艾滋病检测实验室的艾滋病检测实验室的质量控制与评价质量控制与评价孙伟东北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心北京市艾滋病确证中心一、质量控制一、质量控制n n质量控制是指为确保检测工作正常进行而在质量控制是指为确保检测工作正常进行而在质量控制是指为确保检测工作正常进行而在质量控制是指为确保检测工作正常进行而在每一次实验过程中必须采取的各种措施。每一次实验过程中必须采取的各种措施。每一次实验过程中必须采取的各种措施。每一次实验过程中必须采取的各种措施。n n涉及每一次试验中，保证实验正常进行必须包括的涉及每一次试验中，保证实验正常进行必须包括的各种措施。各种措施。n n是对检测过程的监控，尽可能减少实验过程中产生是对检测过程的监控，尽可能减少实验过程中产生的各种误差。的各种误差。n n具体内容是将质控品（内部对照和外部对照）和检具体内容是将质控品（内部对照和外部对照）和检测标本一起实验操作，从而了解分析过程的质量情测标本一起实验操作，从而了解分析过程的质量情况。况。n n质控的最终结果可以了解本次实验是否有效、试验质控的最终结果可以了解本次实验是否有效、试验条件是否正常、试验结果是否可靠。条件是否正常、试验结果是否可靠。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心n n采集标本前病人的准备n n正确的标本采集方法n n准确及时的运送标本n n实验前正确地处理和保存标本实验前质量控制实验前质量控制北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心实验中质量控制实验中质量控制n n质控品的准备n n试剂盒的评价n n开展质控图质控（或“即刻法”质控）北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心实验后质量控制实验后质量控制n n实验后准确填写检验结果n n及时发出报告n n正确地解释检验结果的临床意义北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质控品质控品n n内部对照质控血清内部对照质控血清内部对照质控血清内部对照质控血清内内部部对对照照质质控控血血清清是是指指每每个个试试剂剂盒盒内内厂厂方方提提供供的一套阴性和阳性对照的一套阴性和阳性对照n n外部对照质控血清外部对照质控血清外部对照质控血清外部对照质控血清外外部部对对照照质质控控血血清清是是各各实实验验室室为为了了监监控控每每次次检检测测的的重重复复性性和和稳稳定定性性以以及及检检验验试试剂剂盒盒批批间间差差异异而而设设置置的的一一套套阴阴性性和和阳阳性性对对照照血血清清。设设立立外外部部对对照照还还可可以以提提示示标标本本处处于于弱弱阳阳性性和和临临界界值值状状态态时的检验操作情况时的检验操作情况 北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心外部对照质控血清的组成外部对照质控血清的组成理想的外部对照应该包括强阳性对照、弱阳性对照、临界值对照和阴性对照。在每次实验时可只使用一个单一浓度水平的质控品即弱阳性对照。这个弱阳性对照的值以设定在该试剂盒Cut-off值的23倍为宜。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心外部对照质控血清的来源外部对照质控血清的来源n n购买n n自备n n混合试剂盒内部对照血清。混合试剂盒内部对照血清。n n稀释稀释HIVHIV抗体强阳性血清。抗体强阳性血清。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心n n每一次试验必须使用外部对照质控血清n n建立质控图，即检验性能数据与计算出的“控制线”进行比较的图n n上面标有一中心横线及其上、下各一或两条平上面标有一中心横线及其上、下各一或两条平行的质控线，并有按时间顺序填入的各质控血行的质控线，并有按时间顺序填入的各质控血清测定的数值，以便监控实验操作的一致性和清测定的数值，以便监控实验操作的一致性和结果的准确性。同时可以了解各批试剂盒之间结果的准确性。同时可以了解各批试剂盒之间的误差（批间差异）。的误差（批间差异）。外部对照的使用外部对照的使用北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心n n算术平均值（算术平均值（ ）：采用至少）：采用至少2020次（天）所测得次（天）所测得的外部对照质控血清的外部对照质控血清S/COS/CO值结果计算出平均值值结果计算出平均值n n标准差（标准差（s s）：是描述样本与均数之间离散程度的）：是描述样本与均数之间离散程度的一个指标，是与对照质控血清一个指标，是与对照质控血清S/COS/CO值均值有关的值均值有关的预期范围。一组预期范围。一组S/COS/CO值标准差以值标准差以s s 表示表示n n变异系数（变异系数（cvcv）：是反映各次）：是反映各次S/CO S/CO 值相对均值值相对均值的离散程度的一个指标，可以用于衡量被检标本的离散程度的一个指标，可以用于衡量被检标本检测的重复性或精密度。检测的重复性或精密度。建立质控图的参数建立质控图的参数北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心计算公式计算公式北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质控图的建立质控图的建立次数次数S/COS/CO值值次数次数S/COS/CO值值1 11.711.7111111.351.352 21.811.8112122.002.003 31.901.9013131.521.524 41.811.8114141.711.715 52.102.1015151.811.816 61.431.4316161.521.527 71.621.6217172.102.108 82.142.1418182.002.009 91.431.4319191.431.4310101.901.9020201.521.52北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心 以 每 个 质 控 对 照 的 OD值 /CUT OFF比 值（S/CO）为纵座标（Y轴），每一次实验为横座标（X轴）建立质控图。 采用至少20次（天）所测的外部对照质控血清S/CO 值结果计算出平均值（ ）； 计算20次S/CO值的标准差（s）； 计算出 1s， 2s ， 3s范围；标出每次实验外部对照值，每次实验质控的结果依次点入该质控图框架图中。质控图的建立质控图的建立北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质控图制作实例质控图制作实例1 1、计算均值、计算均值=1.74=1.742 2、计算标准差、计算标准差=0.25=0.253 3、按标准差计算范围如下：、按标准差计算范围如下：1S1S=1.74+/-=1.74+/-（1 100.25.25）= =（）（）2S2S=1.74+/-=1.74+/-（2 200.25.25）= =（）（）3S3S=1.74+/-=1.74+/-（3 300.25.25）= =（）（）北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质控图质控图北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质控图质控图北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心外部对照S/CO值超出2s，系统处于告警告警状态，应予注意，是否可以继续检测需要进一步观察； 失控：外部对照S/CO值超出3s，系统处于失控失控状态，本次实验结果不能被接受，需查找原因，重新检测；位移：如果几个连续质控对照值（3-5次）都落在均值的一侧称之为位移位移，通常表示存在大的变化（失控）。引起位移的原因有使用新批号的试剂盒、使用新试剂、实验员的更换、孵育温度的改变、仪器故障等。趋势：当几个连续质控对照值（5-7个）几乎按一个方向分布时称之为趋势趋势，通常由参数的缓慢改变引起，如试剂失效和移液器逐渐不准确等。发生位移和趋势的最常见的原因是试剂（如酶标记物）或对照的失效。质控图的判定和分析质控图的判定和分析北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心建立质控图的目的是发现出现的问题，所以在每次实验时应该观察外部对照值是否在允许范围之内；为减少试剂盒更换造成的变化，最好长期稳定地使用一种质量好的试剂盒，更换不同厂家的试剂盒及改用新批号试剂盒应重新制作质控图；每月定期召开质控分析会，讨论本月质控情况；质控结果失控时，应填写报告单交质量负责人，分析原因并决定是否发出检测报告；使用新批次的外部对照质控血清时，必须重新绘制质控图。变异系数小于20%，表示处于稳定状态。质质控图分析要点控图分析要点北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心在20%）时，提示加样量不一致。校准加样器及每次更换吸头加样可以减少cv值使对照值更趋一致。变异系数（变异系数（cvcv）北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心过去认为OD值在CUT OFF值10%15%范围内的样本定为灰色带反应。对这类标本最好复检，或用其他方法再检测，通过灰区的判断有助于发现早期感染者目前的EIA试剂已有较高的灵敏度，EIA检测应该只有两种结果：阳性或阴性灰区问题灰区问题北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心即刻法质控即刻法质控n n在对同一批外部质控血清连续测定在对同一批外部质控血清连续测定3 3次后，次后，即可对第三次检验结果进行质控即可对第三次检验结果进行质控n n计算方法：计算方法：n n1 1、将质控血清的测定值从小到大排列：、将质控血清的测定值从小到大排列：X X1 1, , X X2 2 , , X X3 3 Xn Xn（X X1 1为最小值，为最小值， Xn Xn 为最大值）；为最大值）；n n2 2、计算、计算 和和 s s ；n n3 3、计算、计算SISI上限值上限值和和SISI下限值下限值北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心 4、将SISI上限上限和和SISI下限下限与表中数字比较与表中数字比较n n当SI上限和SI下限 n n3s3s值时值时表示表示该值该值已在已在3s3s范范围围之外，之外， 属属“ “失控失控” ” n n数数值处值处于于“ “告警告警” ” 和和“ “失控失控” ”状状态应态应舍去，重舍去，重新新测测定定该质该质控血清和病人控血清和病人样样品。舍去的只品。舍去的只是失控的数是失控的数值值，其它，其它值值仍可仍可继续继续使用使用即刻法质控即刻法质控北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心必须使用经卫生部批准或注册，中国药品生物制品检定所批批检定合格、有效期内且保存条件符合要求的国产或进口HIV1+2混合型抗体初筛试剂盒按照SOP中规定的要求进行操作，对影响检验的物理因素，如孵育时间、反应温度、洗涤程序和次数等，均应按试剂盒说明书的要求操作，以保证质量控制实验前必须检查待检标本的质量，如标本不符合要求必须重新采集标本。冰冻的标本应全部融化，摇匀后检测每次检验，内部对照和外部对照的结果必须在允许的范围内，否则应视为无效质量控制的基本要求质量控制的基本要求北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心二、质量评价二、质量评价 质量评价是一种手段，用于判定实验室测质量评价是一种手段，用于判定实验室测定结果的质量。通常使用有关权威机构提供的定结果的质量。通常使用有关权威机构提供的一套质控品一套质控品( (质量控制参比血清质量控制参比血清) )从外部来评价从外部来评价实验室的工作，即对数个实验室的检测结果进实验室的工作，即对数个实验室的检测结果进行统计分析和评价。这种评价方式常称为室间行统计分析和评价。这种评价方式常称为室间质量评价（质量评价（EQAEQA）。质量评价用于评价质量保）。质量评价用于评价质量保证体系的效果，其目的在于帮助发现其质控与证体系的效果，其目的在于帮助发现其质控与质保系统有无问题。各实验室可根据上一级提质保系统有无问题。各实验室可根据上一级提供的质评检验报告的结果，检查其质量控制状供的质评检验报告的结果，检查其质量控制状况。况。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心必要性必要性n n是监督检验质量、得到质量保证的重要途径之一是监督检验质量、得到质量保证的重要途径之一n n是一种有系统、有组织的外部约束和横向参比措是一种有系统、有组织的外部约束和横向参比措施。不仅有助于提高各参评实验室的检测质量，施。不仅有助于提高各参评实验室的检测质量，增加实验室间检验结果的可比性，还可通过试剂增加实验室间检验结果的可比性，还可通过试剂评价、方法比较和技术交流等方式，促进实验方评价、方法比较和技术交流等方式，促进实验方法的进步和检验试剂的优化，这些工作都直接或法的进步和检验试剂的优化，这些工作都直接或间接地提高了检验质量间接地提高了检验质量北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心n n也称为也称为能力验证（能力验证（能力验证（能力验证（PTPT），是指多家实验室分析是指多家实验室分析统一标本并由外部独立机构收集、反馈实验室统一标本并由外部独立机构收集、反馈实验室上报结果并评价实验室检测能力的活动。上报结果并评价实验室检测能力的活动。n n主要用途：主要用途：n n评价实验室的分析能力；评价实验室的分析能力；n n监控实验室可能出现的技术问题；监控实验室可能出现的技术问题；n n改正存在的问题；改正存在的问题；n n改进分析能力、实验方法和其它实验室的可比性；改进分析能力、实验方法和其它实验室的可比性；n n评价实验室工作人员的能力；评价实验室工作人员的能力；n n教育和训练实验室工作人员；教育和训练实验室工作人员；n n作为实验室质量保证的外部监督工具。作为实验室质量保证的外部监督工具。室间质量评价室间质量评价北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心PTPT报告中可以回答两个重要问题报告中可以回答两个重要问题n n比较本实验室与使用同一方法（试剂）的其他实验室的结果差异n n与做同一试验但使用不同方法（试剂）的实验室结果进行比较通过比较可以提示实验室室内质控难以发现的偏差或系统误差。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心PTPT失败时应注意失败时应注意n n核查原始记录，确认没有转抄错误；n n确认当时测定时，室内质控可接受n n审核仪器维护和校准记录n n查对标本处理记录n n核对与PT标本同时测定的其它实验记录n n若有剩余PT标本，重复分析北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心PTPT的不足的不足n n评价的可能不是实验室的正常水平而是它的评价的可能不是实验室的正常水平而是它的最好水平最好水平n n有时成绩不好并不代表实验室水平不行有时成绩不好并不代表实验室水平不行n n有时成绩比实际检测水平要好，靶值确定是有时成绩比实际检测水平要好，靶值确定是一个十分重要的因素一个十分重要的因素n nPTPT不可能确认分析前和分析后存在的许多问不可能确认分析前和分析后存在的许多问题题n n整个过程时间较长整个过程时间较长北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心室间质评与室内质控的关系室间质评与室内质控的关系室内质控是对检验结果的即时性评价，通过对室内质控结果的连续观察，监测实验室检验结果的精密性。室内质控是实验室检测质量保证的基础，没有完善的室内质控措施就谈不上质量保证，即使在室间质评中取得很好的成绩也不能说明实验室检验结果的可靠性。因此，实验室的质量保证工作，应首先从室内质控抓起，持之以恒，不断的观察、分析和解决实验中的质量问题，才能使检验工作的质量得到稳步提高。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心室间质评是对检验结果的回顾性评价，其主要目的是评价和修正实验室检验结果的准确性，并与各参评单位结果比较，了解本室结果的偏倚程度，是发现实验室系统误差的重要手段之一。室间质评与室内质控的关系室间质评与室内质控的关系北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心室间质评与室内质控的关系室间质评与室内质控的关系n n室室间间质质评评应应在在室室内内质质控控具具有有相相当当水水平平的的基基础础上上进进行行，因因为为实实验验室室没没有有稳稳定定可可靠靠的的室室内内质质控控措措施施，就就不不可可能能获获得得良良好好的的精精密密性性，没没有有良良好好的的精精密密性性是是谈谈不不上上准准确确性性的的。因因此此，实实验验室室不不能能好好高高骛骛远远，舍舍本本求求末末, ,只只重重视视室室间间质质评评的的成成绩绩，而而不不实实实实在在在在地地抓抓好好室室内内质质控控。当当然然，室室内内质质控控和和室室间间质质评评都都是是质质量量保保证证的的重重要要环环节节之之一一，两两者者应应互互为为补补充，辩证统一，缺一不可。充，辩证统一，缺一不可。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心室间质量评价体系室间质量评价体系1.1.国国家家艾艾滋滋病病参参比比实实验验室室和和个个别别省省级级艾艾滋滋病病确确 证中心接受国际相关机构的质量评价。证中心接受国际相关机构的质量评价。2.2.国国家家艾艾滋滋病病参参比比实实验验室室对对全全国国各各省省、自自治治区区和和直直辖辖市市的的艾艾滋滋病病确确证证中中心心实实验验室室和和其其他他艾艾滋滋病病确确证证实实验验室室进进行行质质量量评评价价，并并负负责责提提供供质质量量评评价标本、标准以及有关文件。价标本、标准以及有关文件。3.3.艾艾滋滋病病确确证证中中心心实实验验室室对对所所在在省省份份内内各各级级艾艾滋滋病筛查实验室进行质量评价。病筛查实验室进行质量评价。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心室间质评方式室间质评方式1.随机派调查员到实验室实地调查2.发放问卷调查表3.发放质控物4.以上方法相结合北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心质量评价管理质量评价管理1.1.实验室质量评价工作每年要进行总结，以提高质实验室质量评价工作每年要进行总结，以提高质量评价的工作质量。量评价的工作质量。2.2.表表彰彰质质量量评评价价工工作作做做得得好好的的实实验验室室，推推广广和和宣宣传传质量管理好的经验。质量管理好的经验。3.3.对对多多次次质质量量评评价价不不合合格格的的实实验验室室，由由主主管管机机构构( (卫卫生生部部疾疾病病控控制制司司和和省省级级卫卫生生行行政政部部门门) )分分别别给给予予限限期改进、停止工作整改和撤销实验室资格的处理。期改进、停止工作整改和撤销实验室资格的处理。北京市疾病预防控制中心北京市艾滋病确证中心谢谢!北京市疾病预防控制中心