中枢神经系统影像学诊断中枢神经系统影像学诊断首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院放射教研室放射教研室 信瑞强信瑞强TelTel：1369133936913691339369e-mial:3994438qq.come-mial:3994438qq.com影像科阅片要点：按顺序依次全面观察影像科阅片要点：按顺序依次全面观察根据不同部位，可按根据不同部位，可按由上至下由上至下、由内向外由内向外、双侧对比双侧对比等次序等次序全面观察全面观察图像图像切忌切忌“一叶障目一叶障目”影像学病变观察及描述方法影像学病变观察及描述方法 在全面系统观察的基础上，按病在全面系统观察的基础上，按病变观察变观察六要素六要素重点对异常表现加以分重点对异常表现加以分析，并根据疾病的病理特性重点寻找析，并根据疾病的病理特性重点寻找相关征象相关征象影像学病变观察及描述方法影像学病变观察及描述方法 影像科报告应按影像科报告应按“六要素六要素”对病变进行对病变进行观察和描述，全面系统地展示病变特点，从观察和描述，全面系统地展示病变特点，从中获取特征性信息，做出正确的影像学诊断中获取特征性信息，做出正确的影像学诊断（附：说明文三要素附：说明文三要素- -内容的科学性、说明内容的科学性、说明的条理性和语言的准确性的条理性和语言的准确性）影像学病变观察及描述方法影像学病变观察及描述方法病变观察病变观察六要素六要素： 部位部位 数量数量 形状形状 大小及密度（信号）大小及密度（信号） 边缘边缘 周围及相关组织表现周围及相关组织表现影像学病变观察及描述方法影像学病变观察及描述方法1.1.部位：解剖定位部位：解剖定位 好发部位协助病变定性好发部位协助病变定性 病变观察病变观察六要素六要素：2.2.数量：单发数量：单发/ /多发，有时可协助定性多发，有时可协助定性 病变观察病变观察六要素六要素：3.3.形状：规则（圆形、楔形等）形状：规则（圆形、楔形等）/ /不规则不规则 特殊形状有助诊断特殊形状有助诊断 病变观察病变观察六要素六要素：4.4.密度（信号）及大小：定量要素密度（信号）及大小：定量要素 密度：高密度：高/ /等等/ /低低/ /混杂、均匀混杂、均匀/ /不均匀、强化不均匀、强化 大小：脑出血量为手术重要指征大小：脑出血量为手术重要指征 肿瘤时对定性有帮助肿瘤时对定性有帮助 病变观察病变观察六要素六要素：CTCT值值=84Hu=84HuCTCT值值=130Hu=130Hu5.5.边缘：光滑边缘：光滑/ /不光滑、清晰不光滑、清晰/ /模糊模糊 病变定性（良性病变定性（良性/ /恶性）恶性） 病变时间判定（急性期病变时间判定（急性期/ /吸收期）吸收期）病变观察病变观察六要素六要素：发病发病6小时小时1个月后个月后6.6.周围及相关组织表现周围及相关组织表现 a. a.直接表现：占位效应直接表现：占位效应/ /负占位效应负占位效应 鉴别病变鉴别病变新生新生/ /陈旧陈旧 病变观察病变观察六要素六要素：b.b.继发表现：肿瘤继发表现：肿瘤浸润、梗阻性扩张、浸润、梗阻性扩张、阻塞性炎症等阻塞性炎症等 中枢神经系统中枢神经系统常见疾病常见疾病 脑外伤：脑外伤： 出血、骨折、脑水肿出血、骨折、脑水肿 脑血管病：脑血管病： 脑出血、脑梗死脑出血、脑梗死 脑瘤脑瘤 ： 脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤 CT是临床最常用的检查方法是临床最常用的检查方法 脑外伤脑外伤 CT可直接显示血肿及脑挫裂伤，明确病变部位和范围：硬膜外血肿硬膜外血肿 epidural hematoma硬膜下血肿硬膜下血肿 subdural hemotoma蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage脑挫裂伤脑挫裂伤 laceration and contusion of brain脑外出血脑外出血脑内出血脑内出血一、硬膜外血肿一、硬膜外血肿（epidural hematoma）1.颅内出血集聚于颅骨和硬脑膜之间，称为颅内出血集聚于颅骨和硬脑膜之间，称为硬膜外血肿，多为急性，亚急性和慢性少见。硬膜外血肿，多为急性，亚急性和慢性少见。2.发生于头颅直接损伤处，损伤部位多有骨发生于头颅直接损伤处，损伤部位多有骨折。折。3.由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，亚急性和慢性出血常见于静脉损伤。亚急性和慢性出血常见于静脉损伤。4.由于硬膜和颅骨连接紧密，故血肿较为局由于硬膜和颅骨连接紧密，故血肿较为局限，呈梭形。限，呈梭形。硬膜外血肿硬膜外血肿影像学表现影像学表现1.CT表现：表现： .双凸梭形高密度影：多在颅骨双凸梭形高密度影：多在颅骨内板骨折下方，边缘锐利，血肿范围内板骨折下方，边缘锐利，血肿范围一般不超过颅缝，密度均匀。一般不超过颅缝，密度均匀。 .占位效应：可见中线结构移位，占位效应：可见中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位等。侧脑室受压、变形和移位等。 .骨折：骨窗可显示损伤部位有骨折：骨窗可显示损伤部位有头颅骨骨折。头颅骨骨折。诊断：右颞部急性诊断：右颞部急性硬膜外血肿伴颅骨硬膜外血肿伴颅骨骨折骨折、右颞头皮血、右颞头皮血肿肿描述：右颞部颅板下 可见一个梭形高密度影，密度均匀，约4cmx2cm大小，內缘清晰锐利， 相邻脑组织轻度受压变形；右侧脑室轻度受压移位，中线结构稍左偏；右颞骨颅板不连续，可见一线状低密度影，无显著移位；CT值约为70Hu，右颞头皮下软组织增厚、密度增高。左额急性硬膜外血肿伴颅骨骨折左额急性硬膜外血肿伴颅骨骨折右额急性硬膜外血肿右额急性硬膜外血肿左左额额顶顶慢慢性性硬硬膜膜外外血血肿肿外伤后外伤后2个月个月硬膜外血肿硬膜外血肿影像学表现影像学表现.MRI表现：表现： (1).呈梭形，边缘锐利。呈梭形，边缘锐利。 (2).血肿急性期：血肿急性期：T1WI等信号，等信号，T2WI较低信号。较低信号。 (3).血肿亚急性期和慢性期：血肿亚急性期和慢性期：T1WI及及T2WI均为均为高信号。高信号。 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿外伤后外伤后3天天急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿亚亚急急性性期期硬硬膜膜外外血血肿肿外伤后外伤后2周周慢性硬膜外血肿慢性硬膜外血肿外伤后外伤后2个月个月多发慢性硬膜外血肿多发慢性硬膜外血肿外伤后外伤后2个月个月二、硬膜下血肿二、硬膜下血肿(subdural hemotoma)1.出血位于硬脑膜与蛛网膜之间出血位于硬脑膜与蛛网膜之间2.多由桥静脉和静脉窦损伤出血所致。多由桥静脉和静脉窦损伤出血所致。根据形成时间分为：急性、亚急性和慢性根据形成时间分为：急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三型。硬膜下血肿三型。硬膜下血肿硬膜下血肿 影像表现影像表现 ：1.CT1.CT表现：表现：颅颅骨骨内内板板下下方方新新月月形形高高密密度度影影，血血肿肿范范围围广广泛泛，可可跨跨颅颅缝缝，急急性性期期为为高高密密度度，亚亚急急性性期期或或慢慢性性期期为为混混杂杂密密度度或或等等密密度度，占占位位效应明显。效应明显。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿外外伤伤后后2周周亚急性硬膜下血肿外伤后外伤后2周周慢性硬膜下血肿外伤后外伤后3个月个月大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿正常大脑镰正常大脑镰大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿需与蛛网膜下腔出血鉴别需与蛛网膜下腔出血鉴别大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血硬膜下血肿硬膜下血肿 影像表现影像表现 ： 2.MRI2.MRI表现：形态同表现：形态同CTCT表现，信号表现，信号 随血肿期龄不同而各不相同。随血肿期龄不同而各不相同。颅内出血不同时期颅内出血不同时期MRI信号表现信号表现超急性期（超急性期（24小时之内）：小时之内）：T1WI呈等信号、呈等信号、T2WI为稍低信号；为稍低信号；血肿内含有氧合血红蛋白和脱血肿内含有氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白（完整红细胞悬浮液），继之血浆被吸氧血红蛋白（完整红细胞悬浮液），继之血浆被吸收，完整红细胞的堆积逐渐浓缩，趋向固态。收，完整红细胞的堆积逐渐浓缩，趋向固态。急性期（急性期（1-3天）：天）：T1WI仍为等信号，仍为等信号，T2WI为较为较低信号；低信号；血肿主要包含完整红细胞内的脱氧血红蛋血肿主要包含完整红细胞内的脱氧血红蛋白。白。亚急性期（亚急性期（3天天-2周）：周）：T1WI、T2WI均表现为高均表现为高信号；信号；此期脱氧血红蛋白氧化成正铁血红蛋白，且此期脱氧血红蛋白氧化成正铁血红蛋白，且有明显的顺磁性致有明显的顺磁性致T1、T2缩短，但以缩短，但以T1短为主，短为主，在在T2效应较弱。效应较弱。慢性期（慢性期（2周以上）：周以上）： T1WI信号逐渐降低，信号逐渐降低，T2WI上血肿外围上血肿外围低信号范围逐渐扩大，中心为高信号；低信号范围逐渐扩大，中心为高信号； 巨噬细胞开始吞噬血肿内血红蛋白内巨噬细胞开始吞噬血肿内血红蛋白内的铁，血红素铁以巨噬细胞中含铁血黄素的铁，血红素铁以巨噬细胞中含铁血黄素的形成沉积在血肿的外围、血肿的中心最的形成沉积在血肿的外围、血肿的中心最终将留下不含铁终将留下不含铁-无顺磁性的血色素。无顺磁性的血色素。亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿MRI平扫平扫亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿MRIMRICTCT边缘清楚？ 颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所致。腔所致。 1.1.分型：分型：外伤性：有外伤史外伤性：有外伤史自发性：无外伤史，颅内动脉瘤自发性：无外伤史，颅内动脉瘤占占5151 三、蛛网膜下腔出血三、蛛网膜下腔出血（subarachnoidsubarachnoidhemorrhagehemorrhage）2.2.发病年龄：发病年龄：各个年龄组都可发生，各个年龄组都可发生，以以30304040岁组率最高。岁组率最高。3.3.临床表现：临床表现：剧烈头痛、脑膜刺激征。剧烈头痛、脑膜刺激征。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidsubarachnoidhemorrhagehemorrhage）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidsubarachnoidhemorrhagehemorrhage） 影像学表现影像学表现 ：1.CT1.CT表现：表现： . .直直接接征征象象：脑脑沟沟、脑脑池池的的密密度度增增高高，血量大时呈铸型。血量大时呈铸型。 . .蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血一一般般在在3 3天天到到1 1周周左左右右被被清清除除和和吸吸收收，若若天天后后，CTCT仍仍见见蛛蛛网网膜膜下腔出血则提示可能有再次出血。下腔出血则提示可能有再次出血。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidsubarachnoidhemorrhagehemorrhage）.MRI表现：表现： .急性期：急性期：T1WI像为稍高信号影，像为稍高信号影，T2WI像为像为稍低信号影。稍低信号影。 .亚急性期：蛛网膜下腔内出现局灶性亚急性期：蛛网膜下腔内出现局灶性T1WI高信号影。高信号影。 .慢性期：慢性期：T2WI出现含铁血黄素沉积的低信出现含铁血黄素沉积的低信号影，较具特征性。号影，较具特征性。自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血无外伤史无外伤史外伤性蛛外伤性蛛网膜下腔网膜下腔出血出血外伤后外伤后1小时小时呕吐、昏迷呕吐、昏迷自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血DSACTA右侧颈内动脉右侧颈内动脉交通段动脉瘤交通段动脉瘤常见并发症：继发性脑梗塞常见并发症：继发性脑梗塞 梗阻性脑积水梗阻性脑积水继发梗阻性脑积水继发梗阻性脑积水局局部部出出血血量量较较大大时时，与与脑脑内内血血肿肿不不易易鉴别，需随诊观察鉴别，需随诊观察 蛛网膜下腔出血吸收后无软化灶蛛网膜下腔出血吸收后无软化灶 脑血肿吸收后有软化灶脑血肿吸收后有软化灶外伤后外伤后1小时小时伤后伤后7天天伤后伤后35天天伤后伤后52天天颅板硬脑膜蛛网膜软脑膜脑组织硬脑膜外间隙硬脑膜下间隙蛛网膜下腔硬脑膜外血肿硬膜下血肿硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别诊断受损血管受损血管血肿位置血肿位置形状形状范围范围骨折骨折硬膜硬膜外血外血肿肿脑膜血管硬脑膜与颅骨之间梭形或半圆形，张力高局限，不垮颅缝常合并硬膜硬膜下血下血肿肿桥静脉或静脉窦硬脑膜与蛛网膜之间新月形或带状相对较广，可垮颅缝不常合并亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿MRIMRICTCT边缘清楚？大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血重点小结重点小结 影像病变观察六要素影像病变观察六要素 外伤性颅内出血外伤性颅内出血CTCT表现及鉴别要点表现及鉴别要点课堂练习课堂练习急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿右额急性硬膜外血肿右额急性硬膜外血肿双额顶亚急性双额顶亚急性-慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿左额慢性硬膜下血肿左额慢性硬膜下血肿外外伤伤后后2个个月月蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿大脑镰旁硬膜下血肿