心肌梗死的诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断陕西中医学院附属医院陕西中医学院附属医院 李联社李联社 一、概 念 心肌梗死是指在冠状心肌梗死是指在冠状A病变的基础病变的基础上，发生冠状上，发生冠状A血供急剧减少或中断，血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所导使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血性坏死。临床表现为胸痛，致的心肌缺血性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清酶和心肌结构蛋白的变化。心肌及血清酶和心肌结构蛋白的变化。心肌梗死的原因常是在冠状动脉粥样硬化病梗死的原因常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致变的基础上继发血栓形成所致二、发病情况 本病在欧美国家常见，本病在欧美国家常见，WHO报告报告19861988年年35个国家每个国家每10万人急性万人急性心肌梗死年死亡率以瑞典、爱尔兰、心肌梗死年死亡率以瑞典、爱尔兰、挪威最高，男性分别为挪威最高，男性分别为253.4、236.2、234.7，女性分别为，女性分别为154.7、143.6、144.6。美国居中。我国和韩国居末二。美国居中。我国和韩国居末二位。位。 本病在我国过去少见，后逐渐增加，本病在我国过去少见，后逐渐增加，北京地区北京地区16所大中型医院所大中型医院1991年的病年的病例数是例数是1972年的年的2.47倍，上海倍，上海10所大所大医院医院1989年的病例数是年的病例数是1970年的年的3.84倍。最近倍。最近10年来，虽然本病的急年来，虽然本病的急性期住院病死率从性期住院病死率从30%下降至下降至8%左左右。右。 男性多于女性，国内资料比例在男性多于女性，国内资料比例在1.9:1至至5:1之间，女性发病较男性晚之间，女性发病较男性晚10年。年。三、发病机制 由于上述冠状由于上述冠状A病变，造成管腔病变，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持续缺血重而持续缺血1h以上，即可发生心肌以上，即可发生心肌梗死。梗死。 四、病理解剖心肌病变心肌病变1.1.冠状冠状A A闭塞后：闭塞后： 20-30min20-30min：相应的缺血心肌开始坏死。：相应的缺血心肌开始坏死。：相应的缺血心肌开始坏死。：相应的缺血心肌开始坏死。 1-2h1-2h之间：大部分心肌完全性坏死，呈之间：大部分心肌完全性坏死，呈之间：大部分心肌完全性坏死，呈之间：大部分心肌完全性坏死，呈凝固性坏死。凝固性坏死。凝固性坏死。凝固性坏死。 1-2w1-2w后：心肌坏死组织开始吸收，并逐后：心肌坏死组织开始吸收，并逐后：心肌坏死组织开始吸收，并逐后：心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。渐纤维化。渐纤维化。渐纤维化。 6-8W6-8W：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。2 2、心肌病变程度：、心肌病变程度： 有有Q Q波心肌梗死：波心肌梗死： 大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分（大部分（大部分（大部分（1/21/2心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现QQ波，称为有波，称为有波，称为有波，称为有QQ波心梗。（过去称为透壁性波心梗。（过去称为透壁性波心梗。（过去称为透壁性波心梗。（过去称为透壁性心梗）。心梗）。心梗）。心梗）。 无无Q Q波心肌梗死：波心肌梗死： 心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现QQ波称为无波称为无波称为无波称为无QQ波心梗，波心梗，波心梗，波心梗，它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心梗。厚度的一半，称为心内膜下心梗。厚度的一半，称为心内膜下心梗。厚度的一半，称为心内膜下心梗。 心脏破裂，心室壁瘤：心脏破裂，心室壁瘤： 在心腔内压力的作用下，坏死心在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外膨绌，可产生心脏破裂（心室壁向外膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌室游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。断裂）或逐渐形成心室壁瘤。五、病理生理（一）左心室功能（一）左心室功能 冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生四种异常收缩形式：四种异常收缩形式： 1. 运动同步失调，即相邻心肌阶段收缩运动同步失调，即相邻心肌阶段收缩时相；时相； 2. 收缩减弱，即心肌收缩幅度减小；收缩减弱，即心肌收缩幅度减小； 3. 无收缩；无收缩； 4. 反常收缩，即矛盾运动，收缩期膨出。反常收缩，即矛盾运动，收缩期膨出。（二）心室重构（二）心室重构 心肌梗死发生后，左室腔大小、形心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和室壁厚度发生变化，总称为心室重态和室壁厚度发生变化，总称为心室重构。重构过程反过来影响左室功能和病构。重构过程反过来影响左室功能和病人的预后。重构是左室扩张和非梗死心人的预后。重构是左室扩张和非梗死心肌肥厚等因素的综合结果。肌肥厚等因素的综合结果。 1.1.梗死扩展梗死扩展 是指梗死心肌阶段随后发生的面积扩是指梗死心肌阶段随后发生的面积扩大，而无梗死心肌量的增加。大，而无梗死心肌量的增加。2.2.心室扩大心室扩大 心室心肌存活部分的扩大也与重构心室心肌存活部分的扩大也与重构有重要关联。在大面积梗死的情况下，有重要关联。在大面积梗死的情况下，为维持心搏量，有功能的心肌增加了恩为维持心搏量，有功能的心肌增加了恩外负荷，可能会发生代偿性肥厚，这种外负荷，可能会发生代偿性肥厚，这种适应性肥厚虽能代偿梗死所致的心功能适应性肥厚虽能代偿梗死所致的心功能障碍，但存活的心肌最终也受损，导致障碍，但存活的心肌最终也受损，导致心室的进一步扩张，心脏整体功能障碍，心室的进一步扩张，心脏整体功能障碍，最后发生心力衰竭。最后发生心力衰竭。 六、临床表现 按临床过程和心电图表现，可分按临床过程和心电图表现，可分为急性期、亚急性期和慢性期，但临为急性期、亚急性期和慢性期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆症状。人还有一些先兆症状。（一）诱发因素（一）诱发因素 冬春季多发，与气候寒冷、气温变化大冬春季多发，与气候寒冷、气温变化大冬春季多发，与气候寒冷、气温变化大冬春季多发，与气候寒冷、气温变化大有关，常在安静或睡眠时发病，以有关，常在安静或睡眠时发病，以有关，常在安静或睡眠时发病，以有关，常在安静或睡眠时发病，以6-12h6-12h发发发发病最多。病最多。病最多。病最多。 约有约有约有约有1/21/2的病人能查明诱发因素。剧烈运的病人能查明诱发因素。剧烈运的病人能查明诱发因素。剧烈运的病人能查明诱发因素。剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张、或饱餐、急性失血、出血性或感染神紧张、或饱餐、急性失血、出血性或感染神紧张、或饱餐、急性失血、出血性或感染神紧张、或饱餐、急性失血、出血性或感染性休克，主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等性休克，主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等性休克，主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等性休克，主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等引起的心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的引起的心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的引起的心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的引起的心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的诱因。诱因。诱因。诱因。 在变异型心绞痛病人中，反复发作的冠在变异型心绞痛病人中，反复发作的冠在变异型心绞痛病人中，反复发作的冠在变异型心绞痛病人中，反复发作的冠状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。（二）（二） 先先 兆兆 半数以上病人在发病前数日有乏力、半数以上病人在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型）、或原有心绞痛加重（恶痛（初发型）、或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。化型心绞痛）为最突出。 （三）（三） 症症 状状 随梗死的大小、部位、发展速度和原来心随梗死的大小、部位、发展速度和原来心随梗死的大小、部位、发展速度和原来心随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。脏的功能情况等而轻重不同。脏的功能情况等而轻重不同。脏的功能情况等而轻重不同。 1.1.1.1.疼痛（最先出现的症状）疼痛（最先出现的症状）疼痛（最先出现的症状）疼痛（最先出现的症状） 疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静和睡眠时，疼痛程度较重，范围较生于安静和睡眠时，疼痛程度较重，范围较生于安静和睡眠时，疼痛程度较重，范围较生于安静和睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可达数小时或数天，休息或含广，持续时间可达数小时或数天，休息或含广，持续时间可达数小时或数天，休息或含广，持续时间可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约1/61/61/31/3的病人疼痛的部位及性质不典型。的病人疼痛的部位及性质不典型。的病人疼痛的部位及性质不典型。的病人疼痛的部位及性质不典型。2.2.全身症状全身症状 主要是发热，伴有心动过速、主要是发热，伴有心动过速、主要是发热，伴有心动过速、主要是发热，伴有心动过速、WBCWBC、ESRESR等，由坏死物质吸收所致。疼痛等，由坏死物质吸收所致。疼痛等，由坏死物质吸收所致。疼痛等，由坏死物质吸收所致。疼痛242448h48h出现，程度与梗死范围呈正相关，出现，程度与梗死范围呈正相关，出现，程度与梗死范围呈正相关，出现，程度与梗死范围呈正相关，T T一般在一般在一般在一般在3838左右，很少左右，很少左右，很少左右，很少3939，持续一周。，持续一周。，持续一周。，持续一周。3.3.胃肠道症状胃肠道症状 约约约约1/31/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶有疼痛的病人，在发病早期伴有恶有疼痛的病人，在发病早期伴有恶有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌心、呕吐和上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌心、呕吐和上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌心、呕吐和上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌刺激及心排血量降低组织灌注不足等有关）；刺激及心排血量降低组织灌注不足等有关）；刺激及心排血量降低组织灌注不足等有关）；刺激及心排血量降低组织灌注不足等有关）；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。心肌梗死多见）。心肌梗死多见）。心肌梗死多见）。4.4.心律失常心律失常 75%75%95%95%，起病后，起病后，起病后，起病后1 12W2W，以，以，以，以24h24h内多内多内多内多见。各种心律失常中以室性心律失常为多见，见。各种心律失常中以室性心律失常为多见，见。各种心律失常中以室性心律失常为多见，见。各种心律失常中以室性心律失常为多见，尤其是室性期前收缩。加速的随机性自主心尤其是室性期前收缩。加速的随机性自主心尤其是室性期前收缩。加速的随机性自主心尤其是室性期前收缩。加速的随机性自主心律时有发生，多历时短暂，自行消失。各种律时有发生，多历时短暂，自行消失。各种律时有发生，多历时短暂，自行消失。各种律时有发生，多历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见，程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见，程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见，程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见，室上性心律失常则少见。室上性心律失常则少见。室上性心律失常则少见。室上性心律失常则少见。 5.5.低血压和休克低血压和休克 休克多在起病后数休克多在起病后数h至至1W内发生，内发生，见于见于20%病人，心源性，为心肌（病人，心源性，为心肌（40%以上）广泛性坏死、心排血量急剧下降以上）广泛性坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人还有血容量不足的次要因素，有些病人还有血容量不足的因素参与。因素参与。6.6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病主要是急性左心衰竭，可在起病数日内发生或在疼痛、休克好转阶段数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为或不协调所致，发生率约为20%48%。七、体 征 急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多无特征性，心脏可有体征异常者大多无特征性，心脏可有体征异常者大多无特征性，心脏可有体征异常者大多无特征性，心脏可有 轻至中度增大；轻至中度增大；轻至中度增大；轻至中度增大； 心率心率心率心率 或或或或 ； 心尖区第一心音心尖区第一心音心尖区第一心音心尖区第一心音 ，可出现第三或第四心音，可出现第三或第四心音，可出现第三或第四心音，可出现第三或第四心音奔马律。奔马律。奔马律。奔马律。 前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约周内消失。约周内消失。约周内消失。约10%10%20%20%的病人在发病后的病人在发病后的病人在发病后的病人在发病后2-3d2-3d出出出出现心包摩檫音，多在现心包摩檫音，多在现心包摩檫音，多在现心包摩檫音，多在1-21-2天内消失，少数持续天内消失，少数持续天内消失，少数持续天内消失，少数持续1 1周周周周以上。以上。以上。以上。 发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗造的收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨现粗造的收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨现粗造的收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨现粗造的收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。 前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约出，常在几天至几周内消失。约10%20%的病人在发病后的病人在发病后2-3d出现心包出现心包摩檫音，多在摩檫音，多在1-2天内消失，少数持天内消失，少数持续续1周以上。周以上。 发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗造的收缩期杂音；区可出现粗造的收缩期杂音； 发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现 响亮的收缩期杂音，常伴震颤。响亮的收缩期杂音，常伴震颤。八、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂（一）乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达总发生率可达50%。主要为二尖瓣主要为二尖瓣乳头肌，因缺血、坏死等而收缩无力或乳头肌，因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。力衰竭。 （二）心脏破裂（二）心脏破裂 为早期少见但严重的并发症，常在为早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血以致急性心脏压塞和电因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第孔，在胸骨左缘第34肋间出现响亮的肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。心脏破裂也可为亚急性，竭而迅速死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。患者能存活数月。 （三）室壁膨胀瘤（三）室壁膨胀瘤 主要见于左心室，发生率主要见于左心室，发生率5%20%。并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂的危或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂的危险。险。（四）栓塞（四）栓塞 国外国外10%左右，我国左右，我国2%，见于起，见于起病病12周。周。（五）心肌梗死后综合症（五）心肌梗死后综合症 约约10%。数周至数月出现，偶可发。数周至数月出现，偶可发生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。可能为机体对坏死物质产生过肺炎。可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。敏反应所致。（六）其他（六）其他 呼吸道或其他部位感染、肩呼吸道或其他部位感染、肩-手综手综合征（肩臂强直）等。合征（肩臂强直）等。九、实验室检查（一）白细胞计数（一）白细胞计数（一）白细胞计数（一）白细胞计数 WBC1WBC1周内可增至（周内可增至（周内可增至（周内可增至（10102020）10109 9/L,N/L,N多在多在多在多在75%75%90%90%。（二）（二）（二）（二）ESR ESR ESR ESR可持续可持续可持续可持续1 13W3W，能较准确地反映坏，能较准确地反映坏，能较准确地反映坏，能较准确地反映坏死组织被吸收的过程。死组织被吸收的过程。死组织被吸收的过程。死组织被吸收的过程。（三）血肌钙蛋白测定（三）血肌钙蛋白测定（三）血肌钙蛋白测定（三）血肌钙蛋白测定 cTnTcTnT、cTnIcTnI测定是诊断测定是诊断测定是诊断测定是诊断MIMI最特异和敏感的标志最特异和敏感的标志最特异和敏感的标志最特异和敏感的标志物。物。物。物。可反映微型梗死。可反映微型梗死。可反映微型梗死。可反映微型梗死。cTnTcTnT一般一般一般一般0.06ng/ml, 0.06ng/ml, cTnIcTnI3.1ng/ml,3.1ng/ml,二者均在二者均在二者均在二者均在3h3h后后后后 ，cTnTcTnT持续持续持续持续101014d, 14d, cTnIcTnI持续持续持续持续7 710d10d。 （四）血清酶测定（四）血清酶测定 CK在起病在起病6h,24h内达高峰，内达高峰，34d复常，复常，CK-MB诊断透壁诊断透壁MI的敏感性和的敏感性和特异性均极高，分别达到特异性均极高，分别达到100%和和99%，4h内内，1624达高峰，达高峰，34d复常。复常。 LDH在在810h, 23达高峰，持续达高峰，持续12周才复常，其同工酶周才复常，其同工酶LDH1 在急性在急性MI后数小时总后数小时总LDH尚未出现前已出现，尚未出现前已出现，出现出现10d，其阳性率，其阳性率95%。（五）血和尿肌红蛋白测定（五）血和尿肌红蛋白测定 也有助于诊断急性也有助于诊断急性也有助于诊断急性也有助于诊断急性MIMI。尿尿肌红蛋白在。尿尿肌红蛋白在。尿尿肌红蛋白在。尿尿肌红蛋白在梗死后梗死后梗死后梗死后5 540h40h开始排泄，平均持续开始排泄，平均持续开始排泄，平均持续开始排泄，平均持续83h83h。血。血。血。血尿肌红蛋白的升高出现时间较尿肌红蛋白的升高出现时间较尿肌红蛋白的升高出现时间较尿肌红蛋白的升高出现时间较cTnTcTnT和和和和CK-CK-MBMB出现时间均较早，高峰消失较快，多数出现时间均较早，高峰消失较快，多数出现时间均较早，高峰消失较快，多数出现时间均较早，高峰消失较快，多数24h24h复常。复常。复常。复常。（六）其他（六）其他 血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂肪酸、肪酸、肪酸、肪酸、C-RPC-RP在急性在急性在急性在急性MIMI后均增高。血清游离后均增高。血清游离后均增高。血清游离后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。十、心电图及心向量检 查 心电图（心电图（ECGECG） ECGECG有进行性的改变，对心梗的诊断、定有进行性的改变，对心梗的诊断、定有进行性的改变，对心梗的诊断、定有进行性的改变，对心梗的诊断、定位、定范围、估计病情和预后都有帮助。位、定范围、估计病情和预后都有帮助。位、定范围、估计病情和预后都有帮助。位、定范围、估计病情和预后都有帮助。 1.1.1.1.特征性改变特征性改变特征性改变特征性改变 有有有有QQ波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 宽而深的宽而深的宽而深的宽而深的QQ波（病理性波（病理性波（病理性波（病理性QQ波）：波）：波）：波）： 在面向心肌坏死区的导联上（除在面向心肌坏死区的导联上（除在面向心肌坏死区的导联上（除在面向心肌坏死区的导联上（除aVRaVR外）外）外）外） STST段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上；在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上；在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上；在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上；2.2.动态性改变动态性改变超极期超极期: 起病数小时出现异常高大不对称起病数小时出现异常高大不对称T波波.亦可无异常。亦可无异常。急性期急性期: 数小时内出现数小时内出现ST段抬高，弓背向段抬高，弓背向上上.数小时数小时-2天内出现病理性天内出现病理性Q波，波，80%永久存在。永久存在。亚急性期亚急性期: 数日数日-2周左右，抬高的周左右，抬高的ST段回段回到基线水平，到基线水平，T波倒置或低平。波倒置或低平。慢性期慢性期: 数周数周-数月后数月后.T波倒置成波倒置成V型，型，T波倒置可永存也可逐渐恢复。波倒置可永存也可逐渐恢复。 无无Q波心肌梗死波心肌梗死 包括小范围心梗呈灶性分布和心内包括小范围心梗呈灶性分布和心内膜下心梗。心内膜下心肌梗死特点：膜下心梗。心内膜下心肌梗死特点： 无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低 0.1mV，AVR导联导联ST段抬高，或有段抬高，或有 对称性对称性T波倒置。波倒置。十一、放射性核素心肌显影用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。99m99mTC-TC-焦磷盐心肌显象焦磷盐心肌显象 ： “热点热点”扫扫描，坏死部位显影，主要用于急性描，坏死部位显影，主要用于急性 期。期。 201201T1T1心肌显像心肌显像：“冷点冷点”扫描，坏死扫描，坏死部位不显影，主要用于慢性期。部位不显影，主要用于慢性期。 99m99mTCTC心血池扫描：心血池扫描：判断心室功能，观判断心室功能，观察室壁运动，有无室壁瘤等。察室壁运动，有无室壁瘤等。 根据超声心动图所见的室壁运动异根据超声心动图所见的室壁运动异常可对心肌缺血区作出判断。在评价有常可对心肌缺血区作出判断。在评价有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图有助于除外主动脉夹层，评估心脏动图有助于除外主动脉夹层，评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、室整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔。壁瘤和室间隔穿孔。十二、超声心动图十二、超声心动图 需施行各种介入性治疗时，可先选需施行各种介入性治疗时，可先选择冠状动脉造影，明确病变情况，制定择冠状动脉造影，明确病变情况，制定治疗方案。治疗方案。十三、选择性冠状动脉造影十三、选择性冠状动脉造影 十四、诊断和鉴别诊断诊诊 断断 根据典型的临床表现、特征性的心电根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态变化，三项中具备两项即可诊断，一般态变化，三项中具备两项即可诊断，一般并不困难。无症状的病人，诊断较困难并不困难。无症状的病人，诊断较困难。 凡老年病人突然发生休克、心律失常、凡老年病人突然发生休克、心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到无原因可寻者，都应想到AMI的可能。的可能。 有较严重而持续较久的胸闷或胸有较严重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也考痛者，即使心电图无特征性改变，也考虑本病的可能，都应先按虑本病的可能，都应先按AMI处理，并处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶谱等测定，以确定诊断。钙蛋白或心肌酶谱等测定，以确定诊断。 无病理性无病理性Q波的非透壁性波的非透壁性MI、小、小的透壁性的透壁性MI和微型和微型MI，血清肌钙蛋白，血清肌钙蛋白和心肌酶测定的诊断价值更大。和心肌酶测定的诊断价值更大。鉴别诊断鉴别诊断（一）心绞痛（一）心绞痛（一）心绞痛（一）心绞痛 从以下几方面与心绞痛进行从以下几方面与心绞痛进行从以下几方面与心绞痛进行从以下几方面与心绞痛进行鉴别鉴别鉴别鉴别1. 1. 疼痛持续的时间疼痛持续的时间疼痛持续的时间疼痛持续的时间 ； 2. 2. 诱因；诱因；诱因；诱因；3. 3. 是否伴有发热；是否伴有发热；是否伴有发热；是否伴有发热； 4. WBC4. WBC是否是否是否是否 ；5. ESR5. ESR是否是否是否是否 6. 6. 血清肌钙蛋白是否血清肌钙蛋白是否血清肌钙蛋白是否血清肌钙蛋白是否 7. 7. 心肌酶是否心肌酶是否心肌酶是否心肌酶是否 8. 8. 心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变9. 9. 是否发生心律失常、休克、心力衰竭是否发生心律失常、休克、心力衰竭是否发生心律失常、休克、心力衰竭是否发生心律失常、休克、心力衰竭10.10.含服硝酸甘油片疗效。含服硝酸甘油片疗效。含服硝酸甘油片疗效。含服硝酸甘油片疗效。（二）急性心包炎（二）急性心包炎 尤其是非特异性心包炎，可具有较剧烈而尤其是非特异性心包炎，可具有较剧烈而尤其是非特异性心包炎，可具有较剧烈而尤其是非特异性心包炎，可具有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有持久的心前区疼痛，心电图有持久的心前区疼痛，心电图有持久的心前区疼痛，心电图有STST段和段和段和段和T T泼的变泼的变泼的变泼的变化。但心包炎病人在疼痛的同时或疼痛以前已化。但心包炎病人在疼痛的同时或疼痛以前已化。但心包炎病人在疼痛的同时或疼痛以前已化。但心包炎病人在疼痛的同时或疼痛以前已有发热和有发热和有发热和有发热和WBCWBC，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体检时可发现心病摩擦重，坐位前倾时减轻。体检时可发现心病摩擦重，坐位前倾时减轻。体检时可发现心病摩擦重，坐位前倾时减轻。体检时可发现心病摩擦音，病情一般不如音，病情一般不如音，病情一般不如音，病情一般不如AMIAMI严重，心电图除严重，心电图除严重，心电图除严重，心电图除aVRaVR外，外，外，外，各导联均有各导联均有各导联均有各导联均有STST段弓背向下的抬高，无异常段弓背向下的抬高，无异常段弓背向下的抬高，无异常段弓背向下的抬高，无异常QQ泼泼泼泼出现。出现。出现。出现。（三）急性肺（三）急性肺A A栓塞栓塞 肺肺肺肺A A大块栓塞常可胸痛、咯血、气急和休大块栓塞常可胸痛、咯血、气急和休大块栓塞常可胸痛、咯血、气急和休大块栓塞常可胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺肺肺肺A A瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和和和和WBCWBC出现也较早，多在出现也较早，多在出现也较早，多在出现也较早，多在24h24h以内。心电图以内。心电图以内。心电图以内。心电图示电轴右偏，示电轴右偏，示电轴右偏，示电轴右偏，导联出现导联出现导联出现导联出现S S泼或原有泼或原有泼或原有泼或原有S S泼加深，泼加深，泼加深，泼加深，出现出现出现出现QQ泼或泼或泼或泼或T T泼倒置，泼倒置，泼倒置，泼倒置，aVRaVR导联出现高导联出现高导联出现高导联出现高R R泼。泼。泼。泼。胸导联过渡区向左移，右胸导联胸导联过渡区向左移，右胸导联胸导联过渡区向左移，右胸导联胸导联过渡区向左移，右胸导联T T泼倒置。血泼倒置。血泼倒置。血泼倒置。血清清清清LDHLDH总值增高，但其同工酶总值增高，但其同工酶总值增高，但其同工酶总值增高，但其同工酶1 1和和和和CKCK不增高，不增高，不增高，不增高，D-D-二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部部部部X X线检查、放射性核素肺灌注扫描、线检查、放射性核素肺灌注扫描、线检查、放射性核素肺灌注扫描、线检查、放射性核素肺灌注扫描、X X线线线线CTCT和必要时肺和必要时肺和必要时肺和必要时肺A A造影有助于诊断。造影有助于诊断。造影有助于诊断。造影有助于诊断。（四）急腹症（四）急腹症（四）急腹症（四）急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等。胆囊炎、胆石症等。胆囊炎、胆石症等。胆囊炎、胆石症等。（五）主（五）主（五）主（五）主A A夹层夹层夹层夹层 以剧烈疼痛起病，颇似以剧烈疼痛起病，颇似以剧烈疼痛起病，颇似以剧烈疼痛起病，颇似AMIAMI。但疼痛。但疼痛。但疼痛。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主别，少数有主别，少数有主别，少数有主A A瓣关闭不全，可有下肢暂瓣关闭不全，可有下肢暂瓣关闭不全，可有下肢暂瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。时性瘫痪或偏瘫。时性瘫痪或偏瘫。时性瘫痪或偏瘫。X X线胸片示主线胸片示主线胸片示主线胸片示主A A增宽，增宽，增宽，增宽，X X线线线线CTCT或磁共振主或磁共振主或磁共振主或磁共振主A A断层显像以及超声心动断层显像以及超声心动断层显像以及超声心动断层显像以及超声心动图探测主图探测主图探测主图探测主A A夹层的血液，可确立诊断。夹层的血液，可确立诊断。夹层的血液，可确立诊断。夹层的血液，可确立诊断。( (六六六六) )其他其他其他其他 肺炎、胸膜炎。肺炎、胸膜炎。肺炎、胸膜炎。肺炎、胸膜炎。谢谢 谢！谢！