北京大学第三医院北京大学第三医院 毛节明毛节明 心血管疾病的康复治心血管疾病的康复治心血管疾病的康复治心血管疾病的康复治疗疗疗疗今日临床心脏病今日临床心脏病心脏疾病的预防心脏疾病的预防心脏疾病的治疗心脏疾病的治疗心脏疾病的康复心脏疾病的康复心脏康复的三个支柱心脏康复的三个支柱心脏康复心脏康复康复教育咨询康复教育咨询康复训练康复训练健康行为健康行为康复运动对心血管系统的作用康复运动对心血管系统的作用外周效应：外周效应：提高骨骼肌对氧的摄取能力，改提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量，善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学。改善血流动力学。 心脏本身心脏本身：促进冠脉侧支形成，改善冠脉促进冠脉侧支形成，改善冠脉舒缩功能，增加心搏量和冠脉血流量，心脏射舒缩功能，增加心搏量和冠脉血流量，心脏射血分数增加，增加电稳定性。血分数增加，增加电稳定性。 危险因素：危险因素：改善血脂改善血脂、血糖代谢，降低血血糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。压，降低血小板聚集。锻炼锻炼药物药物外周适应外周适应改善内皮功能改善内皮功能 心肌灌注心肌灌注 临床症状临床症状 身体做功能力身体做功能力 心脏康复的适应证心脏康复的适应证心脏康复心脏康复心肌病心肌病瓣膜病术后瓣膜病术后先心病先心病冠心病冠心病PCIPCICABGCABG心力衰竭心力衰竭心脏康复的功能评定心脏康复的功能评定 心血管损伤：心血管损伤： 临床性评定临床性评定 康复性评定康复性评定 活动能力活动能力 社会参与能力社会参与能力心脏康复的功能评定心脏康复的功能评定心血管损伤：心血管损伤： 临床性评定：临床性评定： 心脏功能：心脏功能：NYHA 心肌缺血：心肌缺血：ECG ECHO 负荷试验负荷试验 心导管心导管 MRI 核素核素 心脏康复的功能评定心脏康复的功能评定心血管损伤：心血管损伤： 康复性评定康复性评定 永久性损伤评定指南：永久性损伤评定指南： 分级；分级； 例如冠心病例如冠心病代谢当量代谢当量代谢当量（代谢当量（METsMETs）：）： 以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动 时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。 （每公斤体重每分钟摄氧量）（每公斤体重每分钟摄氧量） 1 MET=VO2 3.5 ml/kgmin 在康复医学中应用极为广泛在康复医学中应用极为广泛最大心率指标最大心率指标年龄最大心率年龄最大心率= 220 - = 220 - 年龄年龄运动时的靶心率运动时的靶心率=170/180 - =170/180 - 年龄年龄BorgBorg自觉劳累计分自觉劳累计分 Rating of Perceived Exertion (RPE)791113151719轻微用力轻微用力稍用力稍用力轻度用力轻度用力中度用力中度用力明显用力明显用力非常用力非常用力极度用力极度用力心率心率110-130次次/分分心脏康复的功能评定心脏康复的功能评定 心血管损伤：心血管损伤： 临床性评定、康复性评定临床性评定、康复性评定 活动能力：活动能力： ADL日常生活的日常生活的METsMETs大便：卧位大便：卧位 .0 .0 坐位坐位 3.63.6靠坐：靠坐： 1.0 1.0 独立站：独立站： 1.01.0穿衣：穿衣： 2.0 2.0 吃饭：吃饭： 1.41.4坐床边：坐床边： 2.0 2.0 淋浴：淋浴： 3.53.5常见运动的常见运动的METsMETs 步行步行 1.6 km/h 1.5-2.01.6 km/h 1.5-2.0 步行步行 2.4 km/h 2.0-2.52.4 km/h 2.0-2.5 散步散步 4.0 km/h 3.04.0 km/h 3.0 步行步行 5.0 km/h 3.45.0 km/h 3.4 步行步行 6.5 km/h 5.66.5 km/h 5.6 骑车（骑车（慢速慢速） 3.53.5 骑车（骑车（中速）中速） 5.7 5.7体育运动体育运动交谊舞交谊舞( (慢慢) 2.9 ) 2.9 排球排球( (非竞赛性非竞赛性) ) 2.92.9交谊舞交谊舞( (快快) 5.5 ) 5.5 羽毛球羽毛球 5.55.5有氧舞蹈有氧舞蹈 6.0 6.0 游泳游泳( (慢慢) ) 4.54.5跳绳跳绳 12.0 12.0 游泳游泳( (快快) ) 7.0 7.0 网球网球 6.0 6.0 乒乓球乒乓球 4.54.5心血管疾病患者的运动处方心血管疾病患者的运动处方 有氧训练：有氧训练： 运动方式：运动方式： 运动强度：中等运动强度：中等 时间：时间：202030 30 分钟分钟 频率：频率：3 35 5 次次/ /周周心脏康复训练运动方式心脏康复训练运动方式耐力性运动：耐力性运动： - - 徒步徒步 - - 骑自行车骑自行车 - - 慢跑慢跑 - - 打排球打排球 ( (非竞非竞赛性赛性) )可采用的运动形式可采用的运动形式? ?必须小心的地方必须小心的地方? ?滑雪滑雪 - - 寒冷和高山寒冷和高山游泳游泳 - - 温暖温暖 ( (循环负荷循环负荷) )力量性运动力量性运动 - - 升高血压升高血压运动强度：运动强度：50% 50% 75%VO75%VO2MAX2MAX有氧有氧训练训练50%75%VO2MAX=60% 85%HRMAX自然步行是有氧代谢效率最高的方式自然步行是有氧代谢效率最高的方式 速速度度 m/m/分分运动强度过大的标志运动强度过大的标志运动中因呼吸急促而不能自由交谈运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白大汗、面色苍白不能坚持运动不能坚持运动心悸心悸运动量过大的标志运动量过大的标志 运动后次日早晨感觉疲劳运动后次日早晨感觉疲劳 心率加快或者减慢心率加快或者减慢 血压异常血压异常 运动能力下降运动能力下降 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的 心脏康复治心脏康复治疗疗 心力衰竭的药物阶梯治疗心力衰竭的药物阶梯治疗 无症状无症状 NYHA II NYHA III NYHA IVACE抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂:噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂螺内酯螺内酯强心甙强心甙阻滞剂阻滞剂运动锻炼运动锻炼国际大规模临床试验国际大规模临床试验ACEACE抑制剂抑制剂ATAT1 1受体拮抗剂受体拮抗剂 - -受体阻滞剂受体阻滞剂生存率生存率 心功能心功能 致残率高高生活质量低运动能力无 改善慢性心力衰竭慢性心力衰竭运动能力下降运动能力下降 骨胳肌改变内在的异常血流动力学异常肺脏功能障碍 异常通气血流变化内皮功能障碍去适应 慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的 心脏康复治心脏康复治疗疗运运动动锻锻炼炼运运动动锻锻炼炼运运动动锻锻炼炼 药药物物防防治治药药物物防防治治药药物物防防治治 心心理理支支持持心心理理支支持持心心理理支支持持教教育育教教育育教教育育饮饮食食疗疗法法饮饮食食疗疗法法饮饮食食疗疗法法运动锻练运动锻练 病理重构病理重构血管阻力血管阻力心率心率静脉回流静脉回流左室充盈左室充盈射血分数射血分数收缩功能收缩功能?呼吸系统吸气强度吸气强度潮气量潮气量神经系统迷走张力迷走张力交感交感动脉系统内皮功能内皮功能张力张力神经激素系统血管紧张素释放血管紧张素释放醛固酮醛固酮慢性心力衰竭康复训练适应证慢性心力衰竭康复训练适应证说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率3030次次/ /分）分）中度乏力以下中度乏力以下静息心率静息心率110110次次/ /分分代偿性心力衰竭至少代偿性心力衰竭至少4 4周周心力衰竭病人入选标准心力衰竭病人入选标准绝对禁忌证绝对禁忌证 3-5 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难吸困难 运动强度较低（运动强度较低（2METS, =50W4040次次/ /分分出现出现S3S3或者肺内啰音或者肺内啰音肺内啰音增加肺内啰音增加第二心音亢进第二心音亢进脉压脉压10mmHg10 mmHg10 mmHg）运动中室上性或室性早搏增加运动中室上性或室性早搏增加大汗、苍白或者意识不清大汗、苍白或者意识不清 训练组训练组76,对照组对照组 79 有有氧氧运运动动 Dubach 等等 1997，瑞士，瑞士 McKelvie 等等 2002，意大利，意大利慢性心力衰竭病人运动锻练试验慢性心力衰竭病人运动锻练试验训练组训练组24, 对照组对照组26步步行行训训练练 生存质量改善生存质量改善生存质量改善生存质量改善 生存时间延长生存时间延长生存时间延长生存时间延长 训练组训练组50， 对照组对照组 49 踏踏车车训训练练 Belardinelli 等等 1999，意大利，意大利ExtraMATCH 研究总研究总结了结了9个有关心力衰竭个有关心力衰竭运动康复的试验，发运动康复的试验，发现运动康复组心力衰现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低竭患者的死亡明显低于对照组于对照组病病 例例 选选 择择 2001年年1月月2003年年6月慢性心力衰竭首次住院患者月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人例病人首次住院死亡首次住院死亡 非冠心病、扩心病、非冠心病、扩心病、 15例例 高血压病高血压病26例例 排除排除 排除排除合并严重肝肾合并严重肝肾功能衰竭功能衰竭19例例 失访失访36例例 符合标准的病人符合标准的病人73例例我们的运动锻炼方案我们的运动锻炼方案星期星期星期星期 监护下的锻炼监护下的锻炼监护下的锻炼监护下的锻炼 基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼 1 12 5 2 5 次次次次 / / 周周周周 - - 4-6 x 10 4-6 x 10 分钟分钟分钟分钟 / / 天天天天 50 5070% VO70% VO2 2maxmax3 36 16 12 2 次次次次 / / 周周周周 5 5 次次次次 / / 周周周周小组锻炼小组锻炼小组锻炼小组锻炼 20 20 分钟分钟分钟分钟 北京大学第三医院病人康复治疗性别性别 年龄年龄高血压高血压 糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症 心功能分级心功能分级LVEFLVEF40% 40% 规律运动锻炼规律运动锻炼ACEIACEI药物药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 再住院影响多元回归分析再住院影响多元回归分析 死亡因素多元回归分析死亡因素多元回归分析 规律运动锻炼是独立影响因素规律运动锻炼是独立影响因素“生命在于运动生命在于运动”心脏病患者心脏病患者运动康复运动康复