呼吸机的使用与护理呼吸机的使用与护理什么是呼吸机什么是呼吸机呼吸机呼吸机是一种人工的机械通气装置是一种人工的机械通气装置作用作用辅助或控制患者的自主呼吸运动，以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复以利于呼吸功能的恢复。呼吸机的分类呼吸机的分类：有创和无创有创和无创 有创有创机械通气：需要机械通气：需要插管插管或气管或气管切开切开建立人工气道的情况建立人工气道的情况下下进行机械通气进行机械通气。 无创无创机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，而是使用而是使用面罩进行机械通气。面罩进行机械通气。呼吸机的基本结构 连接管道连接管道 连接呼吸连接呼吸机和患者的管道机和患者的管道v动力和气源动力和气源动力和气源动力和气源 提供压缩空提供压缩空提供压缩空提供压缩空气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体 主机主机主机主机 是呼吸机的核心，是呼吸机的核心，是呼吸机的核心，是呼吸机的核心，起控制呼吸作用起控制呼吸作用起控制呼吸作用起控制呼吸作用 呼吸机工作原理Water trap呼气阀呼气阀（Exp）吸气阀吸气阀(Insp )湿化器湿化器 (MR730)气管插管气管插管病人病人呼吸机呼吸机吸气管道吸气管道呼气管道呼气管道温度探头温度探头一、目的一、目的二、适应症以及禁忌症二、适应症以及禁忌症三、操作程序三、操作程序四、参数设置四、参数设置五、常用模式五、常用模式六、机械通气的护理六、机械通气的护理呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用七、常见并发症及处理八、常见报警及处理九、注意事项十、使用终末处理十一、保养与维修目的目的1、改善通气，改善换气；2、纠正低氧血症，纠正低或高碳酸血症；3、减少呼吸肌作功。适应症适应症1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。禁忌证禁忌证相对禁忌证（没有绝对禁忌证）肺大泡、肺囊肿、气胸未行引流者、纵隔气肿、气管食管瘘、大咯血一、使用呼吸机的步骤 （1 1）接好呼吸机的管道、电源开关和氧气。）接好呼吸机的管道、电源开关和氧气。 （2 2）加灭菌注射用水至所需刻度加灭菌注射用水至所需刻度，打开压缩机、主机、，打开压缩机、主机、湿化器开关。湿化器开关。 （3 3）根据病情调节好通气方式及各项参数（医生）。）根据病情调节好通气方式及各项参数（医生）。 （ 4 4）确定报警上下限确定报警上下限（管道压力上下限报警；潮气量上下限报管道压力上下限报警；潮气量上下限报警；呼吸暂停间隔时间报警；分钟通气量上下限报警；呼吸频率上下警；呼吸暂停间隔时间报警；分钟通气量上下限报警；呼吸频率上下限报警。限报警。 ）。调节湿化器的温度（）。调节湿化器的温度（32363236度）。度）。 （5 5）用模拟肺与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工）用模拟肺与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工作状态是否正常。作状态是否正常。 （6 6）随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、）随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分通气量、呼吸频率、气道压力、每分通气量、呼吸频率、气道压力、 吸入气体温度等变吸入气体温度等变化。化。 （7 7）听诊双肺呼吸音，检查通气效果。）听诊双肺呼吸音，检查通气效果。 （8 8）人工通气）人工通气3030分钟后做血气分析检查，根据结果调分钟后做血气分析检查，根据结果调整通气参数。整通气参数。呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置 ( (一一).).潮气量潮气量vtvt：是机械通气时首先要考虑的问题，成人：是机械通气时首先要考虑的问题，成人：812ml/kg812ml/kg最常用，为了简便操作并有利于记忆，一般按最常用，为了简便操作并有利于记忆，一般按810ml/kg810ml/kg设置。设置。 （二）（二）. .频率频率f f：一般成人：一般成人12201220次次/ /分，学龄儿童分，学龄儿童2020次次/ /分，分，婴幼儿婴幼儿3030次次/ /分，新生儿分，新生儿4040次次/ /分。分。 （三）吸气流速（高峰流速）：（三）吸气流速（高峰流速）：40100L/min40100L/min （四）（四）TiTi（吸气时间）：一般为（吸气时间）：一般为0.81.2 s0.81.2 s （五）（五）PEEPPEEP（呼吸末正压）：常用（呼吸末正压）：常用310 cmH310 cmH2 2O O，很少超过，很少超过15cmH2O15cmH2O。当。当FiO20.6FiO20.6，PaO260mmHgPaO260mmHg时应加时应加PEEPPEEP，每次，每次增加或减少的幅度不能太大，一般为增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O 2-3cmH2O （六）（六）吸呼比吸呼比（I EI E）：）：一般为一般为11.5 1 2 11.5 1 2 。阻。阻塞性通气功能障碍塞性通气功能障碍(COPD)(COPD)的病人可选择的病人可选择122.5 122.5 ，限制，限制性通气功能障碍性通气功能障碍(ARDS)(ARDS)的病人可选择的病人可选择111.5 111.5 （七）（七）FiOFiO2 2的设置的设置：根据：根据目标氧分压（目标氧分压（PaO2PaO260mmHg60mmHg）一一般要求低于般要求低于50% 60% 50% 60% 。一般在应用呼吸机的初始阶段选。一般在应用呼吸机的初始阶段选用高浓度氧（用高浓度氧（80%80%），以后逐渐氧浓度降至），以后逐渐氧浓度降至60%60%以下。持续以下。持续吸入氧浓度为吸入氧浓度为60%60%以上超过以上超过4848小时，容易发生氧中毒。小时，容易发生氧中毒。 （八）触发灵敏度：压力触发（八）触发灵敏度：压力触发-0.5-2 cmH2O-0.5-2 cmH2O、流量触发、流量触发13L/min13L/min。 （九）气道压力高限报警（九）气道压力高限报警 3540cmH2O 3540cmH2O ，低限报警，低限报警20 20 cmH2OcmH2O。 （十）报警设置：预设水平（十）报警设置：预设水平15% 15% 人工气道的作用人工气道的作用有效地保持呼吸道通畅便于清除气道内分泌物及异物增加肺泡内有效通气量减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换率有利于机械通气或加压给氧有利于气道雾化及气道内给药常用的人工气道人手打开气道口咽导管鼻咽导管气管内插管气管切开人手打开气道按额托颚法下颚前推法口咽导管不同型号的口咽管（不同型号的口咽管（插入长度为：门齿到耳垂的长度插入长度为：门齿到耳垂的长度）鼻咽导管 鼻咽导管是口咽导管的替代品，能有效地保鼻咽导管是口咽导管的替代品，能有效地保持傷病者的气道暢通，尤其适合有咳嗽反射的持傷病者的气道暢通，尤其适合有咳嗽反射的患者，只要使用的尺码恰当，大部份患者都能患者，只要使用的尺码恰当，大部份患者都能适应适应 。插入长度：鼻孔到耳垂的长度。插入长度：鼻孔到耳垂的长度气管插管 正常位置：相当于第3至4肋水平不同型号的气管插管不同型号的气管插管气管切开 声门气管插管 常用的呼吸机通气模式A/C（辅助辅助/ /控制）控制）SIMV （同步间歇指令通气）同步间歇指令通气）SPONT/ CPAP（自主呼吸模式）自主呼吸模式）辅助模式：辅助模式：PSV（压压力支持通气）力支持通气）有创机械通气的护理：有创机械通气的护理：人工气道人工气道 气管导管的深度：距隆凸气管导管的深度：距隆凸2-3cm2-3cm 经口：经口：22+/-2cm22+/-2cm 经鼻：经鼻：27+/-2cm27+/-2cm 注意观察气管插管的深度防止脱落注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深和插管过深 气管插管脱出的处理：气管插管脱出的处理： 脱出较少（脱出较少（10cm10cm以内），气囊放气后以内），气囊放气后重新插入重新插入 脱出大于较长（超过脱出大于较长（超过10cm10cm），请医生），请医生重新插管重新插管有创机械通气的护理：气囊管理有创机械通气的护理：气囊管理 目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。 方法：每天方法：每天1-21-2次，每次次，每次20min20min左右左右 气囊充气气囊充气气囊充气气囊充气气囊充气使套管与气管壁间密闭，有气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。但气囊充气后压迫气管壁，或胃返流物流入气道。但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。致瘢痕狭窄。 气囊放气气囊放气气囊放气气囊放气以往为了防止气囊长时间压迫气管粘以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气- -充气，放气充气，放气3 34 4小时小时/ /次，间隔次，间隔5 51010，气囊内注入空，气囊内注入空气气3 35 5。新观点认为，如果没有指征，气囊。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后后1 1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。不能耐受。有创机械通气的护理：镇静有创机械通气的护理：镇静目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗对象：紧张、焦虑，不配合的患者缺点：咳嗽反射减弱镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。护理：观察意识情况，注意吸痰护理小结护理小结1. 1. 病室的要求病室的要求 2. 2. 管道护理管道护理保持气道通畅保持气道通畅气道的温化与湿化气道的温化与湿化预防感染预防感染 3. 3. 气囊放气，采用最小漏气法。气囊放气，采用最小漏气法。 4. 4. 床旁应备手控简易呼吸器床旁应备手控简易呼吸器, , 当发生电源故障或呼吸机故障当发生电源故障或呼吸机故障时时, , 立即拨下呼吸机接口立即拨下呼吸机接口, , 以手控气囊代替通气。以手控气囊代替通气。 5.5. 安置心电监护仪安置心电监护仪, , 密切观察患者的神志、呼吸、血压、心密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量率、体温、血氧饱和度、出入量, , 并定时记录。并定时记录。 6.6.做好眼、鼻、口腔和皮肤的护理做好眼、鼻、口腔和皮肤的护理, , 每每2 2小时翻身拍背防止褥小时翻身拍背防止褥疮及肺部感染疮及肺部感染, , 翻身时翻身时2 2一一3 3人协助进行人协助进行, , 专人固定呼吸机专人固定呼吸机管管道与气管导管相接处道与气管导管相接处, , 防止牵拉过度致气管导管脱出。防止牵拉过度致气管导管脱出。7. 7.心理护理心理护理 在应用呼吸机前应在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的详细说明治疗的目的, , 意意义及配合的方法义及配合的方法, ,作好心作好心理安慰理安慰, , 力争患者积极配力争患者积极配合治疗。合治疗。8. 8.营养营养 良好的营养对及早撤良好的营养对及早撤机有利，因此应及早给予机有利，因此应及早给予安置保留胃管，管喂流质。安置保留胃管，管喂流质。六、常见并发症及处理六、常见并发症及处理（一）与气管插管、气管切开有关的并发症。（一）与气管插管、气管切开有关的并发症。1 1、导管阻塞、导管阻塞、导管阻塞、导管阻塞常见原因：常见原因：A A、分泌物、痰、血或异物侵入、分泌物、痰、血或异物侵入导管。导管。B B、导管折曲、压扁。、导管折曲、压扁。C C、头頚扭曲、头过度后仰，、头頚扭曲、头过度后仰，可使导管斜口贴向气管壁。可使导管斜口贴向气管壁。D D、牙垫过细或坚硬度不够导、牙垫过细或坚硬度不够导致管腔被咬扁。呼吸机表现吸气峰压高限报警。潮气量、致管腔被咬扁。呼吸机表现吸气峰压高限报警。潮气量、每分通气量不足。每分通气量不足。处理：处理：处理：处理：清除管腔内异物、痰痂或更换导管清除管腔内异物、痰痂或更换导管 2 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管气管插管后一般都经过两肺听诊而证明导管气管插管后一般都经过两肺听诊而证明导管前端位于气管内。在使用呼吸机的过程中，由于固定用的前端位于气管内。在使用呼吸机的过程中，由于固定用的胶布被分泌物弄湿或脱落，使气管进入一侧总支气管。病胶布被分泌物弄湿或脱落，使气管进入一侧总支气管。病人表现有缺人表现有缺O2O2和和CO2CO2潴潴留的征象，听诊两侧呼吸音不一留的征象，听诊两侧呼吸音不一样，检查导管深度与刚插好时有改变。样，检查导管深度与刚插好时有改变。处理：处理：处理：处理：将导管向外拔至气管内重新固定牢靠。将导管向外拔至气管内重新固定牢靠。关键在于及时发现。注意观察，关键在于及时发现。注意观察， 插管完后做一标记。插管完后做一标记。 3 3、导管脱出、导管脱出、导管脱出、导管脱出由于固定不牢或病人头颈活动幅度大、由于固定不牢或病人头颈活动幅度大、 翻身不翻身不注意、注意、 燥动、呛咳等，使导管脱出。燥动病人不合作，燥动、呛咳等，使导管脱出。燥动病人不合作，有时自己将导管拔出。一旦发生对于有有时自己将导管拔出。一旦发生对于有 处理：处理：处理：处理： 若发生于有自主呼吸的病人危险性不太大，若发生于有自主呼吸的病人危险性不太大，但若无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停。应但若无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停。应立即用面罩或简易人工呼吸器，准备重新气管插管。立即用面罩或简易人工呼吸器，准备重新气管插管。对于气管切开的病人。若迅速经切开口插入对于气管切开的病人。若迅速经切开口插入导管困难，也应立即用面罩或简易人工呼吸器紧闭给氧，导管困难，也应立即用面罩或简易人工呼吸器紧闭给氧，为防止且开口漏气，可暂时用纱布压住切口，待缺氧缓为防止且开口漏气，可暂时用纱布压住切口，待缺氧缓解后再插入导管，必要时先从口腔插入气管导管人工通解后再插入导管，必要时先从口腔插入气管导管人工通气，再从切开口插管，然后拔除经口气管导管。气，再从切开口插管，然后拔除经口气管导管。 4 4、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡发生原因：发生原因：A. A. 最常见为气囊最常见为气囊 充气过多。压充气过多。压力太高，压迫气管壁形成缺血性粘膜溃疡或坏死，严重力太高，压迫气管壁形成缺血性粘膜溃疡或坏死，严重者可累及环状软骨者可累及环状软骨, , 穿透气管壁，甚至侵蚀大血管穿透气管壁，甚至侵蚀大血管, , 造成造成致命出血。致命出血。 B. B. 导管固定不牢。呼吸机管道内压力变化引起管道伸缩导管固定不牢。呼吸机管道内压力变化引起管道伸缩, , 牵动气管导管上下移动，发生物理摩擦，造成粘膜损伤。牵动气管导管上下移动，发生物理摩擦，造成粘膜损伤。C. C. 导管固定不正，尖端顶住局部粘膜，引起溃疡坏死，日导管固定不正，尖端顶住局部粘膜，引起溃疡坏死，日后形成疤痕，致声音撕哑，后形成疤痕，致声音撕哑，D. D. 吸痰不当：吸引负压过大，吸痰不当：吸引负压过大，吸痰次数过频，抽动过快。湿化不足等可使粘膜损伤。吸痰次数过频，抽动过快。湿化不足等可使粘膜损伤。F. F. 粘膜继发感染。粘膜继发感染。应针对以上原因进行预防。应针对以上原因进行预防。 5 5、气囊漏气、气囊漏气、气囊漏气、气囊漏气表现为潮气量每分通气量的低限报警，患者表表现为潮气量每分通气量的低限报警，患者表现为缺现为缺O2O2和和CO2 CO2 儲儲 留。原因为气囊压力不够或气囊破损。留。原因为气囊压力不够或气囊破损。处理：处理：处理：处理：压力不够，可经气囊内再少量注气。如压力不够，可经气囊内再少量注气。如果是气囊破损，即更换插管或切开导管。应急措施，可暂果是气囊破损，即更换插管或切开导管。应急措施，可暂时增加通气量。时增加通气量。6. 6. 6. 6. 食管气管瘘食管气管瘘食管气管瘘食管气管瘘（二）机诫通气直接引起的并发症（二）机诫通气直接引起的并发症（1 1）气压伤）气压伤）气压伤）气压伤由于气道压力和潮气量过高由于气道压力和潮气量过高, , 吸气流速过快吸气流速过快, ,吸吸气时间过长气时间过长, , 未发现的肺大泡未发现的肺大泡, ,导致肺泡过度膨胀导致肺泡过度膨胀, , 甚至破裂甚至破裂, , 临床以气胸临床以气胸, , 纵膈气肿纵膈气肿, , 皮下气肿等形式出现皮下气肿等形式出现. . 如发现患者突如发现患者突然大汗淋漓然大汗淋漓, , 焦虑不安焦虑不安, , 呼吸急促呼吸急促, , 颈静脉怒张颈静脉怒张, , 血压降低等血压降低等时时, , 需立即通知医生需立即通知医生, , 准备好抢救物品准备好抢救物品, , 闭式引流用物等。闭式引流用物等。 （2 2）通气不足）通气不足）通气不足）通气不足a. a. 气囊漏气、呼吸机管道连接不紧气囊漏气、呼吸机管道连接不紧 b. b. 呼吸机调呼吸机调节不当或出现故障节不当或出现故障 c. c. 明显人机对抗明显人机对抗, , 影响通气效果。影响通气效果。处理处理处理处理: : 针对原因进行预防处理。针对原因进行预防处理。（3 3）通气过度或呼吸性碱中毒）通气过度或呼吸性碱中毒）通气过度或呼吸性碱中毒）通气过度或呼吸性碱中毒a. a. 控制呼吸时控制呼吸时, , 每分通气量每分通气量(MV)(MV)过大过大, , 大于大于12L/12L/分分 。b. b. 辅助呼吸时自主通气增多辅助呼吸时自主通气增多, , 而机械辅助量又而机械辅助量又没有及时减少没有及时减少, , 使总的通气量增多使总的通气量增多 。处理处理处理处理: : 根据血气分析结果及时调整通气量根据血气分析结果及时调整通气量, , 尤尤其是对于自主呼吸渐加强的病人。己发生通气过度其是对于自主呼吸渐加强的病人。己发生通气过度, , 应适应适当降低机械通气量当降低机械通气量, , 或适当给予镇静剂以抑制自主呼吸。或适当给予镇静剂以抑制自主呼吸。（4 4）低血压、休克、心输出量减少）低血压、休克、心输出量减少）低血压、休克、心输出量减少）低血压、休克、心输出量减少( (三三). ). 肺部感染肺部感染长时间呼吸机治疗长时间呼吸机治疗, , 常发生呼吸道和肺部感染。常发生呼吸道和肺部感染。一方面一方面, , 患者机体衰弱患者机体衰弱, , 抵抗力下降抵抗力下降 。呼吸机报警原因以及处理措施呼吸机报警原因以及处理措施 高压报警：痰堵、管道扭曲或水多、人机对抗、压力范围设置不当、气道痉挛 低压报警：导管型号小、气囊未冲气或破裂、管道脱落或连接不紧密、压力范围设置不当、管道漏气按需吸痰定时进行肺部听诊，判断吸痰时机吸痰前加大氧浓度需要重复吸痰时，在两次吸痰间要充分给氧，并监测血压、心率及血氧饱和度持续监测血氧饱和度的变化每2h为患者翻身、拍背一次对有严重呼吸道感染或肺结核的患者给予密闭式吸痰管（戴口罩！）注意事项注意事项 1 1、清醒、清醒解释，躁动解释，躁动适当镇静或约束。适当镇静或约束。 2 2、呼吸机管路连接正确。、呼吸机管路连接正确。 3 3、湿化液、湿化液灭菌注射用水灭菌注射用水在所需刻度，湿化温度在所需刻度，湿化温度32323636。 4 4、保持集水杯处于低位，底处于朝下方向，、保持集水杯处于低位，底处于朝下方向，及时倾倒集水及时倾倒集水。 5 5、调节呼吸机机臂时，先取下管道再安装，、调节呼吸机机臂时，先取下管道再安装，避免牵拉避免牵拉，以免，以免在调节过程中将导管拉出。在调节过程中将导管拉出。 6 6、及时处理报警及时处理报警。 7 7、定期、定期更换呼吸机管道更换呼吸机管道，建议：，建议：4848小时更换呼吸机管道（通小时更换呼吸机管道（通常常1 1次次/ /周周）。）。 8 8、合理消毒呼吸机各种管道。、合理消毒呼吸机各种管道。 呼吸机终末处理呼吸机终末处理呼吸机管路：清洗消毒液浸泡冲洗晾干环氧乙烷。呼吸机屏幕：95%的酒精擦拭呼吸机表面：75%的酒精擦拭呼吸机保养与维护呼吸机保养与维护环境温度、湿度适宜18-24 、50%-70%。电压稳定，电源插座牢固。机器表面每日清水擦拭。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 呼吸机管道固定应牢，避免动作粗暴，过分牵拉。定期通电，检修和测试。