合理规范的肌松管理合理规范的肌松管理路路还还有多远？有多远？1肌松管理我们需要规范肌松管理吗？我们需要规范肌松管理吗？需要肌松吗？需要肌松吗？需要肌松药吗？需要肌松药吗？肌松药用得合理吗？肌松药用得合理吗？不合理有危害吗？不合理有危害吗？2肌松管理肌肉运动皮质运动区皮质运动区 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元 运动神经运动神经 神经肌肉接头神经肌肉接头 骨骼肌骨骼肌3肌松管理4肌松管理敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/ /恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌当膈肌受体约当膈肌受体约1818游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要2929的受体游离的受体游离维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg肌颤搐恢复到肌颤搐恢复到2525的时间，的时间，膈肌是膈肌是2727分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是4141分钟。分钟。肌纤维类型（肌纤维类型（I; IIa,b.x)I; IIa,b.x)5肌松管理6肌松管理喉肌与拇内收肌起效与喉肌与拇内收肌起效与恢复恢复7肌松管理膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应8肌松管理肌松药的危害肌松药的危害过敏过敏不能插管不能通气不能插管不能通气残余肌松残余肌松呼吸，呼吸道呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）神经节阻滞（低氧感受器）肌病肌病9肌松管理危重病肌病危重病肌病（Critical illness myopathyCritical illness myopathy，CIMCIM）是危重病患者中并发的以广泛的是危重病患者中并发的以广泛的骨骼肌无力和骨骼肌无力和弛缓性麻痹弛缓性麻痹为特征的一组临床综合征为特征的一组临床综合征发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为多见多见其发病率达其发病率达70-80%70-80% 10肌松管理危害危害肌无力肌无力呼吸机撤离困难呼吸机撤离困难增加住院时间增加住院时间医疗费用医疗费用增加患者的死亡率增加患者的死亡率 11肌松管理病因和危险因素病因和危险因素病因不十分明确病因不十分明确任何危重病患者均可发生任何危重病患者均可发生CIMCIM多见于：全身炎症反应综合症、多器多见于：全身炎症反应综合症、多器官功能衰竭、脓毒血症官功能衰竭、脓毒血症尤其：机械通气、使用高剂量皮质类尤其：机械通气、使用高剂量皮质类固醇激素和固醇激素和肌肉松弛药肌肉松弛药12肌松管理机械通气时使用机械通气时使用NMBAsNMBAs避免人机对抗避免人机对抗ICUICU病人中使用比例病人中使用比例30%30%偶有间歇推注给药偶有间歇推注给药长期（数天）肌松的维持需要持续输注长期（数天）肌松的维持需要持续输注可以引起肌无力可以引起肌无力13肌松管理ICUICU使用使用NMBAsNMBAs：试图撤机时：试图撤机时：超过超过50%50%的幸存者的幸存者临床检查临床检查发现有运动缺陷发现有运动缺陷肌电图肌电图的证据提示高达的证据提示高达95%95%的患者具有慢性的患者具有慢性部分失神经支配现象，且可持续数年部分失神经支配现象，且可持续数年 14肌松管理NMBAsNMBAs促进危重病肌病促进危重病肌病机制机制不完全清楚不完全清楚神经接头处乙酰胆碱受体（神经接头处乙酰胆碱受体（nAChRnAChR）上调）上调肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释放至突触间隙放至突触间隙NMBAsNMBAs代谢产物蓄积代谢产物蓄积肌细胞膜改变肌细胞膜改变肌凝肌凝- -肌球蛋白复合物异常肌球蛋白复合物异常15肌松管理脓毒症脓毒症ICU中约70%的脓毒症患者出现肌无力Pharmacotherapy. 2002; 22: 3739主要累及呼吸肌和四肢肌膈肌更为敏感16肌松管理肌松药肌松药避免使用肌松药避免使用肌松药ICU患者是否使用肌松药存在争议v建议使用肌松药引起脱机困难增加危重病肌病的发生率减轻呼吸肌负担并降低其氧耗减轻机体炎症反应，降低膈肌局部炎症因子浸润增加患者生存率17肌松管理支持使用：支持使用：早期急性早期急性ARDSARDS患者使用肌患者使用肌肉松弛药，不加重肌无力，肉松弛药，不加重肌无力，反而能减少呼吸支持时间反而能减少呼吸支持时间和改善和改善9090天生存率天生存率Papazian L, Forel JM, Gacouin A et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-16 18肌松管理肌松药种类与危重病肌无力的关系肌松药种类与危重病肌无力的关系24小时输注罗库溴铵较易损伤膈肌功能Testelmans et al，Intensive Care Medicine, 2007. 33(5): p 872-919肌松管理我们的实验研究我们的实验研究20肌松管理大鼠膈肌收缩测定大鼠膈肌收缩测定膈肌修剪为宽1 cm的肌条一端固定浴槽底部一端连接在张力换能器上21肌松管理膈肌收缩特性膈肌收缩特性单收缩张力强直收缩张力22肌松管理结果：结果：各组大鼠膈肌单收缩特性23肌松管理结果结果各组大鼠最大颤搐张力A A. 各组大鼠膈肌在L0时最大颤搐张力（Pt）代表性波形；B. 各组大鼠膈肌Pt值经横截面积（CSA）标化后结果。24肌松管理结果结果两种肌松药对脓毒症大鼠膈肌最大强直收缩张力的影响25肌松管理张力频率曲线张力频率曲线以10、20、40、80、120Hz刺激下的膈肌收缩张力绘出张力-频率曲线26肌松管理研究结果研究结果 各组大鼠膈肌的张力频率曲线各组大鼠膈肌的张力频率曲线27肌松管理疲劳指数（疲劳指数（FIFI）：）：120120串张力除以第串张力除以第1 1串张力串张力低频低频40 Hz40 Hz，时长，时长330 ms330 ms的定时刺激。整串刺激频率的定时刺激。整串刺激频率1 Hz1 Hz（1 1次次/ /秒），秒），连续发送连续发送5 min5 minBurke, et al. J Physiol, 1973. 234(3): p. 723-4828肌松管理结果结果FatigabilityIndexControl0.460.07Roc0.290.09*Cis0.440.09各组大鼠膈肌疲劳指数29肌松管理小结小结罗库溴铵和顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能的影响不同v罗库溴铵罗库溴铵对脓毒症大鼠膈肌功能对脓毒症大鼠膈肌功能损害损害作用较为作用较为明显明显v顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能对脓毒症大鼠膈肌功能影响较小影响较小30肌松管理结果提示：结果提示：脓毒症病人使用肌松药应慎重必须使用肌松药时，建议优先考虑使用顺式阿曲库铵应特别警惕甾类肌松药的潜在危害31肌松管理肌松药的危害肌松药的危害过敏过敏不能插管不能通气不能插管不能通气残余肌松残余肌松呼吸，呼吸道呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）神经节阻滞（低氧感受器）肌病肌病32肌松管理呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。33肌松管理腹部手术后肺部并发症Berg et al, Acta Anaesth Scand 199734肌松管理Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常35肌松管理“ 金标准”原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。36肌松管理输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。37肌松管理Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60%TOFR0.9低氧通气反应才恢复正常而TOFR 0.6-0.7时，机体对高二氧化碳的反应正常38肌松管理反反对常常规监测论据是：据是： 一一项随机随机对照照临床床试验表明，使表明，使用用长效肌松效肌松药泮泮库溴溴铵时术后残余阻滞（后残余阻滞（TOF比比0.70）是是发生生术后肺部并后肺部并发症的一个危症的一个危险因素，但因素，但这项研究研究没有没有发现与中效与中效药物（阿曲物（阿曲库铵和和维库溴溴铵）之）之间的的这种关系种关系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松药中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能无须常规客观监测神经肌肉功能! !需要常规监测吗？需要常规监测吗？如果术毕前如果术毕前1到到4小时内没有用肌松药，肌松可小时内没有用肌松药，肌松可以以在手术结束时自然恢复在手术结束时自然恢复。39肌松管理100806040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一项临床研究（n=526）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。证据证据40肌松管理有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显肌无力，而TOFR0.9-1.0），也需要对每个患者进行临床评估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 综合监测方法综合监测方法41肌松管理8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率62%100806040200使用比例2%6%定量监测拮抗剂42肌松管理8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率3%随后的10年里，恢复室内残余肌松从62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量监测拮抗剂加速度监测从2%到60%拮抗剂6%到 42%43肌松管理基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：1. 1. 规避残余肌松总则规避残余肌松总则 NMBDs NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；而定； 应避免使用长效应避免使用长效 NMBDs (NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需合理使用；合理使用； 临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信的肌松恢复指标；信的肌松恢复指标； 需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松9Anesth Analg 2010;111:129 4044肌松管理2. 2. 临床监测规则临床监测规则 使用客观监测法（定量）；使用客观监测法（定量）； 外周神经刺激器的输出电流至少是外周神经刺激器的输出电流至少是30 mA30 mA； 应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）不一样；眉肌）不一样； 抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后(TOF (TOF 计数计数4 4）使用，）使用，（不适用于不适用于sugammadexsugammadex）； 拔管时机需根据定量监测（拔管时机需根据定量监测（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9DBS3,30.9）9Anesth Analg 2010;111:129 4045肌松管理3. 3. 抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 全静脉注射麻醉，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前全静脉注射麻醉，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF TOF 计数应为计数应为2 2；吸入麻醉吸入麻醉, ,在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF TOF 计数计数应为应为4 4；如果恢复到如果恢复到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TOF 0.90，不应，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。9Anesth Analg 2010;111:129 4046肌松管理4. 4. 临床使用拮抗药的考虑临床使用拮抗药的考虑A. A. 无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药B. B. 神经刺激器神经刺激器- -主观（视觉，触觉）评估主观（视觉，触觉）评估i. TOF i. TOF 计数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF计数为计数为2 2或或33使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF iii.TOF 衰减衰减 (TOF0.40)(TOF0.40)使用拮抗药使用拮抗药iv. TOF iv. TOF 不能察觉衰减不能察觉衰减低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明9Anesth Analg 2010;111:129 4047肌松管理C. C. 数量化监测仪数量化监测仪 ( (如如 AMG, MMG, AMG, MMG, 和和 EMG)EMG)i. TOF i. TOF 计数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF计数为计数为2 2或或33使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF0.40iii.TOF0.40使用拮抗剂使用拮抗剂iv. TOF=0.40-0.90iv. TOF=0.40-0.90低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明v. TOFv. TOF大于大于0.90.9不使用拮抗剂不使用拮抗剂9Anesth Analg 2010;111:129 4048肌松管理49肌松管理