移种植转移种植转移种植转移种植转移临床分期国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法,由于Dukes普遍的应用,所以大部分还是采用此分期法. Dukes分期癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。结肠癌的TNM分期 T T代表原发肿瘤，TX为无法估计的原发肿瘤；T0代表无原发肿瘤证据；Tis代表原位癌；T1代表癌灶累及黏膜下层；T2代表累及固有肌层；T3代表癌灶已穿透至浆膜；T4代表癌灶已穿透腹膜或已累及其他组织器官。N N代表区域淋巴结，NX代表无法估计的淋巴结；N0代表无淋巴结转移；N1代表有3个以下区域淋巴结受累；N2代表4个及以上淋巴结受累。M M代表远处转移，MX代表无法估计的远处转移，M0代表无远处转移；M1代表已发生远处转移。临床应用时，将T、N、M状况组合在一起，代表肿瘤发展状况。 临床表现早期症状早期症状早期症状早期症状大便次数大便次数大便次数大便次数增多，粪增多，粪增多，粪增多，粪便不成形便不成形便不成形便不成形或稀便或稀便或稀便或稀便 早期症状早期症状早期症状早期症状为持续性为持续性为持续性为持续性隐痛或仅隐痛或仅隐痛或仅隐痛或仅为腹部不为腹部不为腹部不为腹部不适或腹胀适或腹胀适或腹胀适或腹胀感感感感 通常较硬，通常较硬，通常较硬，通常较硬，可有一定的可有一定的可有一定的可有一定的活动度活动度活动度活动度晚期症状晚期症状晚期症状晚期症状一般为慢一般为慢一般为慢一般为慢性性性性、低位低位低位低位、不完全性不完全性不完全性不完全性梗阻梗阻梗阻梗阻贫血、乏贫血、乏贫血、乏贫血、乏力、低热力、低热力、低热力、低热等，晚期等，晚期等，晚期等，晚期可出现恶可出现恶可出现恶可出现恶病质病质病质病质排便习惯排便习惯排便习惯排便习惯和粪便性和粪便性和粪便性和粪便性状改变状改变状改变状改变 腹腹腹腹 部部部部 肿肿肿肿 块块块块 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 症状症状症状症状 全全全全 身身身身 症症症症 状状状状 左半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌以以以以中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状和和和和腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块为主。右半结肠肠腔较为主。右半结肠肠腔较为主。右半结肠肠腔较为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，宽大，粪便在此较稀，宽大，粪便在此较稀，宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，结肠血运及淋巴丰富，结肠血运及淋巴丰富，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多易吸收能力强，癌肿多易吸收能力强，癌肿多易吸收能力强，癌肿多易溃烂、坏死致出血感染，溃烂、坏死致出血感染，溃烂、坏死致出血感染，溃烂、坏死致出血感染，肠梗阻症状肠梗阻症状肠梗阻症状肠梗阻症状不不不不明显明显明显明显。 右半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌以以以以肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 和和和和便秘便血便秘便血便秘便血便秘便血 为主。左半结肠肠腔相为主。左半结肠肠腔相为主。左半结肠肠腔相为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘对狭小，粪便至此已粘对狭小，粪便至此已粘对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵稠成形，且该部多为侵稠成形，且该部多为侵稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状润型癌，肠腔常为环状润型癌，肠腔常为环状润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上狭窄，故临床上狭窄，故临床上狭窄，故临床上较早出较早出较早出较早出现肠梗阻症状现肠梗阻症状现肠梗阻症状现肠梗阻症状。中毒症。中毒症。中毒症。中毒症状表现轻，出现晚。状表现轻，出现晚。状表现轻，出现晚。状表现轻，出现晚。左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较结肠癌的辅助检查结肠癌的辅助检查 大便隐血试验大便隐血试验大便隐血试验大便隐血试验 初筛手段初筛手段 血清癌胚抗原血清癌胚抗原血清癌胚抗原血清癌胚抗原CEACEACEACEA测定测定测定测定 对诊断有一定对诊断有一定的价值，但特异性不高的价值，但特异性不高 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查1.1.X X线钡剂灌肠、气钡双重造影线钡剂灌肠、气钡双重造影 2.2.B B超和超和CT CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜乙状结肠镜或纤维结肠镜乙状结肠镜或纤维结肠镜乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有是诊断最有效、可靠的方法效、可靠的方法 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法结肠癌根治结肠癌根治结肠癌根治结肠癌根治结肠癌根治结肠癌根治术术术术术术姑息性手术姑息性手术姑息性手术姑息性手术姑息性手术姑息性手术放疗和化疗放疗和化疗放疗和化疗放疗和化疗放疗和化疗放疗和化疗右半结肠切除术右半结肠切除术右半结肠切除术右半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术适合于局部癌肿尚适合于局部癌肿尚适合于局部癌肿尚适合于局部癌肿尚能切除，但已发生能切除，但已发生能切除，但已发生能切除，但已发生远处转移的晚期癌远处转移的晚期癌远处转移的晚期癌远处转移的晚期癌症患者症患者症患者症患者用于辅助治疗用于辅助治疗用于辅助治疗用于辅助治疗术前护理问题及措施术前护理问题及措施3 3 舒适的改变舒适的改变 与手术创伤，各种与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。管道限制及麻醉副作用有关。（1 1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。不适。（2 2）护理措施）护理措施 1 1） 术后去枕平卧六小时，待生命体征术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。平稳后取舒适半卧位。 2 2） 出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。患者。 3 3） 向患者说明疼痛的必然性，向患者向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法。导放松疗法。 4 4） 妥善安置各引流管，翻身时注意固妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。打折，弯曲。（3 3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解轻，不适感有所缓解。造口病人的生活护理与指导造口造口含义：“造口”即消化系统或泌尿系统疾病引起的，需要通过外科手术治疗对肠管进行分离，将肠管的一端引出到体表（肛门或尿道移至腹壁）形成一个开口。目的主要是使肠道或泌尿道排泄物的输出，达到行肠道减压、减轻梗阻、保护远端肠管的吻合或损伤，促进肠道、泌尿道疾病的痊愈，甚至挽救病人的生命。 造口袋的使用方法饮食指导充分咀嚼，细嚼慢咽充分咀嚼，细嚼慢咽避免进食太快避免进食太快闭上口咀嚼食物闭上口咀嚼食物避免进食时说话避免进食时说话避免一次进食太多食物避免一次进食太多食物定时进食、多饮水定时进食、多饮水不宜饮食1、对肠道刺激性强的食物：如冷饮，生的或者未完全煮熟的食物，酒精类饮料等2、易产气的食物：如豆类、洋葱及碳酸饮料等3、易产生臭味的食物：如芝士、过多肉类等4、易造成阻塞的食物：如高纤维食物（芹菜、韭菜、玉米），种子类食物，柿子，葡萄干及干果皮等5、易引起稀便的食物：如辣椒，咖哩，咖啡，酒精及油腻食物等常见问题处理臭味 多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿叶蔬菜有助于控制粪臭，还可以内服除臭剂，如活性碳片、叶绿素片胀气： 定时的饮食，勿让肠道排空太久。进食时，细嚼慢咽和心情轻松等，均有助于减少胀气腹泻： 佩带开口袋，可方便清理粪便，减少更换造口袋的次数。腹泻时进食低纤维，低脂食物，也可食用香蕉、苹果酱、花生酱等可溶性纤维食物，使粪便成形。同时喝含钾、钠高的溶液补充水及电解质。严重腹泻时应到医院检查便秘： 最佳方法是多喝水、多吃蔬菜和水果，进行适当活动。当有便意时，立即上厕所。用手在脐部周围顺时针方向按摩，以助肠蠕动。早晨起床后，喝500-1000毫升冷开水，也有助于排便。必要时，在医生指导下服用缓泻药沐浴和游泳水对造口不会造成损害，洗澡时小量的水进入造口也不会对身体造成很大的影响，因此，你依然可以淋浴和游泳，只是要注意保护好你用的护理产品如造口袋等，必要时可在造口袋粘贴件的周围用防水胶布进行加固，避免水渗入粘贴下而影响产品使用的寿命。当然要注意不要用力擦洗造口或碰撞造口。 游泳时，则可用迷你便袋覆盖，造口袋粘贴件周围以防水纸胶保护，泳衣以一件连身式为宜“造口人”的身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，在社交、饮食、异味处理、造口袋的使用，以及其它问题上给患者带来的困扰，有的人甚至对生活感到悲观失望，对前途失去信心。因此，造口人士作为社会上特殊群体，需要家人的关爱，需要社会帮助，需要康复指导，更需要人们的理解和社会的认可与支持