重视风湿性疾病的研究重视风湿性疾病的研究提高疑难病的诊治水平提高疑难病的诊治水平?风湿性疾病研究内容 骨、关节及其周围软组织，如肌肉、骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是全身性，也风湿性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的。也可以是精神性的。风湿性疾病分类w弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（SLESLE、SSSS、RARA、SScSSc、PM/DMPM/DM、血管炎等）、血管炎等）w脊柱关节病（脊柱关节病（ASAS、ReiterReiter综合征等）综合征等）w骨关节炎骨关节炎w软组织疾病软组织疾病 共百余种疾病共百余种疾病 风湿性疾病=5D w 痛苦（痛苦（discomfort）w 残废（残废（disability）w 死亡（死亡（death）w 药物中毒（药物中毒（drug toxity）w 经济损失（经济损失（dollar lost） 风湿科医师必须是风湿科医师必须是全科医师全科医师，必，必须具有坚实的基础（免疫、生化、须具有坚实的基础（免疫、生化、生理、病理、遗传等）知识及丰生理、病理、遗传等）知识及丰富的临床经验。富的临床经验。 风湿性疾病诊断方法风湿性疾病诊断方法w自身抗体自身抗体w影像学检查（影像学检查（CT,MRICT,MRI）wB B超超w病理病理ANA分类w抗抗DNA（dsDNA,ssDNA)w抗组蛋白（抗组蛋白（Histone)w抗非组蛋白（抗非组蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）w抗核仁（抗核仁（Nucleolus）小 结（一）wANAANA是是诊诊断断弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病的的重重要要依依据据。研研究究ANAANA有有利利于于对对结结缔缔组组织织病病发病机理的了解。发病机理的了解。wANAANA滴度不一定与疾病活动性相平行，滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度正常人、尤其老年人可有低滴度ANAANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性。感染性疾病、肿瘤也可阳性。小 结（二）w抗双链抗双链DNADNA对诊断对诊断SLESLE高度特异，并高度特异，并与疾病活动有关。与疾病活动有关。DNA-DNA-抗抗DNADNA免疫免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用。复合物在狼疮肾炎中起重要作用。w抗抗Sm:Sm:是是SLESLE标记抗体，帮助前瞻性标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与和回顾性诊断，常与nRNPnRNP抗体共存。抗体共存。小 结（三）w抗抗nRNPnRNP在多种结缔组织病中存在，在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于高滴度有利于MCTDMCTD的诊断。的诊断。wnRNPnRNP抗原与抗原与rRNPrRNP不同，前者是含尿不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而而rRNPrRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白。是主要在胞浆内的磷酸蛋白。w抗抗rRNPrRNP抗体与抗体与SLE SLE 有关，尤其有精有关，尤其有精神神经症状的神神经症状的SLESLE阳性率较高。阳性率较高。小 结（四）抗抗SSASSA和抗和抗SSBSSB与与SjogrenSjogrens s SyndromeSyndrome相关，并可造成新生儿狼疮相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞和先天性心脏传导阻滞抗抗ScL-70: SDScL-70: SD的标记抗体的标记抗体 抗抗CentromereCentromere与雷诺现象有关，与雷诺现象有关，但并非但并非 CREST(Calcinosis, CREST(Calcinosis, RaynaudRaynauds phenomena, Esophageal s phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)Dysmotility, Telangiectasia)的标的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性病中亦可阳性w抗组蛋白抗体与多种结缔组织病抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断有关，有助于药物性狼疮的诊断w抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与SDSD有关有关w抗抗Jo-1Jo-1是是PM/DMPM/DM的标记抗体，抗的标记抗体，抗Jo-1Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技技工手工手”、雷诺症、肺间质变等称合、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征成酶抗体综合征小 结（五）抗磷脂抗体综合征 抗抗 磷磷 脂脂 抗抗 体体 综综 合合 征征 (Anti-(Anti-phosholipid phosholipid syndrome,APS)syndrome,APS)：抗抗磷磷脂脂抗抗体体（ACLACL）阳阳性性，反反复复血血管管内内栓栓塞塞，血血小小板板减减少少，习习惯惯性性流流产产或或胎胎死死宫宫内内。临临床床上上可可有有肺肺动动脉脉高高压压，脑脑病病，高高凝凝状态等状态等APS诊断w主主要要临临床床表表现现：反反复复流流产产，静静脉脉血血栓栓，动动脉脉闭闭塞塞，下下肢肢溃溃疡疡，网网状青斑，溶贫，血小板减少状青斑，溶贫，血小板减少w高高水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加一一项项表表现现，或或低低水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加2 2项项或或2 2项项以上表现则疑似以上表现则疑似APSAPS抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)靶靶抗抗原原：中中性性蛋蛋白白酶酶3 3（PR3PR3），髓髓过过氧氧化化物物酶酶（MPOMPO），杀杀菌菌/ /通通透透性性增增高高蛋蛋白白（BPIBPI），丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，人人白白细细胞胞弹弹性性蛋蛋白白酶酶（HLEHLE），乳乳铁铁蛋蛋白白（LFLF），组组织织蛋蛋白白酶酶G G，葡葡萄萄糖糖醛醛酸酶，溶菌酶酸酶，溶菌酶 抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA） cANCA(PR3cANCA(PR3蛋蛋白白酶酶) )中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆内内荧荧光光染染色色，其其抗抗原原是是中中性性粒粒细细胞胞颗颗粒粒内内的的和和单单核核细细胞胞溶溶酶酶体体的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，此此种种抗抗体体主主要要与与WegenerWegeners s肉肉芽芽肿肿相相关关，且且与与疾疾病病活活动动性性相相平平行行，结结节性多动脉炎也可阳性。节性多动脉炎也可阳性。C-ANCA(+) 抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA） pANCApANCA（MPOMPO）指指核核周周染染色色，并并非非周周边边型型核核抗抗体体。其其抗抗原原是是胞胞浆浆内内髓髓过过氧氧化化物物酶酶，弹弹力力蛋蛋白白酶酶及及某某些些成成分分，此此种种抗抗体体与与特特发发性性新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎相相关关，且且与与疾疾病病活活动动度度相相平平行行。显显微微镜镜下下多多动脉炎，结节性多动脉炎也与之有关动脉炎，结节性多动脉炎也与之有关P-ANCA(+)Wegeners granulomatosis: lungs (radiograph) 抗风湿药物抗风湿药物非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）甾体类抗炎药（甾体类抗炎药（SAIDSAID）改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDDMARD） 或慢作用抗风湿药（或慢作用抗风湿药（SAARDSAARD）生物制剂（生物制剂（Biologic Agents)Biologic Agents)抗风湿药物的治疗进展生物制剂生物制剂3种TNF-拮抗剂适应症比较益赛普（益赛普（ EnbrelEnbrel）EtanerceptEtanerceptRemicadeRemicadeInfliximabInfliximabHumiraHumiraAdalimumabAdalimumab 来源来源受体受体- -抗体融合蛋白抗体融合蛋白（全人化）（全人化）嵌合单克隆抗体嵌合单克隆抗体（人（人- -鼠）鼠）单克隆抗体单克隆抗体（人源化抗体）（人源化抗体）适应症适应症( FDA( FDA批准批准) )类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病银屑病银屑病关节炎银屑病关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病关节炎银屑病关节炎克隆氏病克隆氏病难治性溃疡性结肠炎难治性溃疡性结肠炎类风湿关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎青少年类风关青少年类风关WegenerWegeners s 肉芽肿肉芽肿BehcetBehcets s病皮肤病变病皮肤病变给药途径给药途径皮下注射皮下注射静脉静脉皮下注射皮下注射给药间隔给药间隔期期1-21-2次次/ /周周诱导期：诱导期：2 2周周-3-3周周维持期：维持期：6 6周周-8-8周周隔周、隔二周隔周、隔二周w抗抗TNF (Anti-tumor necrosis factor alpha, TNF- )拮抗剂及拮抗剂及其单克隆抗体已在我国进行治其单克隆抗体已在我国进行治疗验证疗验证.wEtanercept（Enbrel）是一种可）是一种可溶性溶性p75 TNF-II型受体加上人型受体加上人IgG Fc段的融合蛋白段的融合蛋白(rhTNF- :Fc),可结合可结合TNF-,阻断阻断TNF-与其细胞表面受体的相互作用与其细胞表面受体的相互作用.w抗抗TNF-单克隆抗体单克隆抗体:英利昔单抗（英利昔单抗（infliximab）：嵌合型单抗，）：嵌合型单抗，商品名商品名Remicade，类克，类克阿达木单抗（阿达木单抗（Adalimumab）：全人源单抗，）：全人源单抗，商品名商品名HumiraInfliximab适应症为适应症为RA和克隆病和克隆病.近近来来Infliximab也被用来治疗其它全也被用来治疗其它全身性炎性疾病身性炎性疾病,包括血管炎、成人包括血管炎、成人Stills病、病、 初期结果令人鼓舞初期结果令人鼓舞.TNF 阻滞剂在风湿病的作用阻滞剂在风湿病的作用w降低血请急性期蛋白降低血请急性期蛋白w调节众多的细胞因子调节众多的细胞因子w减少血管的生成减少血管的生成w降低大部分病人疾病活动性降低大部分病人疾病活动性w与与MTX等联合应用可防止骨结构破坏等联合应用可防止骨结构破坏w可以耐受可以耐受w无根治疾病作用无根治疾病作用利妥昔单抗利妥昔单抗 (Rituximab ,美罗华美罗华 )wRituximab(抗抗CD20抗体抗体)是一种选择性是一种选择性清除清除CD20阳性阳性B细胞的单克隆抗体细胞的单克隆抗体.w对非成熟、成熟未活化和活性对非成熟、成熟未活化和活性B细胞清细胞清除是通过抗体和补体中介的细胞毒作用除是通过抗体和补体中介的细胞毒作用.w由于浆细胞不表达由于浆细胞不表达CD20,所以对免疫球所以对免疫球蛋白水平没有明显影响蛋白水平没有明显影响.临床应用临床应用 利妥昔单抗除治疗非何杰金淋利妥昔单抗除治疗非何杰金淋巴巴瘤瘤(NHL)外外,已用于已用于SLE 、RA 、韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(WG) 、免疫性血、免疫性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜(ITP) 、冷球蛋、冷球蛋白血症等疾病白血症等疾病重重 视视 风风 湿湿 性性 疾疾 病病 的的 研研 究究 ！提提 高高 疑疑 难难 病病 的的 诊诊 治治 水水 平平 ！推推 动动 临临 床床 各各 学学 科科 的的 发发 展展 ！重视风湿病学的学科建设重视风湿病学的学科建设