术后恶心呕吐术后恶心呕吐（PONV）防治专家共识防治专家共识（2014）1目目录录术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕吐的发生率及不良影响134256PONV的危险因素的危险因素PONV评分评分PONV的发生机制的发生机制抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类防治防治PONV原则原则2术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕吐的发生率及不良影响住院患者术后恶心呕吐（住院患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率）的发生率2030某些某些PONV高危患者其发生率达高危患者其发生率达7080门诊手术患者约为门诊手术患者约为30PONV主要发生在手术后主要发生在手术后2448h内内少数患者可能持续达少数患者可能持续达35天天3术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕吐的发生率及不良影响PONV导致患者程度不等的不适导致患者程度不等的不适严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎误吸性肺炎是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素4PONV的危险因素的危险因素患者因素患者因素女性、非吸烟者、有女性、非吸烟者、有PONV史或晕动病史史或晕动病史发生率高。成年发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿岁以下患者发生率高。小儿3岁以下发岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高麻醉因素麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、喷妥钠、依托咪脂依托咪脂、氯胺酮、曲马多等增加、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。发生率。容量充足可减少容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较发生率。区域阻滞麻醉较全麻全麻发生发生率低，率低，丙泊酚丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低较吸入全麻发生率低手术因素手术因素手术时间长，手术时间长，PONVV发生率越高，尤其发生率越高，尤其是持续是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及斜视矫形术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及斜视矫形术等，术等，PONV发生率较高发生率较高5PONV的危险因素的危险因素分类危险因素对应分值总评分发生PONV风险成人女性1分0123410%20%40%60%80%术后使用阿片类镇痛药1分非吸烟1分有PONV史或晕动病史1分成人门诊女性1分01234510%20%30%50%60%80%有PONV史1分年龄50岁以下1分在PACU使用过阿片类药物1分在PACU有呕吐史1分儿童手术时间长于30min1分0123410%10%30%50%70%年龄3岁及以上1分斜视手术1分PONV史或直系亲属有PONV史1分6PONV评分评分 视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS) ： 012345678910VAS方法的是一种数字直观的表达方法，0为无恶心呕吐，10为最难以忍受的最严重的恶心呕吐，让患者自己圈出一个最能代表其难受程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法。0为无恶心呕吐，1-4为轻度，5-6为中度，7-10为重度7PONV的发生机制的发生机制8PONV的发生机制的发生机制化学触发带包括了化学触发带包括了5-HT3受体、受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位内耳前庭迷路内耳前庭迷路迷走迷走交感交感膈神经膈神经9抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯二氮类作用在皮层：苯二氮类作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类胺类、大麻类作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）作用在内脏传入神经：作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）10抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类抗胆碱药抗胆碱药该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是，副作用是口干和视力模糊，多于手术前晚或手术开始前口干和视力模糊，多于手术前晚或手术开始前24h抗组胺药抗组胺药组胺受体可分为组胺受体可分为H1、H2和和H3三种类型。三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg于诱于诱导时静注，小儿减半导时静注，小儿减半11抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类丁酰苯类丁酰苯类小剂量氟哌利多（小剂量氟哌利多（0.625mg1.25mg）能有）能有效预防效预防PONV，与昂丹司琼，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能效果相似。氟哌利多可能导致导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑的黑框（框（blackbox）警告，）警告，提示在防治提示在防治PONV时应避免大剂量时应避免大剂量使用本品或与其他可延长使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（非常小剂量时（1015g/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于童，剂量大于5075g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，的替代品，0.52mg静注或肌注对静注或肌注对PONV有较好的预防作有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。用，可在诱导后或手术结束前给药。12抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类皮质激素类皮质激素类地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖增高糖尿病患者的血糖苯甲酰胺类苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作用，并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。常规剂量为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。常规剂量10mg并并未被证明有预防未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺氯普胺25mg或或50mg与地塞米松与地塞米松8mg联合用药对联合用药对PONV的的预防效果优于单用地塞米松预防效果优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症普胺明显增加锥体外系统的并发症13抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类5-HT3受体拮抗药受体拮抗药5-HT受体受体90%存在于消化道（肠黏膜存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），下和肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学感受器触发存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有激活有关。建议用于关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防的预防时并无差别时并无差别麻醉药麻醉药小剂量丙泊酚（小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑给予咪达唑仑2mg能有效预防能有效预防PONV，与昂丹司琼，与昂丹司琼4mg等效等效14抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类15抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类16抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类17抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类联合用药联合用药不同类型抗不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体受体拮抗剂拮抗剂与与氟哌利多氟哌利多和和地塞米松地塞米松联合应用时效果最好。联合应用时效果最好。18防治防治PONV原则原则对手术病人进行对手术病人进行PONV危险度评估危险度评估低度危险低度危险中、高度危险中、高度危险除非有临床需要，无除非有临床需要，无PONV危险因素的一危险因素的一般不作预防用药；般不作预防用药；低度危险可考虑一种低度危险可考虑一种药物预防。药物预防。首选首选5-HT3受体拮抗药受体拮抗药术前禁食术前禁食考虑局麻和区域阻滞麻醉考虑局麻和区域阻滞麻醉丙泊酚丙泊酚+短效阿片类药物短效阿片类药物术中足量补液术中足量补液+避免脑缺血缺氧避免脑缺血缺氧1、预防性用药、预防性用药中度：考虑一或两种药物预防中度：考虑一或两种药物预防重度：二至三种药物组合预防重度：二至三种药物组合预防2、术后继续给氧、吸清胃内容物、应用非甾体类、术后继续给氧、吸清胃内容物、应用非甾体类药物镇痛药物镇痛6h选择与预防用药不同类型的药物选择与预防用药不同类型的药物选择各类药物，多模式或复合用药选择各类药物，多模式或复合用药若必需全麻若必需全麻若发生若发生PONV19感谢聆听！20