第三十七章第三十七章急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎Acute Suppurative PeritonitisAcute Suppurative Peritonitis1 1解剖生理概要解剖生理概要腹膜腹膜壁层壁层壁层壁层 周围神经支配周围神经支配周围神经支配周围神经支配脏层脏层脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配内脏神经支配内脏神经支配韧带韧带韧带韧带 系膜系膜系膜系膜 网膜网膜网膜网膜腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔小腹腔小腹腔( (网膜囊网膜囊网膜囊网膜囊) ) 2 2腹膜及腹膜腔示意图腹膜及腹膜腔示意图（腹部矢状切面）（腹部矢状切面）小网膜和大网膜小网膜和大网膜3 3l男性是密闭的男性是密闭的l女性的腹膜腔女性的腹膜腔则经输卵管、子则经输卵管、子宫、阴道与体外宫、阴道与体外相通。相通。腹腔内有腹腔内有5050100m1100m1黄色澄清液体，起润滑作用黄色澄清液体，起润滑作用4 4v腹膜对刺激的反应：腹膜对刺激的反应： 前面前面 壁层壁层 后面后面 定位准确定位准确 盆腔盆腔 膈肌腹膜膈肌腹膜 由膈神经支配由膈神经支配 脏层：定位差脏层：定位差v腹膜的渗出功能腹膜的渗出功能v腹膜的吸收功能腹膜的吸收功能5 5腹膜生理特点腹膜生理特点双相半透膜双相半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强表面积大表面积大(2m(2m2 2) ) 纤维蛋白纤维蛋白 局限炎症局限炎症 造成粘连造成粘连6 6胃肠道正常菌丛及数量（胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位部位部位部位肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌类杆菌类杆菌类杆菌类杆菌链球菌链球菌链球菌链球菌乳酸菌乳酸菌乳酸菌乳酸菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌胃（餐后）胃（餐后）胃（餐后）胃（餐后）1.51.51.51.51.51.51.51.50 0 0 01.51.51.51.50 0 0 0空肠空肠空肠空肠1111 1 1 1 12.4-4.22.4-4.22.4-4.22.4-4.22.42.42.42.4 1 1 1 1回肠（近端）回肠（近端）回肠（近端）回肠（近端）11110 0 0 00 0 0 011111111回肠（远端）回肠（远端）回肠（远端）回肠（远端）2.3-5.62.3-5.62.3-5.62.3-5.65.2-5.75.2-5.75.2-5.75.2-5.72.5-4.92.5-4.92.5-4.92.5-4.94.24.24.24.22.5-2.5-2.5-2.5-5.75.75.75.7盲肠盲肠盲肠盲肠6.26.26.26.27.97.97.97.92.62.62.62.611115.25.25.25.2结肠（下段）结肠（下段）结肠（下段）结肠（下段）6.0-7.66.0-7.66.0-7.66.0-7.68.5-108.5-108.5-108.5-104.0-7.04.0-7.04.0-7.04.0-7.03.6-7.43.6-7.43.6-7.43.6-7.45.6-5.6-5.6-5.6-10.510.510.510.57 7分类病因病因细菌性细菌性非细菌性非细菌性临床经过临床经过急性急性亚急性亚急性慢性慢性发病机制发病机制原发性原发性继发性继发性范围范围弥漫性弥漫性局限性局限性第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎8 8病因病因继发性腹膜炎继发性腹膜炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔内腹腔内器官穿孔器官穿孔 腹壁或内脏破裂出血腹壁或内脏破裂出血 血行播散血行播散 上行性感染上行性感染 直接扩散直接扩散 透壁性感染透壁性感染 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 9 9急性继发性腹膜炎的常见原因急性继发性腹膜炎的常见原因1010病因病因原发性腹膜炎原发性腹膜炎: :腹腔内并无明显的原发腹腔内并无明显的原发感染病灶感染病灶致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌大肠杆菌特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味1111病理生理病理生理细菌细菌 充血充血消化道内容物消化道内容物 腹膜腹膜 水肿水肿异物异物 分泌大量渗出液分泌大量渗出液吞噬细胞吞噬细胞纤维蛋白纤维蛋白大网膜大网膜脓液脓液局限局限吸收吸收脓肿脓肿粘连粘连肠麻痹肠麻痹水、电紊乱水、电紊乱全身中毒症状、休克全身中毒症状、休克心肺功能障碍心肺功能障碍死死 亡亡1212病理生理病理生理13131414临床表现临床表现(1)腹痛-最主要的症状恶心、呕吐-早期症状体温、脉博炎症轻重感染中毒感染中毒感染中毒 恶心呕吐恶心呕吐 体温脉搏体温脉搏 腹痛腹痛 症状症状1515临床表现临床表现(2)腹部体征腹部体征：1.1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。2.2.腹胀加重腹胀加重腹胀加重腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。是病情恶化的一项重要标志。是病情恶化的一项重要标志。是病情恶化的一项重要标志。3.3.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性是腹膜炎的标志性是腹膜炎的标志性是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。4.4.腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。不等。不等。不等。 板状腹板状腹板状腹板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈甚至呈甚至呈甚至呈“ “木板样木板样木板样木板样” ”强直。强直。强直。强直。1616临床表现临床表现(3)幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时胃十二指肠穿孔时胃十二指肠穿孔时胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体膈下有游离气体膈下有游离气体膈下有游离气体。腹腔内积液。腹腔内积液。腹腔内积液。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。较多时可叩出移动性浊音。较多时可叩出移动性浊音。较多时可叩出移动性浊音。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛直肠指检：直肠前窝饱满及触痛直肠指检：直肠前窝饱满及触痛直肠指检：直肠前窝饱满及触痛1717辅助检查辅助检查(1)白细胞计数增高白细胞计数增高白细胞计数增高白细胞计数增高腹部立位片腹部立位片腹部立位片腹部立位片: : : : 肠麻痹征象，肠麻痹征象，肠麻痹征象，肠麻痹征象，胃肠穿孔胃肠穿孔胃肠穿孔胃肠穿孔: : : : 膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体( ( ( (立位透视立位透视立位透视立位透视) ) ) )直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿有感染或形成盆腔脓肿有感染或形成盆腔脓肿有感染或形成盆腔脓肿1818腹腔穿刺抽出液观察腹腔穿刺抽出液观察: :不凝血不凝血不凝血不凝血 -内出血内出血内出血内出血血性血性血性血性 - - - - 急性胰腺炎、肠梗死急性胰腺炎、肠梗死急性胰腺炎、肠梗死急性胰腺炎、肠梗死脓性脓性脓性脓性 - - - - 阑尾穿孔阑尾穿孔阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染继发感染继发感染胆汁性胆汁性胆汁性胆汁性 - - - - 胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔 胆漏胆漏胆漏胆漏浑浊含消化液浑浊含消化液浑浊含消化液浑浊含消化液 - - - - 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔粪性粪性粪性粪性 - - - - 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。色素定性或尿素定性试验等检查。色素定性或尿素定性试验等检查。色素定性或尿素定性试验等检查。 辅助检查辅助检查(2)1919诊断诊断根据腹痛病史根据腹痛病史根据腹痛病史根据腹痛病史结合典型体征结合典型体征结合典型体征结合典型体征白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数腹部腹部腹部腹部X X X X线检查线检查线检查线检查腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：腹腔灌洗：腹腔灌洗：腹腔灌洗：直肠指诊直肠指诊2020治疗治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗2121非手术治疗方法非手术治疗方法电解质紊乱和酸硷失调电解质紊乱和酸硷失调电解质紊乱和酸硷失调电解质紊乱和酸硷失调抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压纠正水、用纠正水、用纠正水、用纠正水、用补充热量与营养补充热量与营养补充热量与营养补充热量与营养镇静、止痛、吸氧镇静、止痛、吸氧镇静、止痛、吸氧镇静、止痛、吸氧 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的 如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情剂以免掩盖病情剂以免掩盖病情剂以免掩盖病情2222手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证非手术治疗进行观察非手术治疗进行观察非手术治疗进行观察非手术治疗进行观察6 6 6 6 8 8 8 8小时（一般不超过小时（一般不超过小时（一般不超过小时（一般不超过12121212小时）无效者小时）无效者小时）无效者小时）无效者腹腔内原发病严重者腹腔内原发病严重者腹腔内原发病严重者腹腔内原发病严重者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者中毒症状明显，尤其是有休克者中毒症状明显，尤其是有休克者中毒症状明显，尤其是有休克者2323手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗处理原发病处理原发病 彻底清理腹腔彻底清理腹腔 充分引流充分引流 2424手术治疗手术治疗原发病的病处理：原发病的病处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好彻底清洁腹腔彻底清洁腹腔充分引流：充分引流：使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外术后处理术后处理2525第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿2626腹腹腔腔脓脓肿肿好好发发部部位位2727一、膈下脓肿一、膈下脓肿 （Diaphragm Abscess）2828膈下间隙解剖概要膈下间隙解剖概要膈下区隙，横结肠及其系膜之上，膈下区隙，横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙。横膈之下及左右腹壁之间整个间隙。分为肝上间隙和肝下间隙。分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙、被冠状韧带分为右肝肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙上间隙和左肝上间隙右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。右肝前上间隙和右肝后上间隙。左肝上间隙：只是一个间隙。左肝上间隙：只是一个间隙。肝上间隙共分为、右前上，右后上，肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。及左上三个间隙。肝下间隙、被镰状韧带分为左右肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。隙（左肝前下及左肝后下间隙）。2929冠状韧带的位置冠状韧带的位置上腹内脏后面的附接物上腹内脏后面的附接物正正误误3030病理病理平卧位膈下位置最低平卧位膈下位置最低大部分为腹腔脓性感染的并发症。大部分为腹腔脓性感染的并发症。 膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。大部分为腹腔脓性感染的并发症。3131临床表现临床表现全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。快或弱而无力乃至血压下降。快或弱而无力乃至血压下降。快或弱而无力乃至血压下降。局部症状：局部症状：局部症状：局部症状： 疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散性钝痛向肩背部放散性钝痛向肩背部放散性钝痛向肩背部放散 膈下和季助区有叩击痛、压痛膈下和季助区有叩击痛、压痛膈下和季助区有叩击痛、压痛膈下和季助区有叩击痛、压痛 患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显 肝浊音界升高肝浊音界升高肝浊音界升高肝浊音界升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失3232辅助检查辅助检查X X X X线检查：病侧之横膈运动消失或减弱，病侧横膈线检查：病侧之横膈运动消失或减弱，病侧横膈线检查：病侧之横膈运动消失或减弱，病侧横膈线检查：病侧之横膈运动消失或减弱，病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊抬高，和助膈角消失，肺野模糊抬高，和助膈角消失，肺野模糊抬高，和助膈角消失，肺野模糊B B B B超检查：超检查：超检查：超检查：B B B B超可明确显示脓腔之大小，部位、深超可明确显示脓腔之大小，部位、深超可明确显示脓腔之大小，部位、深超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在浅度，又可在浅度，又可在浅度，又可在B B B B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。于体表做诊断性穿刺。于体表做诊断性穿刺。于体表做诊断性穿刺。电子计算机电子计算机电子计算机电子计算机X X X X线断层扫描（线断层扫描（线断层扫描（线断层扫描（CTCTCTCT），可行定性定位诊），可行定性定位诊），可行定性定位诊），可行定性定位诊断。断。断。断。诊断性穿刺：诊断性穿刺：诊断性穿刺：诊断性穿刺：3333治疗治疗经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流手术引流手术引流经前肋缘下部引流是最常用之途径经前肋缘下部引流是最常用之途径经前肋缘下部引流是最常用之途径经前肋缘下部引流是最常用之途径经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿后部的脓肿后部的脓肿后部的脓肿经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿脓肿脓肿脓肿3434右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，是在右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后，用手指将壁层腹膜右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后，用手指将壁层腹膜向膈肌分离，直至脓肿的部位，即可使脓肿获得腹膜外之引流向膈肌分离，直至脓肿的部位，即可使脓肿获得腹膜外之引流3535膈下脓肿经后腰部引流膈下脓肿经后腰部引流3636经侧胸部引流经侧胸部引流3737( (二二) )盆腔脓肿盆腔脓肿v全身中毒症状较轻全身中毒症状较轻v体温体温v下腹不适等下腹不适等v直肠、阴道指诊直肠、阴道指诊v腹部腹部v超声超声1. 1. 临床表现及诊断临床表现及诊断38383. 3. 治疗治疗v抗生素抗生素v切开引流：较大切开引流：较大3939经阴道，盆腔脓肿切开引流术经阴道，盆腔脓肿切开引流术 4040经直肠盆腔脓肿切开引流术经直肠盆腔脓肿切开引流术 4141( (三三) )肠间脓肿（肠间脓肿（Intraintastinal AbscessIntraintastinal Abscess）v腹部体征腹部体征v全身表现全身表现vX X片片vB B超超1. 1. 临床表现及诊断临床表现及诊断v较大的，局限后引流较大的，局限后引流2. 2. 治疗治疗42424343