急性急性脑梗死梗死药物治物治疗原原则 山山东大学大学齐鲁医院神医院神经内科内科 韩恩吉恩吉 v近年来，由于近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技等技术的的发明和明和临床床应用，急性用，急性脑梗死的梗死的诊断已断已经取得了革命性的取得了革命性的进展。展。虽然新然新疗法不法不断断问世，新世，新药物不断涌物不断涌现，但治，但治疗方面方面还没有没有重大突破，尤其重症重大突破，尤其重症脑梗死，梗死，经过多年的探索多年的探索还未能未能证明至今所有的治明至今所有的治疗方法有方法有显著的著的疗效。效。近来，根据循近来，根据循证医学的研究，医学的研究，认为有有疗效的治效的治疗方法是：方法是：ASA, tPA, Stroke Unit. 一、急性一、急性脑梗死治梗死治疗理理论的的进展展 v绝大多数大多数脑梗死是由于血栓堵塞梗死是由于血栓堵塞脑供血供血动脉引起脉引起的，而的，而脑细胞是人体最胞是人体最娇嫩的嫩的细胞，血流一旦胞，血流一旦完完全阻断全阻断，持，持续8-10分分钟神神经元就元就发生不可逆生不可逆损害。害。大量研究大量研究证明，要挽救明，要挽救脑组织就必就必须在不可逆在不可逆损害害发生前的短短生前的短短时间内恢复血流供内恢复血流供应。 （一）、缺血（一）、缺血阈与半暗与半暗带v1、缺血、缺血阈v脑血血流流量量为50ml/100g/分分 正正常常v30ml/100g/分分临床症状床症状v20ml/100g/分分电衰竭衰竭（神（神经元元电活活动衰竭，衰竭，传导功能功能丧失失)）v15ml/100g/分分 膜衰竭（神膜衰竭（神经细胞膜离子胞膜离子泵衰竭，衰竭，进入不可逆入不可逆损害）害）v10ml/100g/分分 细胞胞进入死亡入死亡 2、半暗、半暗带 v急性急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周中心区周围存在一个缺血存在一个缺血边缘区，区，这一区域内一区域内神神经元元处于于电衰竭状衰竭状态，称，称为半暗半暗带（PWI-DWI）。如果血流）。如果血流马上恢复，功能可恢复正上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重常；若缺血加重细胞胞进入膜衰竭，成入膜衰竭，成为梗死梗死扩大部分。大部分。 v缺血缺血阈与半暗与半暗带理理论为早期溶栓复流治早期溶栓复流治疗急性急性脑梗死梗死带来希望，来希望，临床治床治疗的目的就是的目的就是抢救半救半暗暗带。目前目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治基本、最有希望的治疗方法。大量的研究方法。大量的研究证明：明：血管血管闭塞塞3-6个小个小时内恢复血流，内恢复血流，半暗半暗带还可可能挽救，超能挽救，超过这段段时间后恢复血流，不但后恢复血流，不但难于于挽救挽救脑细胞，胞，还可能引起再灌流可能引起再灌流损伤，继发出出血、血、脑水水肿，这段段时间称称为复流治复流治疗时间窗窗（Time window）。）。 （二）、缺血瀑布理（二）、缺血瀑布理论 v脑缺缺血血、缺缺氧氧首首先先造造成成的的能能量量代代谢障障碍碍兴奋性性神神经介介质释放放自自由由基基反反应 钙过量量内内流流 细胞胞死死亡亡。这一一系系列列缺缺血血性性连锁反反应，是是导致致缺缺血血性性脑损害的中心害的中心环节，称之，称之为缺血瀑布。缺血瀑布。 v迅速溶栓复流是大片迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治梗死急性期治疗成功的成功的前提和基前提和基础，而确，而确实的的脑保保护打断缺血瀑布打断缺血瀑布链则是治是治疗成功的基本保成功的基本保证，两个治，两个治疗环节相互相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的效的脑保保护方法和方法和药物，最物，最终也不能挽救持也不能挽救持续缺血的缺血的脑组织；而；而单靠溶栓复流，没有靠溶栓复流，没有针对缺缺血各个不同血各个不同时间、不同机制的可靠、不同机制的可靠脑保保护，无，无法法扩大复流治大复流治疗时间窗，也不可能窗，也不可能对抗缺血造抗缺血造成的多种代成的多种代谢紊乱和再灌流紊乱和再灌流损伤，真正挽救，真正挽救脑组织。（。（脑保保护剂目前的状况是目前的状况是实验室有效，室有效，临床无效）床无效） （三）、再灌流（三）、再灌流综合征合征 v1、再再灌灌流流损伤：超超过治治疗时间窗窗后后血血管管再再通通，脑梗梗塞塞的的炎炎症症反反应使使白白细胞胞黏黏附附于于血血管管壁壁，阻阻塞塞微微循循环；有有的的白白细胞胞甚甚至至游游出出血血管管外外，直直接接损伤脑组织。v2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特种情况特别容容易易发生在治生在治疗时间窗后血管再通。窗后血管再通。v鉴于再灌流于再灌流损伤和出血性梗死皆易和出血性梗死皆易发生在治生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治窗后血管再通，故溶栓治疗要要严格掌握治格掌握治疗时间窗。窗。 二、急性二、急性脑梗死分型治梗死分型治疗 v大量大量临床病理研究床病理研究证明急性明急性脑梗死不是梗死不是单一疾病，一疾病，而是一而是一组包括不同的病因、包括不同的病因、严重程度、重程度、临床床转归的的疾病的疾病的总称。决定病情称。决定病情轻重和重和预后的决定因素是后的决定因素是闭塞血管引起的塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。梗死灶的大小和位置。轻者（如腔者（如腔隙性隙性脑梗死）可在数小梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重天内不治而愈；重者（如大者（如大脑中中动脉主干脉主干闭塞引起的大片梗死）一塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治病即昏迷，用尽各种治疗办法也法也难以挽救。以挽救。开始治开始治疗前分型的目的是区分病人的前分型的目的是区分病人的轻重重缓急，以便急，以便实施施针对性治性治疗。但截止目前，急性但截止目前，急性脑梗死尚无梗死尚无统一的一的分分类： （一）、根据病程分（一）、根据病程分类： v把急性把急性脑梗死分梗死分为稳定型和定型和进展型二型。但展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就就诊，就可以定就可以定为不同型。不同型。（二）、根据梗死灶大小分（二）、根据梗死灶大小分类：v1、大梗死：、大梗死：d 5cm或累及或累及2个以上个以上脑叶叶v2、中梗塞：、中梗塞：d： 3-5cmv3、小梗死：、小梗死：d：1.5-3cmv4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（1.5cm）v这种分型不适用急性期，因种分型不适用急性期，因发病早期病早期CT、MRI尚尚不能充分不能充分显示梗死灶大小。示梗死灶大小。 （三）、（三）、Bamford分型：分型： v1.全前循全前循环梗死（梗死（TACI）：）：TACI 表表现为三三联征，征，即完全大即完全大脑中中动脉脉闭塞的表塞的表现：（：（1）大）大脑较高高级神神经活活动障碍（意障碍（意识障碍、失障碍、失语、失算、空、失算、空间定向定向力障碍等）；（力障碍等）；（2） 同向偏盲；（同向偏盲；（3）对侧三个三个部位（面、上与下肢）的运部位（面、上与下肢）的运动和和/或感或感觉障碍。障碍。v2.部分前循部分前循环梗死（梗死（PACI）：）：PACI 有以上三有以上三联征两个，或只有高征两个，或只有高级神神经活活动障碍（失障碍（失语），或感），或感觉运运动缺缺损较TACI局限。局限。 v3.后循后循环环梗死（梗死（POCI）：）：POCI 表表现为现为各种各种程度的椎基程度的椎基动动脉脉综综合征：合征：1）同）同侧颅侧颅神神经瘫痪经瘫痪及及对侧对侧感感觉觉运运动动障碍（交叉性体征）；（障碍（交叉性体征）；（2）双双侧侧感感觉觉运运动动障碍；（障碍；（3）双眼）双眼协协同活同活动动及小及小脑脑功能障碍。功能障碍。 v4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACI）：）：LACI 表表现为现为各种各种腔隙腔隙综综合征。常合征。常见见有有纯纯运运动动卒中、卒中、纯纯感感觉觉卒中、卒中、手笨拙构音障碍手笨拙构音障碍综综合征、共合征、共济济失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫。另有一部分无另有一部分无临临床表床表现现，仅仅在在CT或或MRI诊诊断。断。 v此分型法的最大此分型法的最大优优点是不依点是不依赖赖于于辅辅助助检查检查，根，根据据临临床表床表现现（全（全脑脑症状和局灶症状和局灶脑损脑损害症状）可害症状）可迅速分迅速分类类，并同，并同时时能提示能提示闭闭塞血管和梗死灶的塞血管和梗死灶的大小及部位：大小及部位：v1）、）、TACI：多：多为为MCA近段主干，少数近段主干，少数为颈为颈内内 动动脉虹吸段脉虹吸段闭闭塞引起的大片塞引起的大片脑脑梗死；梗死；v2）、）、 PACI ：MCA远远段主干、各段主干、各级级分支或分支或ACA及分支及分支闭闭塞引起的大小不等的梗死；塞引起的大小不等的梗死；v3）、）、POCI ：脑脑干、小干、小脑脑梗死；梗死；v4）、）、LACI ：基底：基底节节或或桥脑桥脑小穿通支病小穿通支病变变引引起起 的腔隙灶。的腔隙灶。 v据此，据此， TACI和少数和少数较重的重的PACI、POCI是需是需紧急溶栓的急溶栓的亚型。型。这对指指导治治疗、评估估预后有重后有重要价要价值。建。建议急急诊病人病人CT排除排除脑出血后，采用出血后，采用此种分型，按此种分型，按亚型决定采用治型决定采用治疗措施。措施。v我我国国腔腔隙隙性性脑梗梗死死占占缺缺性性脑卒卒中中的的半半数数以以上上，一一般般无无昏昏迷迷等等全全脑症症状状，只只需需对症症处理理，不不必必盲盲目目使使用用昂昂贵复复杂的的特特殊殊治治疗，预后后良良好好。治治疗腔腔隙隙性性脑梗死梗死应注意下列三点：注意下列三点：v1）因无）因无脑水水肿，避免脱水。，避免脱水。v2）应用用溶溶栓栓、抗抗凝凝剂有有诱发脑出出血血的的可可能能，对腔隙梗死无益。腔隙梗死无益。v3）如如果果收收缩压高高于于180mmHg, 慎慎用用抗抗血血小小板板药 物。物。 三、急性三、急性脑脑梗死的分期治梗死的分期治疗疗v主要的主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗梗死死TACI 和部分和部分POCI，大多数，大多数为进展性展性脑卒卒中，且病情中，且病情较重。重。为指指导治治疗，按病程分，按病程分为4期，根据患者就期，根据患者就诊时间和和临床表床表现采用相采用相应的的治治疗： （一）、超早期：一）、超早期：发病病6小小时以内。治以内。治疗原原则是是溶栓溶栓+脑保保护。 1、溶栓治、溶栓治疗：严格掌握适格掌握适应症和症和时间窗。窗。（1）病例入）病例入选标准准 v 发病病6小小时内。内。v 脑CT除外除外颅内出血，没有与神内出血，没有与神经功能缺功能缺失失相相对应的低密度改的低密度改变，可有与神，可有与神经功功能缺失不相对应的腔隙性梗死。v 无明无明显意意识障碍（昏迷）。障碍（昏迷）。 v 肢体肢体瘫痪肌力肌力3 级以下。以下。 年年龄小于小于75岁。 患者或家属患者或家属签字同意。字同意。（2）病例排除）病例排除标准准 溶栓之前溶栓之前临床表床表现已明已明显改善。改善。 全身活全身活动性出血性出血倾向，血小板向，血小板计数小于数小于 10万万/mm3。 近近6个月有个月有脑出血、出血、颅内手内手术及及颅脑外外伤。 近近6个月有消化道出血，近个月有消化道出血，近3个月内患急性心个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手周外科手术、 分娩、分娩、严重重创伤。 v 颅内内A瘤瘤、AVM、颅内内肿瘤瘤及及疑疑SAH。v严重心功能不全、重心功能不全、败血症性血栓性脉管血症性血栓性脉管v 炎、糖尿病性出血性炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知网膜炎，及已知v 的的严重肝重肝肾功能不全。功能不全。v妊娠。妊娠。v正在使用肝素等抗凝治正在使用肝素等抗凝治疗。v未未 经 控控 制制 的的 的的 高高 血血 压 ， 收收 缩 压200mmhgv ,舒舒张压100mmhg。v收收缩压100mmhg 疑疑为血液血液动力学机力学机制所制所v 致致脑梗死。梗死。 （3）给药方法：方法： v 尿尿激激酶（UK）：50-150万万单位位（一一般般100万万单位位）溶溶于于100-200ml NS ivgtt 1度度，放放慢慢速速度度，再再追追加加25万万单位位。若若肌肌力力恢恢复复1度度，再再观察察15分分钟，恢恢复复仍仍不不明明显，无无脑出出血血表表现时，可可再再追加追加25-50万万单位。位。v t-PA：总量量0.85mg/kg，总量量10% IV，其余，其余90% ivgtt 200mmhg，舒，舒张压100mmhg。v 脑CT 示出血性梗死或大面示出血性梗死或大面积梗死伴梗死伴脑水水肿。v 严重肝重肝肾功能不全。功能不全。v 2周内做周内做过大手大手术。v 血小板血小板计数数10万万/mm3以下。以下。 （3）给药方法方法 v低低分分子子肝肝素素：低低分分子子肝肝素素4100或或5000 u 腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，q12h，共，共10天。天。v普通肝素普通肝素证实无效，不再推荐无效，不再推荐应用。用。（4）终止治止治疗v疑有疑有脑出血，复出血，复查脑CT 示有示有脑出血。出血。v消化道、泌尿道出血。消化道、泌尿道出血。（5）监测项目目 应用抗凝用抗凝时注意注意检测凝血四凝血四项。 v3)降降纤治治疗：v（1）适）适应症：症：纤维蛋白原增高（蛋白原增高（4g/L) (2) 给药方法：降纤酶(东菱克栓酶)：10 u （1d），5 u （3d），5 u （5d）。（3）检测项目：应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治）抗血栓治疗的的联合合应用：用：v（1）抗凝）抗凝 + 抗血小板抗血小板v（2）降）降纤 + 抗血小板抗血小板2、对症治症治疗1）降低）降低颅压：适：适应症症为颅内内压增高者。增高者。v（1）降）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白物：甘露醇、速尿、白蛋白v 联合合应用。激素利少弊多不建用。激素利少弊多不建议使用。使用。v（2）过度度换气形成气形成轻度呼吸性碱中毒，用度呼吸性碱中毒，用v 于于应用呼吸机者。用呼吸机者。v（3）外科：骨窗减）外科：骨窗减压、脑室引流。室引流。2）调整血整血压 v多数患者不需要多数患者不需要处理，下列情况需要理，下列情况需要处理：理：v收收缩压200mmhg(WHO规定定220mmhg)，舒，舒v 张压110mmhg（WHO规定定120mmhg）。）。 v高血高血压脑病、病、肾功能不全、心功能不全或功能不全、心功能不全或v ECG 明明显心肌缺血。心肌缺血。v降降压速度不宜太快。速度不宜太快。3）控制血糖）控制血糖v空腹血糖高于空腹血糖高于7.5mmol/L时，应用降糖用降糖药。v急性期常急性期常规查血糖，必要血糖，必要时检测血糖血糖变化。化。4）降温治）降温治疗： v并并发感染者，感染者，积极极选用抗生素。用抗生素。 v物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。v必要必要时药物降温。物降温。3、预防合并症：防合并症：常常见并并发症有呼吸道感染、上消化道出血、症有呼吸道感染、上消化道出血、电解解质紊乱、紊乱、肾功能障碍、心功能不全，功能障碍、心功能不全，积极极预防，一旦出防，一旦出现，迅速，迅速处理。理。 v大大量量临床床实践践证明明，应当当把把对症症治治疗看看作作是是科科学学的的、积极极的的综合合治治疗方方法法。80年年代代美美国国在在急急性性脑卒卒中中治治疗方方面面并并无无重重大大进展展，但但病病人人存存活活情情况况确确有有显著著改改善善，其其根根本本原原因因在在于于急急性性期期的的对症治症治疗。4、支持、支持疗法法1）输液：液： 输液量：前一天尿量液量：前一天尿量 + 500ml 输液种液种类：脑梗死病人梗死病人发病病24-48小小时内内 原原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理 盐水水或或复复方方氯化化钠溶溶液液1000-1500ml，但但要根据心要根据心脏功能、功能、肾脏功能及血糖适当功能及血糖适当调 整，必要整，必要时加入胰加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。素抵消外源性葡萄糖。 2）维持呼吸道通持呼吸道通畅：及：及时吸痰、供氧，必要吸痰、供氧，必要 时气管切开。气管切开。 3）营养：养：72小小时以内可以靠静脉以内可以靠静脉输液液维持，持， 72h仍不能仍不能进食者插鼻食者插鼻饲管。管。 （三）、恢复期（三）、恢复期(2-4周周1年年)：1、一般治、一般治疗：按病人：按病人经济条件可适当造用改条件可适当造用改 善善脑循循环、神、神经促代促代谢药和中和中药。2、康复治、康复治疗：有神：有神经功能缺功能缺损（语言障碍、言障碍、 瘫痪等）者等）者应尽早开始康复治尽早开始康复治疗。3、预防新梗死：控制高危因素防新梗死：控制高危因素 + 抗血小板抗血小板药 物。物。（四）后期症期（四）后期症期（1年以后）：年以后）：预防复防复发、功能、功能锻炼、继续康复治康复治疗。谢谢谢谢