1 急诊科急诊科 刘国荣刘国荣2选择合适的动脉选择合适的动脉3足背动脉足背动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉 首选选择合适的动脉选择合适的动脉4桡动脉桡动脉 首选首选 易固定，便于操作易固定，便于操作患者容易接受患者容易接受肱动脉肱动脉不好固定，滚滑，而且不好操作不好固定，滚滑，而且不好操作 股动脉股动脉易固定，操作复杂易固定，操作复杂患者不愿意配合患者不愿意配合易造成血栓和感染易造成血栓和感染定位动脉定位动脉5678910111213 1415161718贴标签、送检贴标签、送检6.立即进行分析，如15min需冰浴。19医务人员常见的意外事故医务人员常见的意外事故针刺伤针刺伤健康的医务人员患血源性传健康的医务人员患血源性传染病染病808090%90%是由针尖刺伤是由针尖刺伤所致，被刺伤的医务人员中所致，被刺伤的医务人员中护士占护士占80%80%来源：SIGN(全球安全注射联合会）在医护工作者中针尖伤害的调查血源性的危险血源性的危险感染疾病如：艾滋病，乙肝及丙肝的危险与外溅到医生护士或采血师身上的病人血液的数量 及病毒载量 患者血液中的病毒数有直接的联系. 所以感染这些疾病的危险取决于所以感染这些疾病的危险取决于: :针的规格尺寸针的规格尺寸 针的型号针的型号钝的还是空腔的钝的还是空腔的; ;注射用还是采血用注射用还是采血用 刺伤的深度刺伤的深度 表浅的还是深的表浅的还是深的病人的临床状态病人的临床状态确定确定 病毒载量病毒载量针刺的花费针刺的花费受伤员工损失了工作时间工作时间治疗受伤员工所需花花费费的的资资金金(包括预防药物)住院治疗及检查费用安抚及善后处理费用对血清转移员工的跟踪治疗对由此而造成的员工不能继续工作的经济补偿诉讼费用不可计算的“人工费用”2223使医务人员避免意外事故方法使医务人员避免意外事故方法（1 1）整个过程中整个过程中应从容不迫应从容不迫使用真空采血系统使用真空采血系统如患者抵抗或慌如患者抵抗或慌张，可寻求帮助张，可寻求帮助洗手、带手套洗手、带手套在手术室中，使用消在手术室中，使用消毒盘传递器械毒盘传递器械 - - 不不要直接传递要直接传递禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部使医务人员避免意外事故方法（使医务人员避免意外事故方法（2 2）使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头25动脉血气（血气）分析的作用动脉血气（血气）分析的作用 1 1、诊断呼吸衰竭、诊断呼吸衰竭 2 2、诊断酸碱失衡、诊断酸碱失衡 3 3、指导呼吸衰竭和酸碱失衡的治疗、指导呼吸衰竭和酸碱失衡的治疗26 血气指标正常值血气指标正常值 指标指标 均值均值 范围范围pH 7.4 7.357.45PaO2(mmHg ) 80100PaCO2(mmHg) 3545HCO-3（mmol/L) 24 2226 SB（标准碳酸氢盐）（标准碳酸氢盐） BB（缓冲碱）（缓冲碱）（mmol/L) 4045 BE（剩余碱）（剩余碱）（mmol/L) 3 H+（nmol/L) 3545 TCO2（CO2总值）（总值）（mmol/L) 2127 SaO2(血血O2饱和度）饱和度） 95100%反映肺的功能及肺的调节功能27血气酸碱失衡解读五步法28血气报告阅读程序血气报告阅读程序1、首先判断血气结果是否有误差？、首先判断血气结果是否有误差？H+、PaCO2和HCO3-三个变量一定要符合Henderson公式：H+=24pH换算成H+的方法：（1）pH7.10-7.50范围内，pH变化0.01单位而H+反向变化1nmol/L,pH7.4=H+40nmol/LpH7.46 =H+40-6=34nmol/LpH7.31 =H+40+9=49nmol/LPaCO2HCO-329(2)pH7.40时，H+=400.8 pH7.40时，H+=401.25 例一：pH7.40，PaCO240mmHg,HCO-324mmol/L代入公式：40=24 ，等式成立，无误差。 例二：pH7.35，PaCO260mmHg，HCO-336mmol/L, H+=40+5 代入公式： 4524 ，等式不成立，有误差。4024603630（3）辨别单纯性与混合性失衡）辨别单纯性与混合性失衡PaCO2、HCO-3同时并存：呼酸同时并存：呼酸+代酸代酸 PaCO2 、 HCO-3 同时并存：呼碱同时并存：呼碱+代酸代酸 PaCO2 、 HCO-3：明显异常伴：明显异常伴pH正常为混合性失正常为混合性失衡。衡。借助代偿公式、酸碱图卡、借助代偿公式、酸碱图卡、AG判断。判断。HCO3- PaCO2 pH 失衡类型 呼酸 呼碱 代酸 代碱31322、有无呼吸衰竭主要看PaO2和PaCO2两个指标（SaO2与PaO2意义相同，呈正相关）PaO260mmHg（SaO290%)PaCO2正常或略低于正常PaO260mmHg（SaO250mmHg 呼吸衰竭的诊断标准：在不吸O2情况下，血气分析符合上述诊断标准，但在吸O2后采血送血气分析，PaO2可能上升达正常值，若PaCO250mmHg者可判为II型呼衰竭可判为I型呼衰竭（低O2血症型）可判为II型呼衰竭（高碳酸血症型）333、有无酸碱失衡主要看PaCO2、HCO3-、pH三个指标，BE、SB、BB与HCO-3意义相同，方法不同，可不看；TCO2与PaCO2意义相同，也可不看。（1）pH正常 pH、PaCO2、HCO-3均正常，为正常血气； pH正常,PaCO2和HCO-3异常,可能为酸碱失衡已完全代偿,或酸中毒与碱中毒同时并存。34（2）pH50（55）mmHg，可判为呼吸性酸中毒（呼酸） 如HCO-3原发性，7.45：肯定存在碱中毒 如PaCO2原发性，26mmol/L，可判为代碱性碱中毒（代碱）354、如何判定何为原发失偿 一般说来，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡决定的，pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。 1、pH7.40：原发失衡可能为碱中毒，PaCO2 为呼碱， HCO-3 为代碱。36 单纯性酸碱失衡的判断单纯性酸碱失衡的判断 单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发变化 代偿变化 代偿公式 代偿时限 代偿极限 代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO-2+82 1224h 10mmHg 代 碱 HCO3- PaCO2 PaCO2=40+0.9 HCO3- 5 1224h 55mmHg 呼 酸 PaCO2 HCO3- 急性：代偿引起 HCO3- 34mmol/L 几分钟 30mmol/L 慢性： HCO3-=24+0.35 PaCO25.58 35天 4245mmol/L 呼 碱 PaCO2 HCO3- 急性： HCO3-=240.2PaCO22.5 几分钟 18mmol/L 慢性： HCO3-=240.5PaCO22.5 35天 1215mmol/L注：（1）有“”者为变化值，无“”者为绝对值。 （2）代偿极限：指代偿所能达到的最小值或最大值。 （3）代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需的时间。 （4） HCO3- =（HCO3- 实测值24）；PaCO2=（ PaCO2实测值40）（PaCO2 时用）； PaCO2 =（ 40 PaCO2实测值）（PaCO2 时用） 根据单纯性酸碱失衡代偿公式（表2-7-1）计算代偿预计值范围，实测PaCO2值或实测HCO3-值如落在代偿范围之内，则为单纯性失衡；落在代偿范围之外，则为混合性失衡。37病例一：慢性肾盂肾炎，尿毒症。pH7.271，PaO290.5mmHg，PaCO227.1mmHg，HCO-312.2mmol/L。判断（1）无呼衰 （2）pH7.2717.45，肯定有碱中毒（原发失衡） HCO-3轻度 无代碱 PaCO2 提示呼碱 HCO-3 有代酸吗？ 单纯呼碱的代偿公式计算： HCO-3=24-0.2(40-29)2.5 =19.324.3mmol/L 实测HCO-3=23mmol/L落在代偿范围之内，HCO-3 是对呼碱的代偿，无代酸。 结论：呼碱失代偿39 病例三：肺心病，呼衰，治疗中曾用大剂量呼吸兴奋剂，躁动，呼吸频数。pH7.42，PaO248mmHg，PaCO229mmHg，HCO-319mmol/L。判断：（1）呼衰未纠正 （2）pH7.42，虽在正常范围，但pH7.40，原发失衡可能是碱中毒，PaCO22935mmHg提示呼碱，HCO-31922mmol/L正常不限，无代碱，可能是对呼碱的代偿或有代酸。用慢性呼碱的代偿公式计算HCO-3的代偿范围：HCO-3=24-0.5（40-29)2.5 =1621mmol/L， 实测HCO-319mmol/L在代偿范围内，故HCO-3是对呼碱的代偿，不存在代酸。 结论：慢性呼碱代偿。40病例四：急性肾炎，全身浮肿，近日用过双氢克脲噻速 尿等，pH7.49，PaO275mmhg、PaCO248mmHg， HCO-336mmol/L，K+3、Na+132、C1-80mmol/L判断：（1）无呼衰 （2）pH7.49，肯定为碱中毒（原发变化） HCO-3：代碱（原发失衡） PCO2：代碱代偿，呼酸？不存在呼碱。 代碱代偿公式计算PaCO2代偿范围： PaCO2=40+0.9HCO-35 =40+0.9 （36-24）5 =45.855.8mmHg 实测PaCO248mmHg在代偿范围内， PaCO2 为对代碱的代偿，无呼酸。结论：代碱失代偿（利尿不当低K+低C1-所致）41病例五：慢支炎、肺气肿、张力性气胸。pH7.24， PaCO260mmHg，PaO246mmHg，HCO-327mmol/L判断：（1）II型呼衰 （2）pH7.247.35，肯定为酸中毒（原发失衡） PaCO2：呼酸（原发失衡） HCO-3：呼酸代偿，无代酸结论；急性呼酸失代偿42本例治疗几天后，pH7.35，PaO266mmHg（吸O2）PaCO255mmHg，HCO-3 30mmol/L。判断：（1）II型呼衰 （2）PaCO27.357.40： 原发失衡为酸中毒 PaCO2：呼酸(原发变化） HCO-3：呼酸代偿，合并代碱，无代酸 用慢性呼酸代偿公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35 (55-40) 5.58 =23.6734.83mmol/L 实测HCO-3 30mmol/L在代偿范围内， HCO-3为呼酸代偿，无代碱合并结论：呼酸完全代偿43病例六：慢性肺心病急性加重期，尚未治。pH7.337， PaO244mmHg，PaCO273.2mmHg，HCO-339mmol/L。判断：（1）II型呼衰 （2）pH7.3377.35：肯定有酸中毒（原发失衡） PaCO2：呼酸（原发失衡） HCO-3 ：呼酸代偿，合并代碱？无代酸 用慢性呼酸代偿公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35(73.2-40) 5.58 =30.0441.18mmol/L 实测HCO-3 39mmol/L在代偿范围内， HCO-3 为呼酸代偿，无代碱合并。结论：呼酸失代偿44 例一与例二，均有PaCO2，HCO-3 ，如果孤立地单看PaCO2可能均误判为呼碱；如果单看HCO-3 ，均可能误判为代酸，主要鉴别点是看pH，pH（代偿完全可正常）是呼碱（如例二），pH （代偿完全可正常）是代酸（如例一）。结合基础疾病分析也很重要，有休克，肾功能不全者易发生代酸；有换气过度者要考虑呼碱。45 例四与例五，均有HCO-3，PaCO2 ，如果孤立地看HCO-3 ，可能均误判为代碱，如果单看PaCO2 可能均误判为呼酸。但代碱的pH是升高的（尚未完全代偿前），呼酸pH是降低的（未代偿完全前）。pH是两种失衡的重要鉴别点。46