妇人产后病脉证妇人产后病脉证治第二十一治第二十一妇人产后病妇人产后病v概说概说v原文讲解原文讲解v小结小结v何谓产后病？何谓产后病？ 产后病是指发生于产后，与生产（分娩）有关的疾病。v本篇所论的产后常见病本篇所论的产后常见病 论述了产后三病（痉、郁冒、大便难）、产后腹痛、产后中风、产后烦乱呕逆和产后下利等疾病。v产后病的发病机制产后病的发病机制 冲任虚损，失血伤津 恶露不尽，瘀血内阻 产后病 外感六淫 内伤七情、饮食不节等v产后病的病机特点产后病的病机特点 多多虚虚气血虚损不足 多多瘀瘀易致瘀血内阻 “故致疾之易，而去疾之难，莫甚于此。” 张景岳v产后病的治疗原则产后病的治疗原则 勿拘勿拘于产后，亦勿忘勿忘于产后 在治法上，既强调必须注意照顾产后亡血伤津，气血俱虚的特点，同时也应根据临床证候具体分析，随证沦治，不可拘泥。 本篇对产后病的论述不仅为后世产后病治疗奠定了基础，而且对研究产后病辨证论治规律及特点具有重要的指导作用。 一、产后三病一、产后三病 ( (一一) )成因成因 问曰曰：新新产妇人人有有三三病病，一一者者病病痉，二二者者病病郁郁冒冒，三三者者大大便便难，何何谓也也? ?师曰曰：新新产血血虚虚，多多汗汗出出，喜喜中中风，故故令令病病痉；亡亡血血复复汗汗，寒寒多多，故故令令郁郁冒冒；亡亡津津液液胃胃燥，故大便燥，故大便难。( (一一) ) 产后三病（三大证）的病机产后三病（三大证）的病机v痉：痉：新产血虚，多汗出，喜中风，筋脉失养v郁冒：郁冒：亡血复汗，寒多，阳被寒遏v大便难：大便难：亡津液，胃（肠）燥，传导不利 病机均为血虚津伤，治疗都应照顾津液（二）（二）证治治 产产妇妇郁郁冒冒，其其脉脉微微弱弱，呕呕不不能能食食，大大便反坚，但头汗出。便反坚，但头汗出。 所所以以然然者者，血血虚虚而而厥厥，厥厥而而必必冒冒，冒冒家欲解，必大汗出。家欲解，必大汗出。 以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。 所所以以产产妇妇喜喜汗汗出出者者，亡亡阴阴血血虚虚，阳阳气气独盛，故当汗出，阴阳乃复。独盛，故当汗出，阴阳乃复。 大大便便坚坚，呕呕不不能能食食，小小柴柴胡胡汤汤主主之之。方见呕吐中。方见呕吐中。( (二二) )郁冒兼大便难的病机与证治郁冒兼大便难的病机与证治 v主症：郁冒，脉微弱，呕不能食，大便反主症：郁冒，脉微弱，呕不能食，大便反 坚，但头汗出（血虚下厥，孤阳上坚，但头汗出（血虚下厥，孤阳上 出）出） 。（伴有发热）。（伴有发热）v治法：和利枢机，扶正达邪治法：和利枢机，扶正达邪。（冒家欲解，。（冒家欲解， 必大汗出）必大汗出）v方药：小柴胡汤。方药：小柴胡汤。 注意：因病致但头汗出注意：因病致但头汗出 治病使周身微汗治病使周身微汗（大汗出）（大汗出） 但头汗出与额汗的区别但头汗出与额汗的区别 病病解解能能食食，七七八八日日更更发发热热者者，此此为为胃胃实实，大大承承气气汤汤主主之之。方方见见痉痉病病中。中。( (三三) ) 此属食复？郁冒解后转为胃实的证治郁冒解后转为胃实的证治病机：未尽之余邪与食滞相结于肠（胃实）主症：病解能食，七八日更发热者，此为 胃实（伴有腹满痛、大便秘结、脉 沉实、苔黄厚等） 治法：苦寒攻下，荡涤实邪 勿拘于产后 “无粮之师，贵在速战” 方药：大承气汤 二、产后腹痛二、产后腹痛 （一）血虚里寒（一）血虚里寒 产产后后腹腹中中xiuxiu痛痛，当当归归生生姜姜羊羊肉肉汤汤主主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。之；并治腹中寒疝，虚劳不足。( (四四) ) 当归生姜羊肉汤方：当归生姜羊肉汤方：见寒疝中。见寒疝中。产后血虚内寒的腹痛证治产后血虚内寒的腹痛证治病机：失血耗气，寒气凝滞，经脉失于温濡病机：失血耗气，寒气凝滞，经脉失于温濡主症：产后腹中主症：产后腹中xiu痛（腹中拘急，绵绵作痛（腹中拘急，绵绵作 痛，喜温喜按），舌淡脉细痛，喜温喜按），舌淡脉细治法：补虚养血，温中止痛治法：补虚养血，温中止痛方药：方药： 当归生姜羊肉汤当归生姜羊肉汤 （二）气血郁滞（二）气血郁滞 产产后后腹腹痛痛，烦烦满满不不得得卧卧，枳枳实实芍芍药散主之。药散主之。( (五五) ) 枳实芍药散方：枳实芍药散方： 枳实枳实( (烧令黑，勿太过烧令黑，勿太过) ) 芍药等分芍药等分 上上二二味味，杵杵为为散散，服服方方寸寸匕匕，日日三三服服，并主痈脓，以麦粥下之。并主痈脓，以麦粥下之。产后气血郁滞的腹痛证治v病机：产后恶露不净，血阻气滞（为病机：产后恶露不净，血阻气滞（为 甚）甚） ，气血郁滞，气血郁滞v主症：产后腹痛、腹胀，烦满不得卧主症：产后腹痛、腹胀，烦满不得卧v治法：破气行滞，和血止痛治法：破气行滞，和血止痛v方药：枳实芍药散方药：枳实芍药散 枳实枳实破气散结破气散结 芍药芍药和血止痛和血止痛 大麦粥大麦粥和胃安中和胃安中 （三）瘀血内结（三）瘀血内结 师师曰曰：产产妇妇腹腹痛痛，法法当当以以枳枳实实芍芍药药散散，假假令令不不愈愈者者，此此为为腹腹中中有有干干血血着着脐脐下下，宜宜下下瘀瘀血血汤汤主之。亦主经水不利。主之。亦主经水不利。( (六六) ) 下瘀血下瘀血汤汤方：方： 大大黄黄三三两两 桃桃仁仁二二十十枚枚 蟅蟅虫虫二二十十枚枚( (熬熬，去去足足) ) 上上三三味味，末末之之，炼炼蜜蜜和和为为四四丸丸，以以酒酒一一升升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。产后瘀血内结的腹痛证治产后瘀血内结的腹痛证治病机：产后恶露不下或未净，瘀血凝阻脐下病机：产后恶露不下或未净，瘀血凝阻脐下 （胞宫）。（胞宫）。主症：主症：产后小腹刺痛，拒按，按之或有包块，产后小腹刺痛，拒按，按之或有包块， 痛甚于胀，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，痛甚于胀，舌质紫暗或有瘀点瘀斑， 脉沉涩。脉沉涩。治法：破血逐瘀止痛。治法：破血逐瘀止痛。方药：下瘀血汤。方药：下瘀血汤。 大黄大黄荡逐瘀血荡逐瘀血 桃仁桃仁活血化瘀活血化瘀 蟅虫蟅虫逐瘀破结逐瘀破结 以蜜为丸以蜜为丸缓和药力，以防伤正（勿忘于产后）缓和药力，以防伤正（勿忘于产后） 以酒煎药以酒煎药引药入血分加强疗效引药入血分加强疗效（四）瘀血内结兼阳明里实（四）瘀血内结兼阳明里实 产产后后七七八八日日，无无太太阳阳证证，少少腹腹坚坚痛痛，此此恶恶露露不不尽尽；不不大大便便，烦烦躁躁发发热热，切切脉脉微微实实，再再倍倍发发热热，日日晡晡时时烦烦躁躁者者，不不食食，食食则则谵谵语语，至至夜夜即即愈愈，宜宜大大承承气气汤汤主主之之。热热在在里里，结结在在膀胱也。膀胱也。方见痉病中。方见痉病中。( (七七) )瘀血内阻兼阳明里实的腹痛证治瘀血内阻兼阳明里实的腹痛证治主症分析：主症分析： 产后七八日此恶露不尽产后七八日此恶露不尽瘀血内阻胞宫瘀血内阻胞宫 不大便日晡时烦躁者不大便日晡时烦躁者邪热结于阳明胃肠邪热结于阳明胃肠 不食不食胃肠热结胃肠热结 食则谵语，至夜即愈食则谵语，至夜即愈食入助长邪热，扰食入助长邪热，扰 乱神明，夜则阴长阳消。乱神明，夜则阴长阳消。 末末2句句瘀血内阻胞宫，实热结于胃肠瘀血内阻胞宫，实热结于胃肠 先泄热通便大承气汤（急）治疗 后攻逐瘀血可选下瘀血汤等方 三、产后中风三、产后中风 （一）太阳中风（一）太阳中风 产产后后风风续续之之数数十十日日不不解解，头头微微痛痛，恶恶寒寒，时时时时有有热热，心心下下闷闷，干干呕呕，汗汗出出，虽虽久久，阳阳旦旦证证续续在在耳耳，可可与与阳阳旦旦汤。汤。即桂枝汤，方见下利中。即桂枝汤，方见下利中。( (八八) )产后中风（本条所论属太阳中风证）持续不愈的证治v病机：产后气血不足，卫外不固，风邪 袭表，营卫不和，正气抗邪无力， 邪亦不甚v治法：解表散寒，调和营卫v方药：阳旦汤（即桂枝汤，另有桂枝汤加黄芩或附子之说）（二）阳虚中风（二）阳虚中风 产产后后中中风风，发发热热，面面正正赤赤，喘喘而而头头痛痛，竹叶汤主之。竹叶汤主之。( (九九) ) 竹叶汤方：竹叶汤方： 竹竹叶叶一一把把 葛葛根根三三两两 防防风风 桔桔梗梗 桂桂枝枝 人人参参 甘甘草草各各一一两两 附附子子一一枚枚( (炮炮) )大大枣枣十五枚十五枚 生姜五两生姜五两 上上十十味味，以以水水一一斗斗，煮煮取取二二升升半半，分分温温三三服服，温温覆覆使使汗汗出出。颈颈项项强强，用用大大附附子子一一枚枚，破破之之如如豆豆大大，煎煎药药扬扬去去沫沫。呕呕者者，加加半半夏夏半半升洗。升洗。产后中风兼阳虚的证治主症、病机：主症、病机： 发热，头痛发热，头痛外感风寒外感风寒（邪实）（邪实） 面正赤，喘面正赤，喘虚阳上越虚阳上越（正虚）（正虚）治法：扶正祛邪，表里同治。治法：扶正祛邪，表里同治。方药：竹叶汤。方药：竹叶汤。 葛根、桂枝、防风、桔梗葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表疏风解表 竹叶竹叶甘淡寒以清热甘淡寒以清热 人参、炮附子人参、炮附子温阳益气温阳益气 生姜、大枣、甘草生姜、大枣、甘草调和营卫调和营卫产后中风兼阳虚的证治主症、病机：体虚受风，正虚邪实主症、病机：体虚受风，正虚邪实 发热，头痛发热，头痛外感风寒外感风寒（邪实）（邪实） 面正赤，喘面正赤，喘虚阳上越虚阳上越（正虚）（正虚）治法：扶正祛邪，表里同治。治法：扶正祛邪，表里同治。 （疏风清热散邪扶正）（疏风清热散邪扶正）方药：竹叶汤。方药：竹叶汤。 葛根、桂枝、防风、桔梗葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表疏风解表 竹叶竹叶甘淡寒以清热甘淡寒以清热 人参、炮附子人参、炮附子温阳益气温阳益气 生姜、大枣、甘草生姜、大枣、甘草调和营卫调和营卫四、虚热烦呕四、虚热烦呕 妇妇人人乳乳中中虚虚，烦烦乱乱呕呕逆逆，安安中中益益气气，竹竹皮大丸主之。皮大丸主之。( (十十) ) 竹皮大丸方：竹皮大丸方： 生生竹竹茹茹二二分分 石石膏膏二二分分 桂桂枝枝一一分分 甘甘草七分草七分 白薇一分白薇一分 上上五五味味，末末之之，枣枣肉肉和和丸丸弹弹子子大大，以以饮饮服服一一九九，日日三三夜夜二二服服。有有热热者者，倍倍白白薇薇，烦烦喘者，加柏实一分。喘者，加柏实一分。产后虚热烦呕的证治病机、主症：病机、主症： 烦乱烦乱阴血不足，虚火上扰阴血不足，虚火上扰 呕呕中气虚，胃失和降中气虚，胃失和降 （脉虚数）（脉虚数）治法：安中益气（清热除烦，和中止呕）治法：安中益气（清热除烦，和中止呕）方药：竹皮大丸方药：竹皮大丸 竹茹、石膏竹茹、石膏清热除烦，降逆止呕清热除烦，降逆止呕 桂枝桂枝平冲降逆平冲降逆 甘草、枣肉甘草、枣肉安中益气安中益气 白薇白薇退虚热退虚热 五、热利伤阴五、热利伤阴 产产后后下下利利虚虚极极，白白头头翁翁加加甘甘草草阿阿胶胶汤汤主之。主之。( (十一十一) ) 白白头头翁翁加加甘甘草草阿阿胶胶汤汤方方：白白头头翁翁 甘甘草草 阿阿胶胶各各二二两两 秦秦皮皮 黄黄连连 柏柏皮皮各各三三两两 上上六六味味，以以水水七七升升，煮煮取取二二升升半半，内内胶令消尽，分温三服。胶令消尽，分温三服。产后热利伤阴的证治v病机：产后气血两虚，热毒壅滞肠道，兼热 利伤阴。（虚极产后气血本虚， 更兼下利伤阴）v主症：下利（痢疾，当见发热、腹满、里急 后重、大便脓血、）v治法：清热止利，养血缓中v方药：白头翁加甘草胶汤 白头翁汤清热止利，阿胶、甘草养血缓中附方：千金三物黄芩汤，治妇人在草薄？，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。黄芩一两 苦参二两 干地黄四两上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。千金内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四、五剂为善，令人强壮宜。当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加馅糖六两，汤成内之，于火上缓令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎穷？代之。若无生姜，以干姜代之。复习思考题复习思考题1. 妇人产后腹痛如何辨证施治？妇人产后腹痛如何辨证施治？2. 产后热利怎样治疗？产后热利怎样治疗？