困难气道管理的新进展困难气道管理的新进展北京大学人民医院麻醉科北京大学人民医院麻醉科于玲于玲困难气道的定义困难气道的定义受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和/或气管插管困难的临床状况。困难气道是由病人因素、临床装置以及操作者技术等多方面因素复杂作用的结果。困难气道的描述困难气道的描述面罩通气困难面罩通气困难喉镜显露困难喉镜显露困难 气管插管困难气管插管困难 气管插管失败气管插管失败面罩通气困难面罩通气困难麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前SpO290%的患者在麻醉诱导后仍维持SpO290%。面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力过大。面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过少；呼气流降低；血流动力学变化。喉镜暴露困难喉镜暴露困难采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部分。气管插管困难气管插管困难在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次（3次）尝试方获得气管插管成功。 气管插管失败气管插管失败经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管。气道评估气道评估病史床旁的详细询问病史以及认真回顾医疗记录可能有助于发现困难气道物理检查应该从多方面评价气道特点术前气道物理检查的内容术前气道物理检查的内容术前气道物理检查的内容术前气道物理检查的内容1.1.上切牙的上切牙的长长度度较长较长2.2.正常咬正常咬颌颌状状态时态时上、下切牙的关系上、下切牙的关系明明显显覆覆颌颌( (上切牙在下切牙前方上切牙在下切牙前方) )3.3.下下颌颌前伸前伸时时上、下切牙的关系上、下切牙的关系下切牙无法位于上切牙的前方下切牙无法位于上切牙的前方4.4.上下上下门齿间门齿间距距3cm3cm5.5.悬悬雍垂的雍垂的显显露情况露情况患者于坐位患者于坐位张张口伸舌口伸舌时时不能看到不能看到悬悬雍垂雍垂（相当于（相当于Mallampati IIMallampati II级级以上）以上）6.6.硬腭的形状硬腭的形状高弓状或十分狭窄高弓状或十分狭窄7.7.下下颌间颌间隙的硬度（隙的硬度（顺应顺应性）性）僵硬、僵硬、坚实坚实、被、被肿肿物占据或缺乏物占据或缺乏弹弹性性8.8.甲甲颏间颏间距距3 3横指横指9.9.颈颈部部长长度度短短10.10.颈颈部粗部粗细细粗粗11.11.头颈头颈部的活部的活动动度度颏颏部无法触及胸部或无法仰部无法触及胸部或无法仰头头气管插管困难的预测气管插管困难的预测张口度（成人）张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 80 颈部活动受限 备注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在颈后凹陷处，以此处为起点向头顶方向移动，第一个突起的最高点就是枕骨粗隆 甲頦间距甲頦间距 颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高下颌骨水平长度下颌骨水平长度Mallampatis 试验试验病人用力张口伸舌窥视咽部结构类 见软腭、咽门弓和悬雍垂类 见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖类 仅见软腭类 未见软腭 级级级级 级级级级 级级级级 级级级级 可见软腭可见软腭可见软腭可见软腭 可见软腭可见软腭可见软腭可见软腭 仅见软腭仅见软腭仅见软腭仅见软腭 不见软腭不见软腭不见软腭不见软腭 咽门弓咽门弓咽门弓咽门弓 咽门弓咽门弓咽门弓咽门弓 不见咽门弓不见咽门弓不见咽门弓不见咽门弓 不见咽门弓不见咽门弓不见咽门弓不见咽门弓 悬雍垂悬雍垂悬雍垂悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂 不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂用喉镜观察喉头结构级 声门完全显露级 声门部分显露，见后联合级 显露会厌或其顶，不见声门级 声门和会厌均不能显露Cormack 分级分级Cormack 分级分级 级级级级 级级级级 级级级级 级级级级 完全暴露声门完全暴露声门完全暴露声门完全暴露声门 部分暴露声门部分暴露声门部分暴露声门部分暴露声门 仅见会厌顶端仅见会厌顶端仅见会厌顶端仅见会厌顶端 无法暴露会厌无法暴露会厌无法暴露会厌无法暴露会厌 可见后联合可见后联合可见后联合可见后联合 不见声门裂不见声门裂不见声门裂不见声门裂 Mallampatis 试验 级 Cormack 分级 级 几乎无法用喉镜完成插管Samsoon 评估评估其它评估其它评估建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。处理困难气道的基本准备处理困难气道的基本准备至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好及操作技术定制。专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品1 1 常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤维喉镜维喉镜2 2 各种大小及分类的气管插管各种大小及分类的气管插管3 3 气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，光杖及导管钳光杖及导管钳4 4 各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩5 5 可弯折的纤维插管设备可弯折的纤维插管设备6 6 逆行插管设备逆行插管设备7 7 紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置8 8 在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术）在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术）9 9 呼气二氧化碳监测器呼气二氧化碳监测器困难气道的处理困难气道的处理告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案；告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案；确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供帮助；帮助；在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合；在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合；在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。困难气道管理策略困难气道管理策略1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性和影响，是单独发生还是合并发生：a 通气困难b 气管插管困难c 患者不能合作d 气管切开术困难2.考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势及可行性a 清醒气管插管 全麻诱导后插管b 使用无创技术开始气管插管 使用有创技术c 在尝试气管插管时保留自主呼吸 消除自主呼吸3.确定初步的或偏好的方法用于：a 清醒气管插管b 患者能够进行有效通气但气管插管困难c 危及生命的情形，即患者即不能有效通气也不能进行气管插管4.确定首次尝试失败或不可行时的替换方法：a 包括处理气管插管困难和通气困难的方法b 不合作或儿科患者限制了一些项目的选择c 在局部麻醉或区域神经阻滞下实施手术对困难气道是一种可选方法，但该方法并不代表确实解决了存在的困难气道问题，并且也不能省略需要预先制定困难插管的策略5.使用呼气末二氧化碳监测来确认气管插管成功困难气道处理流程困难气道处理流程1.评估可能出现的临床问题2.积极寻找机会补充氧气3.对于出现的临床问题，判断有关处理技术的优点和可行性4.处理方案（见下图）成功成功失败失败清清醒醒气气管管插插管管无创技术控制气道无创技术控制气道有创技术控制气道有创技术控制气道取消手术取消手术其他可行方法其他可行方法有创技术控制气道有创技术控制气道全全麻麻诱诱导导后后气气管管插插管管试插管试插管成功成功从此刻开始考虑从此刻开始考虑1. 呼叫帮忙呼叫帮忙2. 恢复自主呼吸恢复自主呼吸3.唤醒病人唤醒病人试插管试插管不成功不成功非紧急通路非紧急通路通气充足气管插管失败通气充足气管插管失败紧急通路紧急通路通气不充足，气管插管失败通气不充足，气管插管失败尝试使用喉尝试使用喉罩罩更换气管插管方法更换气管插管方法如果面罩或喉罩辅助通气均变得不充足成功喉罩喉罩通气通气不充不充足足喉罩喉罩通气通气充足充足紧急无创方法控制气道紧急无创方法控制气道呼叫帮助有创方法控制气道尝试使用其它尝试使用其它可行方法可行方法唤醒病人通气通气失败失败紧急有创方法控制气道紧急有创方法控制气道通气通气成功成功经当次尝试气管插管均失败面面罩罩通通气气充充足足面罩通气面罩通气不足不足成功成功如如果果面面罩罩或或喉喉罩罩辅辅助助通通气气均均变变得得不不充充足足呼呼叫叫帮帮助助有创方法控制有创方法控制气道气道唤醒病人唤醒病人经当次尝试气管插管经当次尝试气管插管均失败均失败有创气道控制方法有创气道控制方法气管切开环甲膜切开声带声带甲状软骨甲状软骨环甲膜环甲膜环状软骨环状软骨气管气管甲甲状状软软骨骨环状软骨环状软骨环甲膜环甲膜第第1 1气管环气管环环气管膜环气管膜困难气道患者拔管的策略困难气道患者拔管的策略此策略要依据手术、患者情况及麻醉医生的喜好而定。预先制此策略要依据手术、患者情况及麻醉医生的喜好而定。预先制定的拔管策略应该包括定的拔管策略应该包括考虑清醒拔管与意识恢复前拔管优缺点。考虑清醒拔管与意识恢复前拔管优缺点。评估所有可能影响患者拔管后通气的临床因素。评估所有可能影响患者拔管后通气的临床因素。如果患者在拔管后不能维持足够的通气，则应实施已制定的气如果患者在拔管后不能维持足够的通气，则应实施已制定的气道管理计划。道管理计划。需要考虑短期使用某种装置作为迅速气管插管的引导。此装置需要考虑短期使用某种装置作为迅速气管插管的引导。此装置通常在拔管前通过气管插管管腔插入到气管内。此装置可能是通常在拔管前通过气管插管管腔插入到气管内。此装置可能是硬质的便于辅助气管插管，或是中空的能进行辅助通气。硬质的便于辅助气管插管，或是中空的能进行辅助通气。随后注意事项随后注意事项麻醉医生应该在医疗记录中说明患者存在困难气道，麻醉医生应该在医疗记录中说明患者存在困难气道，并对其特征进行描述。记录包括以下几个方面并对其特征进行描述。记录包括以下几个方面描述所遇到的气道方面的困难，描述中应区分所遇描述所遇到的气道方面的困难，描述中应区分所遇到的是面罩通气困难、喉罩通气困难还是气管插管到的是面罩通气困难、喉罩通气困难还是气管插管困难困难描述当时所用到的所有气道处理技术。应注意描述描述当时所用到的所有气道处理技术。应注意描述每种技术用于该困难气道的优缺点。每种技术用于该困难气道的优缺点。其他气管插管方法其他气管插管方法更换其他硬质喉镜更换其他硬质喉镜喉罩引导气管插管喉罩引导气管插管光导纤维支气管镜引导气管插管光导纤维支气管镜引导气管插管气管插管芯气管插管芯/ /导管交换器引导气管插管导管交换器引导气管插管纤维光索引导气管插管纤维光索引导气管插管逆行气管插管逆行气管插管经鼻经鼻/ /口盲探气管插管口盲探气管插管