妊娠与肺动脉高压的麻醉处理潍医附院医院麻醉科 为什么要重视肺动脉高压？术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大 肺循环的特点 高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用 肺循环的特点肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等 肺循环的特点肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺血管的作用 肺循环的特点心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果 肺循环的特点肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力 体肺循环的比较体肺循环的比较 肺循环肺循环 体循环体循环 压力压力 低，低，15 mmHg 15 mmHg 高，高，90mmHg90mmHg阻力阻力 低低 高高调节调节 内皮细胞的旁分泌作用内皮细胞的旁分泌作用 植物性神经植物性神经对血气变化对血气变化 显著显著 不显著不显著的反应的反应心排量增加心排量增加 阻力降低，阻力降低， 血压升高血压升高 压力变化不明显压力变化不明显肺动脉高压的定义 逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收缩或肺动脉血栓 肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为1825mmHg，舒张压正常值为610mmHg，平均压为1216mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。肺动脉高压的分类 肺动脉高压原发性肺动脉高压（家族性或散发性）胶原性血管病引起的肺动脉高压先天性的体肺循环分流HIV感染肺门高压药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉高压。 肺动脉高压的分类呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压慢性阻塞性肺病间质性肺病高原缺氧呼吸睡眠暂停综合征 肺动脉高压的分类肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压 病理生理右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ，心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症 产妇肺动脉高压特点孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊娠时肺血管阻力会降低34，这是因为孕妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。肺动脉高压直接危及生命，是不同疾病导致的肺循环压力异常增高，是由肺微血管病变引起。围产期本身引起明显的心血管系统的变化再加上肺动脉高压的变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时，为足机体耗氧量的增加，孕妇的血容量增加50，心排血量增加30%50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相应增加，肺血管代偿性扩张，导致肺动脉压下降3。这些生理变化一半出现在妊娠早期，在46月达到高峰，直至分娩前保持稳定状态。分娩后即刻由于子宫收缩，可以有500mL外周血进入循环，是谓“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力学的因素还有焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高4。正常人在这一阶段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持续分娩后4872 h。肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50，因而会发生急性右心衰竭，继而左心灌注也下降导致左心衰竭。其后发生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。诊断和术前评估 症状最常见的症状是进行性呼吸困难 继发于右心缺血的心前区疼痛 右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等 诊断和术前评估体征肺动脉听诊区第二心音亢进 因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 三尖瓣返流的收缩期杂音 右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等 右心室第三心音奔马律 实验室检查1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；2.ECG：电轴右偏，肺性P波，、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR；6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；AA3.7 cm术前准备和治疗 应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚胺释放 避免寒战 术前准备和治疗纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力 调整达到最佳右心室前负荷 由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的 对CVP20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗 降低右心后负荷 镁 阻断Ca2通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农 降低右心后负荷PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油 降低右心后负荷磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用抗凝治疗 增强心肌收缩力 正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素 麻醉药物对肺循环的影响 静脉麻醉药 影响轻微吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧化亚氮增加成人肺血管阻力 麻醉方法选择 全麻还是椎管内麻醉？可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有循证医学的研究证明在行剖宫产时可选用椎管内阻滞麻醉也可行全身麻醉，这要根据病人的具体情况。目前多倾向采用椎管内麻醉，因全麻插管会造成严重的应激反应，加重肺动脉高压。麻醉中要遵循的一般原则是避免肺血管阻力一步增高、避免静脉回流增加、避免周围血管阻力明显降低和避免心脏功能抑制。因此要使病人避免情绪紧张，避免使用可增加肺动脉压的药物，如氯氨酮和笑气，充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。肺动脉高压产妇的分娩麻醉处理如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动 麻醉管理要点尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛 监测项目心电图、氧饱和度动脉置管测压 中心静脉压监测经食道超声 谢谢！