胸腔镜肺癌根治术的手术配合张兆定义定义 肺癌，又称原发性支气管肺癌，指的肺癌，又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。以是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。以40岁以上、男性多见。岁以上、男性多见。解剖解剖v左肺两叶，右左肺两叶，右肺三叶。肺叶肺三叶。肺叶间通过叶间裂间通过叶间裂连接。双侧肺连接。双侧肺斜裂各起自第斜裂各起自第三胸椎棘突向三胸椎棘突向下、向前，在下、向前，在锁骨中线交第锁骨中线交第六肋骨，沿第六肋骨，沿第六肋向前。六肋向前。v1 1区：锁骨上淋巴结。区：锁骨上淋巴结。2-42-4区：上纵隔淋巴结。区：上纵隔淋巴结。5-65-6区：主动脉淋巴结。区：主动脉淋巴结。5区：主动脉下淋巴结。6区：主动脉旁淋巴结。v7-97-9区：下纵隔淋巴结。区：下纵隔淋巴结。7区：隆突下淋巴结。8区：隆突以下食管旁淋巴结。9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。10-1410-14区：肺门、肺叶及其区：肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，属于主要分支淋巴结，属于N1N1淋淋巴结。巴结。影响因素影响因素 1.长期大量吸烟长期大量吸烟 2.某些化学物质、放射性物质某些化学物质、放射性物质 3.人体内在因素，如免疫状态、代谢活动人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗、遗 传传因素、肺部慢性感染等因素、肺部慢性感染等 4.其他，如基因突变其他，如基因突变病理分类病理分类 肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。 起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称中心型起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称周围肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称周围型肺癌。型肺癌。 现国际按细胞类型将肺癌分为九种：鳞状细胞癌，小细胞癌，腺现国际按细胞类型将肺癌分为九种：鳞状细胞癌，小细胞癌，腺癌，大细胞癌及临床较为少见的腺鳞癌，多型性、肉瘤样或含肉瘤成癌，大细胞癌及临床较为少见的腺鳞癌，多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌，类癌，涎腺型癌，未分化类癌。分癌，类癌，涎腺型癌，未分化类癌。 1.鳞状细胞癌。即鳞癌，多起源于大支气管，常为中心型。生长鳞状细胞癌。即鳞癌，多起源于大支气管，常为中心型。生长慢，病程长，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。慢，病程长，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。 2.小细胞癌。又称燕麦细胞癌，恶性程度高，生长快，较早出现小细胞癌。又称燕麦细胞癌，恶性程度高，生长快，较早出现血行和淋巴转移，预后差。血行和淋巴转移，预后差。 3.腺癌。多起源于小支气管上皮，多为周围型。生长缓慢，较晚腺癌。多起源于小支气管上皮，多为周围型。生长缓慢，较晚发生转移。发生转移。 4.大细胞癌。分化程度低，常在发生脑转移后被发现，预后差。大细胞癌。分化程度低，常在发生脑转移后被发现，预后差。转移途径转移途径1.1.直接扩散直接扩散 癌肿沿支气管管壁向腔内生长，造成阻塞，亦可直接扩散侵入邻近肺组癌肿沿支气管管壁向腔内生长，造成阻塞，亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻肺叶。还可侵犯胸壁及胸内其他组织和器织，并穿越肺叶间裂侵入相邻肺叶。还可侵犯胸壁及胸内其他组织和器官官2.2.淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见） 癌肿经支气管和肺血管周围的淋巴管侵入邻近肺段或肺叶支气管周围的癌肿经支气管和肺血管周围的淋巴管侵入邻近肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵膈和气管旁淋巴淋巴结，然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵膈和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结，既可在同侧也可在结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结，既可在同侧也可在对侧，即交叉转移。癌肿侵入胸壁或膈肌后，可经腋下或主动脉旁淋巴对侧，即交叉转移。癌肿侵入胸壁或膈肌后，可经腋下或主动脉旁淋巴结转移。结转移。3.3.血行转移血行转移 多发生在晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，后经左心随体循环血流转移到多发生在晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。全身各处器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。临床表现临床表现1.1.早期早期刺激性咳嗽。当继发肺部感染时可有脓性痰液，且痰量增多。刺激性咳嗽。当继发肺部感染时可有脓性痰液，且痰量增多。血性痰。带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见。血性痰。带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见。部分有胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。部分有胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。2.2.晚期。除食欲减退、消瘦、倦怠乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、晚期。除食欲减退、消瘦、倦怠乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官组织或发生远处转移征象，如，侵犯邻近器官组织或发生远处转移征象，如，压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经; ;同侧膈肌麻痹同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经: :声带麻痹，声音嘶哑声带麻痹，声音嘶哑压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高上肢静脉压升高侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促侵犯胸膜及胸壁侵犯胸膜及胸壁: :持续性剧烈胸痛持续性剧烈胸痛侵入纵膈，压迫食管：吞咽困难侵入纵膈，压迫食管：吞咽困难手术适应症手术适应症v期、直径5cm以下的早期周围型肺癌。v部分期及部分a肺癌患者。麻醉麻醉开放动脉.静脉，配合实施麻醉，插双腔气管导管，使术侧肺萎陷,术野得到良好暴露体位体位配合麻醉医生、手术医师共同将患者置于健侧配合麻醉医生、手术医师共同将患者置于健侧9090侧卧位，抬侧卧位，抬高患侧上肢并固定于托手架上，胸下垫胸垫，上腿稍曲下腿高患侧上肢并固定于托手架上，胸下垫胸垫，上腿稍曲下腿伸直，两腿间垫软垫，骨盆固定，头下垫头圈，伸直，两腿间垫软垫，骨盆固定，头下垫头圈，手术床摇成手术床摇成折刀位使肋间隙拉开折刀位使肋间隙拉开。物品准备物品准备v阑尾包，大洞，手术衣，镜头，胸腔镜器械，漏斗，阑尾包，大洞，手术衣，镜头，胸腔镜器械，漏斗，打结器，备肺食道另加，超刀（王），电勾线（桂）打结器，备肺食道另加，超刀（王），电勾线（桂）v手套，吸引器，护皮膜，套针，手套，吸引器，护皮膜，套针，0 0号丝线，号丝线，2-02-0号丝号丝线，无菌标本袋，线，无菌标本袋，2-32-3个腔镜套，敷贴，复消电刀个腔镜套，敷贴，复消电刀v桂：康基电勾，康心保护圈，倍菱，桂：康基电勾，康心保护圈，倍菱，0 0号五根针，号五根针，3232号胸腔引流管，扁管，德塞恩，壳聚糖，泰克腔内号胸腔引流管，扁管，德塞恩，壳聚糖，泰克腔内闭合器。王：闭合器。王：EC60EC60，康心，康心，0 0号八根针，号八根针，4-04-0单根角单根角针，小纤丝，德塞恩，石蜡油，针，小纤丝，德塞恩，石蜡油，3232号引流管。号引流管。手术铺单手术铺单v两块台布分别两块台布分别1 12 2对折，铺于身体两侧对折，铺于身体两侧v四块治疗巾分别铺于切口四周四块治疗巾分别铺于切口四周v一块横单沿切口下缘展开铺于升降台上，另一块横一块横单沿切口下缘展开铺于升降台上，另一块横单沿升降台上缘向下展开，两块横单于升降台上重单沿升降台上缘向下展开，两块横单于升降台上重叠叠v第三块横单沿切口上缘展开，铺于头架上，并盖住第三块横单沿切口上缘展开，铺于头架上，并盖住患者外展手臂患者外展手臂v大洞厚边向头侧放于切口上，依次打开，先下后上大洞厚边向头侧放于切口上，依次打开，先下后上v沿切口下缘加铺台布，升降台上加铺台布和治疗巾沿切口下缘加铺台布，升降台上加铺台布和治疗巾手术配合手术配合v在患者腋中线第7或第8肋间隙，切一约1cm左右小口，递穿刺套管，放入胸腔镜作为观察孔v在腋前线第4或第5肋间隙做一操作孔；在腋后线与前胸乳中线之间，第6或第7或第8肋骨上缘做一操作孔v分离叶间裂：用电刀/超刀分离切开粘连；找到合适层面后再用腔镜缝合器切开缝合（蓝钉）v处理肺静脉、动脉，以闭合器切断缝合（白钉）处理支气管，夹闭闭合器（绿钉），嘱麻醉师吸痰鼓肺，切断支气管取出标本v清扫淋巴结v检查残端无漏气、出血，递温生理盐水冲洗胸腔，放置胸腔引流管，缝合切口护理体会护理体会v洗手护士应将手术者使用过的器械及时收回，擦干血迹，摆好备用。使用过的闭合器应及时将上面的残留钉仓清除，以免影响下次使用。v遇到出血多时，随时做好开胸准备。（备肺食道另加）v严格执行无瘤技术，器械台相对划分“ 有瘤区”和“无瘤区”，切下的肿瘤组织及淋巴结要用碗盘传递，夹持肿瘤组织或淋巴结使用固定的器械，术毕用无菌蒸馏水冲洗胸腔。v撤离机器时一定要台上台下配合好，以免损伤机器，影响使用。