1糖尿病治疗新观念糖尿病治疗新观念孟州市中医院内分泌科 崔红卫2糖尿病诊治误区糖尿病诊治误区3糖尿病诊断误区之一糖尿病诊断误区之一n n重空腹血糖轻餐后血糖重空腹血糖轻餐后血糖研究表明，餐后血糖控制与否与心研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关脑血管病变有关餐后血糖越高，心脑血管病变的几餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高率越高4糖尿病诊断误区之二糖尿病诊断误区之二n n重血糖轻糖化血红蛋白重血糖轻糖化血红蛋白重血糖轻糖化血红蛋白重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反应血糖仅能反应血糖仅能反应血糖仅能反应10-1510-15分钟内的分钟内的分钟内的分钟内的变化变化变化变化 糖化血红蛋白能反应糖化血红蛋白能反应糖化血红蛋白能反应糖化血红蛋白能反应3 3个月的个月的个月的个月的血糖总体水平，而且主要反应血糖总体水平，而且主要反应血糖总体水平，而且主要反应血糖总体水平，而且主要反应餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 水平水平水平水平 5糖尿病诊断误区之三糖尿病诊断误区之三n n重血糖轻其他必要检查重血糖轻其他必要检查重血糖轻其他必要检查重血糖轻其他必要检查 每每每每3 3个月查个月查个月查个月查1 1次尿微量白次尿微量白次尿微量白次尿微量白蛋白蛋白蛋白蛋白 每半年查每半年查每半年查每半年查1 1次眼底次眼底次眼底次眼底 每半年查每半年查每半年查每半年查1 1次血脂次血脂次血脂次血脂 经常测血压做心电图经常测血压做心电图经常测血压做心电图经常测血压做心电图 6糖尿病饮食误区之一糖尿病饮食误区之一n n细粮含糖高而粗粮低细粮含糖高而粗粮低细粮含糖高而粗粮低细粮含糖高而粗粮低面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是75%75%，74%74%，74%74%和和和和76%76% 粗粮含植物纤维丰富粗粮含植物纤维丰富粗粮含植物纤维丰富粗粮含植物纤维丰富植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收进食进食进食进食100100克馒头克馒头克馒头克馒头90%90%变成血糖，同量窝头仅变成血糖，同量窝头仅变成血糖，同量窝头仅变成血糖，同量窝头仅80%80% 7糖尿病饮食误区之二糖尿病饮食误区之二n n坚果类不含糖多吃无妨坚果类不含糖多吃无妨坚果类不含糖多吃无妨坚果类不含糖多吃无妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100100克花生所含的热量克花生所含的热量克花生所含的热量克花生所含的热量=200=200克馒头克馒头克馒头克馒头 脂肪在体内可变成糖脂肪在体内可变成糖脂肪在体内可变成糖脂肪在体内可变成糖 吃吃吃吃3030粒花生米炒菜不放油粒花生米炒菜不放油粒花生米炒菜不放油粒花生米炒菜不放油8糖尿病饮食误区之三糖尿病饮食误区之三n n水果含糖高从此不再问津水果含糖量4-20%，西瓜4%，苹果梨10-14%，香蕉20% 水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素餐后血糖11.1mmol/LFBG11.1mmol/L CSII CSII治疗治疗2 2周周治疗前后测定治疗前后测定IVGTTIVGTT、胰岛素、胰岛素、C C肽肽等。等。对停用胰岛素后单用饮食控制的对停用胰岛素后单用饮食控制的126126例患例患者进行者进行3 3、6 6、1212、2424月随访月随访28结果结果n n血糖：血糖：血糖：血糖：3 3、6 6、1212、2424月的血糖缓解率分别为月的血糖缓解率分别为72.6%72.6%、67.0%67.0%、47.1%47.1%、42.3%42.3%。n nB B细胞功能：细胞功能：细胞功能：细胞功能：CSIICSII前前CSIICSII后后1 1相分泌相分泌均缺失均缺失部分恢复部分恢复胰岛素分泌胰岛素分泌受抑制受抑制部分恢复部分恢复 29研究结论研究结论n n伴严重高血糖的新诊伴严重高血糖的新诊伴严重高血糖的新诊伴严重高血糖的新诊2-DM2-DM患者经短期胰岛素强化患者经短期胰岛素强化患者经短期胰岛素强化患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。治疗能使血糖长期理想控制。治疗能使血糖长期理想控制。治疗能使血糖长期理想控制。n nB B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。于血糖的下降。于血糖的下降。于血糖的下降。Diabetes Care 27:2597-2602,2009Diabetes Care 27:2597-2602,200930降糖药物选择时机降糖药物选择时机-SUF（部分）时（部分）时n口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用n胰岛素应用胰岛素应用 口服降糖药物+胰岛素 胰岛素31降糖药物选择时机降糖药物选择时机-SUF ：胰岛素替代疗法胰岛素替代疗法n n两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素n n三次注射法三次注射法三次注射法三次注射法R R，R R，R+N/R+N/ R R，R R，R R 长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早/ /晚）晚）晚）晚）n n四次注射法四次注射法四次注射法四次注射法R R，R R，R R，N/N/ R+N R+N，R R，R R，N N322-2-型糖尿病：型糖尿病：病程演变中胰岛素应用的意义病程演变中胰岛素应用的意义n n初诊时应用初诊时应用初诊时应用初诊时应用恢复胰岛恢复胰岛恢复胰岛恢复胰岛 细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能n nSUFSUFSUFSUF前应用前应用前应用前应用 延缓残存胰岛延缓残存胰岛延缓残存胰岛延缓残存胰岛 细胞功能衰退细胞功能衰退细胞功能衰退细胞功能衰退n nSUFSUFSUFSUF后应用后应用后应用后应用激素替代疗法激素替代疗法激素替代疗法激素替代疗法33接下来接下来n n胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心选择的核心n n降糖药物选择时机降糖药物选择时机n n降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点n n降糖药物的选择降糖药物的选择34口服降糖药的分类口服降糖药的分类n n刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物n n增加胰岛素作用的药物增加胰岛素作用的药物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂35各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡 萄 糖 苷酶抑制剂肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂36降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点n n刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物37生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流38药名商品名剂量时间肾排率低血糖治疗优势不足一代甲磺丁脲D860500短100+SUF率高氯磺丙脲100特长100+降糖作用强肝毒二代格列苯脲优降糖2.5速长50+价廉滥用格列吡嗪美吡达瑞安吉瑞易宁5短缓释控释90+ -餐后确切方便过敏 格列奇特达美康Diamicr8030中长控释70+ -心血管SUR2方便 格列波脲克糖利25中长90+确切 格列喹酮糖适平30短5+肾病可以应用 三代格列美脲亚莫利1速长+ -B细胞刺激小 SU品种介绍39降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点n n双胍类双胍类药物药物40二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理n n增强机体对胰岛素的敏感性；增强机体对胰岛素的敏感性；n n加强外周组织对葡萄糖的摄取；加强外周组织对葡萄糖的摄取；n n抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；n n减少肠道葡萄糖吸收；减少肠道葡萄糖吸收；n n不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌n n增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAIPAI）；）；n n单独应用不引起低血糖。单独应用不引起低血糖。41肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肌糖原肝糖原乳酸血糖池双胍类42降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点n n-葡萄糖苷酶抑制剂 - -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 - -伏格列波糖：倍欣伏格列波糖：倍欣43-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖- - -伏格列波糖- -44降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点n n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂- -罗格列酮：文迪雅、太罗罗格列酮：文迪雅、太罗- -吡格列酮：瑞彤、艾汀吡格列酮：瑞彤、艾汀45胰岛素增敏剂作用机理胰岛素增敏剂作用机理n n减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减轻外周组织对胰岛素的抵抗；n n减少肝中糖异生作用；减少肝中糖异生作用；n n激活激活PPARrPPARr（过氧化物酶体增生激活受体（过氧化物酶体增生激活受体r r）：）：PPARrPPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；因的转录；n n促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT4GLUT4介导的葡萄糖摄取。介导的葡萄糖摄取。46糖尿病 药物 胰岛素不足胰岛素抵抗促进糖利用（餐后）抑制糖异生（空腹）胰岛素短/速效胰岛素速效促泌剂中/长效胰岛素双胍类糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂胰岛素类似物双胍类噻唑烷二酮噻唑类长效促泌剂总结47胰岛素补充剂胰岛素增效剂降糖机制补充外源性胰岛素刺激内生性胰岛素增加胰岛素水平增加胰岛素作用减轻胰岛素抵抗不增加胰岛素水平降糖特点降糖强度相对大 个体差异相对大相对弱、降糖作用平稳、剂量差别小使用对象DM1外源性胰岛素DM2促胰岛素分泌剂DM1可作为辅助药物DM2全病程的主要药物 潜在危险血胰岛素水平增高体重增加、低血糖单独使用无低血糖存在个体耐受差异两大类降糖药物特点对比48接下来接下来n n胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心选择的核心n n降糖药物选择时机降糖药物选择时机n n降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点n n降糖药物的选择降糖药物的选择49vv针对胰岛素不足 胰岛素胰岛素insulininsulin：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物insulin analoginsulin analog：速效或特长效生物合成胰岛素：速效或特长效生物合成胰岛素 胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药 SulfonylureasSulfonylureas 安息香酸衍生物安息香酸衍生物 Benzoic Acid DerivativesBenzoic Acid Derivatives vv针对胰岛素抵抗 双胍类降糖药双胍类降糖药 BiguanidesBiguanides：减少肝脏葡萄糖输出为主减少肝脏葡萄糖输出为主 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors-glucosidase inhibitors：延缓肠道延缓肠道G G吸收吸收 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类ThiazolidinedionesThiazolidinediones：真正意义上的胰岛素增敏剂真正意义上的胰岛素增敏剂 按糖尿病发病机制50vv针对葡萄糖利用障碍-餐后血糖升高为主 短短/ /速效胰岛素速效胰岛素： 优泌乐、短效胰岛素优泌乐、短效胰岛素 速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平 -糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平 双胍类：二甲双胍、苯乙双胍双胍类：二甲双胍、苯乙双胍 噻唑烷二酮类：文迪雅噻唑烷二酮类：文迪雅vv针对葡萄糖生成过多 空腹血糖升高为主 中、长效胰岛素：中、长效胰岛素：NPHNPH、PZIPZI 长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康 双胍类：同上双胍类：同上 噻唑烷二酮类：文迪雅噻唑烷二酮类：文迪雅按药物作用机制51降糖药物使用原则降糖药物使用原则n n最好的血糖控制最好的血糖控制n n最小的药物用量最小的药物用量n n最少副反应发生最少副反应发生n n最佳的体重控制最佳的体重控制 n n最便的使用方法最便的使用方法 52胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态基础状态基础状态: : : :血糖血糖血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌分泌分泌1u/1h1u/1h1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时高血糖时高血糖时: : : :分泌分泌分泌分泌5u/1h5u/1h5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时低血糖时低血糖时 ( ( ( (30mg/dl ):30mg/dl ):30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢; ; ; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-32-32-3倍倍倍倍, , , ,静脉的静脉的静脉的静脉的3-43-43-43-4倍倍倍倍半寿期半寿期半寿期半寿期: : : :内源胰岛素内源胰岛素内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20min20min20minC-P :5%C-P :5%C-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢; ; ; ;C-PC-PC-PC-P半寿期半寿期半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; :11.1 min; :11.1 min; C-PC-PC-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5 5 5倍倍倍倍53胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症n n(1)1(1)1型糖尿病型糖尿病. .n n(2)(2)糖尿病合并严重急性并发症糖尿病合并严重急性并发症, ,如酮症酸中毒、高渗性非如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸酮症性昏迷、乳酸性酸n n中毒伴高血糖时中毒伴高血糖时, ,各种急性重症感染等各种急性重症感染等. .n n(3)(3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。n n(4)(4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。糖尿病口服降糖药的禁忌症。n n(5)(5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。n n(6)(6)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。起的继发性糖尿病。n n(7)2(7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。54胰岛素治疗的适应症l对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者l口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗55胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法56胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n n补充治疗的适应症补充治疗的适应症n n补充治疗的方法补充治疗的方法57空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象：58在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据n n能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖n n中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加的胰岛素抵抗（黎明现象）加的胰岛素抵抗（黎明现象）n n最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7AM7AM），易易于于自自我我监监测测血血糖糖，避避免免出出现现低血糖低血糖n n依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷59合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)60睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降低50%(P8 mmol(144mg)FPG8 mmol(144mg)FPG8 mmol(144mg)FPG8 mmol(144mg)3 3 3 3次，次，次，次，+4+4+4+4单位单位单位单位n nFPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)3 3 3 3次，次，次，次，+2+2+2+2单位单位单位单位634 4种方案比较种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999)1999) B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍格列、双胍格列、双胍 晨晨晨晨InsInsInsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重体重体重(kg) 3.9(kg) 3.9(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.90.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.61.2 3.61.2 3.6 0.8 0.8 0.8 0.8 4.64.64.64.6 1.01.01.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数低血糖平均次数低血糖平均次数/ / / /例年例年例年例年 3.43.43.43.4 1.0 1.81.0 1.81.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.30.4 3.30.4 3.3 1.6 1.6 1.6 1.6 3.93.93.93.9 1.61.61.61.6InsInsInsIns年终剂量年终剂量年终剂量年终剂量 / / / /晚晚晚晚* * * * 24242424 3 363 363 363 36 9 209 209 209 20 3 243 243 243 24 3 3 3 364胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖l 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂65糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗66胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗n n外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代n n先停口服药先停口服药先停口服药先停口服药INS INS INS INS 替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗n nINSINSINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR IR IR 状态）再联合口状态）再联合口状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，a a a a糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（INSINSINSINS促促促促分泌剂无效）分泌剂无效）分泌剂无效）分泌剂无效）67胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点n n替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症n n替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1 1 1 1）符合生理模型）符合生理模型）符合生理模型）符合生理模型 40 40 40 40 单位单位单位单位 / / / /日日日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：基础：基础：1u / h, 1u / h, 1u / h, 1u / h, 约约约约24u/day 24u/day 24u/day 24u/day ( ( ( (无无无无IR IR IR IR 状态状态状态状态) ) ) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：餐前大剂量：餐前大剂量：6 6 6 68u / 8u / 8u / 8u / 餐前餐前餐前餐前 进餐合理及进餐合理及进餐合理及进餐合理及INSINSINSINS敏感性好）敏感性好）敏感性好）敏感性好）68替代治疗的注意点替代治疗的注意点n n替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：一，两次注射一，两次注射一，两次注射一，两次注射/ / / /日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R R R中长效中长效中长效中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：缺点：缺点：1 1 1 1）早餐后）早餐后）早餐后）早餐后2h2h2h2h血糖满意时血糖满意时血糖满意时血糖满意时11Am11Am11Am11Am左右低血糖左右低血糖左右低血糖左右低血糖 克服克服克服克服10Am10Am10Am10Am左右左右左右左右 小量加餐小量加餐小量加餐小量加餐 2 2 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制较难控制较难控制较难控制 量血糖量血糖量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高NPHNPHNPHNPH不能覆不能覆不能覆不能覆 盖盖盖盖 午餐时口服药午餐时口服药午餐时口服药午餐时口服药a a a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4 4 4）晚餐前中）晚餐前中）晚餐前中）晚餐前中NPHNPHNPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPHNPHNPH不足不足不足不足FPGFPGFPGFPG控制不满意控制不满意控制不满意控制不满意69替代治疗的注意点替代治疗的注意点n n替代治疗方案的选择替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前一般使用：早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R多多用：用：7070NPHNPH覆盖白天、晚餐前覆盖白天、晚餐前1/31/3日剂量日剂量左右，左右，30R30R或或50R(50R(注意注意NPHNPH量量) ) 适应症：适应症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的禁忌症：内生胰岛功能差的DMDM 70每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH71 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求： 2 2 2 2）基础设定：）基础设定：）基础设定：）基础设定： NPH:NPH:NPH:NPH:起效时间起效时间起效时间起效时间3 3 3 3小时，达峰时间小时，达峰时间小时，达峰时间小时，达峰时间6 6 6 68 8 8 8小时，持小时，持小时，持小时，持续时间续时间续时间续时间1414141416161616小时。小时。小时。小时。 睡前睡前睡前睡前H_H_H_H_对对对对FBGFBGFBGFBG最好，故最好，故最好，故最好，故NPH NPH NPH NPH 一次一次一次一次/ / / /日，不能全部日，不能全部日，不能全部日，不能全部覆盖覆盖覆盖覆盖 NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_基础空白区基础空白区基础空白区基础空白区2Pm-2Pm-2Pm-2Pm-晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前( ( ( (若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后3 3 3 3小时小时小时小时12N)12N)12N)12N)因此因此因此因此NPHNPHNPHNPH一般两一般两一般两一般两次注射次注射次注射次注射/ / / /日：日：日：日：8Am8Am8Am8Am 10Pm 10Pm 10Pm 10Pm 长效胰岛素，能覆长效胰岛素，能覆长效胰岛素，能覆长效胰岛素，能覆盖盖盖盖24242424小时较好！小时较好！小时较好！小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前餐前餐前餐前R R R R用量过大用量过大用量过大用量过大72基基础量胰量胰岛素的素的选择73胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点n n替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求： 3 3 3 3）餐前设定）餐前设定）餐前设定）餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R R R不应过大，晚餐可能需要并不小不应过大，晚餐可能需要并不小不应过大，晚餐可能需要并不小不应过大，晚餐可能需要并不小 4 4 4 4）替代治疗的胰岛素日剂量：）替代治疗的胰岛素日剂量：）替代治疗的胰岛素日剂量：）替代治疗的胰岛素日剂量： A A A A：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素外源性高胰岛素外源性高胰岛素外源性高胰岛素 体体体体 重重重重 低血糖低血糖低血糖低血糖 促进动脉硬化促进动脉硬化促进动脉硬化促进动脉硬化 74替代治疗的注意点替代治疗的注意点二：三次注射二：三次注射二：三次注射二：三次注射 R R R + NPHR R R + NPHR R R + NPHR R R + NPH接近生理状态接近生理状态接近生理状态接近生理状态 缺点：缺点：缺点：缺点： 量大时量大时量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖低血糖低血糖 NPHNPHNPHNPH晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前 量小时量小时量小时量小时 FBGFBGFBGFBG控制不好控制不好控制不好控制不好75替代治疗的注意点替代治疗的注意点三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)76 替代治疗的注意点替代治疗的注意点四：五次注射四：五次注射四：五次注射四：五次注射 R R R R R R R R R R R R 三餐前三餐前三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8AmNPH 8AmNPH 8Am左右左右左右左右 NPHNPHNPHNPH睡前睡前睡前睡前两次两次两次两次NPHNPHNPHNPH占占占占3030303050505050日剂量，日剂量，日剂量，日剂量，三次三次三次三次R R R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗77胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求：替代治疗要求：4 4 4 4：替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量B: B: B: B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)a)a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍INSINSINSINS：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINSINSINS用量用量用量用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)b)b)b)a a a a糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INSINSINSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)c)c)c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 78 胰岛素用量估计胰岛素用量估计n n 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日n n 1 1型糖尿病型糖尿病 0.7-0.8 0.7-0.8 /kg/kg/日日79胰岛素强化治疗适应症胰岛素强化治疗适应症n nIITIIT主要适应主要适应1 1型病人型病人n n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n n在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的时的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）80胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例例例如如如如: : : : 最最最最近近近近有有有有严严严严重重重重低低低低血血血血糖糖糖糖史史史史者者者者、对对对对低低低低血血血血糖糖糖糖缺缺缺缺乏感知者、乏感知者、乏感知者、乏感知者、 AddisonAddisonAddisonAddison氏氏氏氏病病病病、 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗者者者者、 垂垂垂垂体体体体功功功功能能能能低下者低下者低下者低下者2.2.2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( ( ( (已行肾移植除外已行肾移植除外已行肾移植除外已行肾移植除外) ) ) )4.4.4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者7.7.7.7.多数多数多数多数2 2 2 2型病人不需要型病人不需要型病人不需要型病人不需要 81DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强化治疗组强化治疗组: :n n视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视网脉病变等视网脉病变等47%;47%;n n尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;n n临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%822 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究, INS, INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组强化组强化组 对照组对照组对照组对照组 p p p p视网脉病变发生视网脉病变发生视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDMDMDM肾病发生肾病发生肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.037.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原原原DMDMDMDM肾病加重肾病加重肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04483英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :n nDMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,n n微血管病变微血管病变 25%, P = 0.009925%, P = 0.0099n n心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.05216%, P = 0.052n n白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.04624%, P = 0.046n n视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.01521%, P = 0.015n n白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.000633%, P = 0.000684胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 85ITTITT胰岛素胰岛素初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计: : : :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040404050505050单位；单位；单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日1818181824242424单位。单位。单位。单位。国外主张国外主张国外主张国外主张 1 1 1 1型病人按型病人按型病人按型病人按0.50.50.50.50.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重体重体重, , , ,不超过不超过不超过不超过1.01.01.01.0；2 2 2 2型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.30.30.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重体重体重86ITTITT胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多早餐多早餐多, , , , 中餐少中餐少中餐少中餐少, , , , 晚餐中量晚餐中量晚餐中量晚餐中量, , , , 睡前小睡前小睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%n nCSIICSII 40% 40% 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加早餐前追加早餐前追加20%,20%,20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%15%15% 睡前睡前睡前睡前10%(10%(10%(10%(可少量进食可少量进食可少量进食可少量进食) ) ) )87外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计n nX X（mg/1umg/1u）=1500=1500Y Yn nY Y为为ITTITT达标后的胰岛素一日总量达标后的胰岛素一日总量n nx x为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mgmg数数88改善细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下4空腹血浆C肽0.4nmol/L，4餐后C肽0.8-1.0nmol/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除判断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 89一）夜间基础不补充一）夜间基础不补充 FBGFBG 造成三餐前造成三餐前R R剂量过大，血糖波动剂量过大，血糖波动 R R剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R R：202040u40u每餐前，每餐前，NPHNPH不注射不注射二）二）NPHNPH睡前，但剂量过小，睡前，但剂量过小，FBG FBG 不满意不满意 一般一般NPHNPH睡前剂量：睡前剂量： 肥胖者肥胖者101015u 15u 非肥胖者非肥胖者5 510u10u胰岛素治疗中的一些不妥之处90 治疗的不足之处治疗的不足之处n n夜间夜间夜间夜间NPHNPHNPHNPH不补充不补充不补充不补充 FPG,FPG,FPG,FPG,酮体（）酮体（）酮体（）酮体（）n nFPG , FPG , FPG , FPG , 三餐后血糖三餐后血糖三餐后血糖三餐后血糖 R R R R用量过大用量过大用量过大用量过大n nR R R R用量过大用量过大用量过大用量过大 下次低血糖反复发作下次低血糖反复发作下次低血糖反复发作下次低血糖反复发作 血糖更难控制血糖更难控制血糖更难控制血糖更难控制91n n例一：图一例一：图一例一：图一例一：图一 刘刘刘刘XX, male, 30XX, male, 30XX, male, 30XX, male, 30岁岁岁岁, 1, 1, 1, 1型型型型DM, 3DM, 3DM, 3DM, 3年年年年, 70Kg , 1.72M, 70Kg , 1.72M, 70Kg , 1.72M, 70Kg , 1.72M早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R: 24 R: 24 u uR: 16 R: 16 u uR: 20 R: 20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R: 12 R: 12 u uR: 10 R: 10 u uR: 14 R: 14 u uNPH: 14 NPH: 14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15 16 16 酮体水平酮体水平 92例一：图二例一：图二例一：图二例一：图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R: 10 R: 10 u u + +NPH: NPH: 10 10 u uR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH: 10 NPH: 10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U / day / day 52 52 U U / / dayday 0.75 0.75 U U / kg / kg / day/ day93例例例例2 2 2 2： 图一图一图一图一李李李李XX, XX, XX, XX, 男，男，男，男，25252525岁，岁，岁，岁，1 1 1 1型型型型DM 5DM 5DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病, , , , 内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，70Kg , 1.78 M70Kg , 1.78 M70Kg , 1.78 M70Kg , 1.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵）（诺和灵）R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-12 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212调整第一步：调整第一步： 早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG 7FBG 78 mmol 8 mmol / l/ l，调整诺和灵用量，调整诺和灵用量R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 12 NPH : 12 u u54 54 u u/day/day94例例例例2 2 2 2： 图二图二图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵）（诺和灵）R R：10 10 u uNPH: 10UNPH: 10UR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 8 8 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8 8101095 治疗中的经验治疗中的经验n n基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040n n睡前血糖下降满意睡前血糖下降满意FBGFBG满意满意n n三餐前三餐前R R压力减轻压力减轻96 治疗中的经验治疗中的经验三）晚餐后血糖控制较难三）晚餐后血糖控制较难n n晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH补补充充n n晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动n n晚餐前后基础量的第二个高峰晚餐前后基础量的第二个高峰n n睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG97诺和锐诺和锐TMTM(NovoRapid(NovoRapid ) )使用指南使用指南98 普通胰岛素治疗的不足普通胰岛素治疗的不足n n达峰时间慢达峰时间慢达峰时间慢达峰时间慢90909090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步n n由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2 2 2小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。量偏大。量偏大。n n餐后餐后餐后餐后2 2 2 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖成下餐前低血糖成下餐前低血糖n n长期加餐体重长期加餐体重长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多低血糖发生较多低血糖发生较多99 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点n n优点：优点：优点：优点：A) A) A) A) 起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)B)B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐， 进食固定等进食固定等进食固定等进食固定等 C)C)C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量注意事项：注意事项：注意事项：注意事项： 1 1 1 1型型型型DM: DM: DM: DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2 2 2型型型型DMDMDMDM：胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时 基础状态基础状态基础状态基础状态INSINSINSINS100ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp诺和锐TM101 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素诺和锐六聚体单聚体1022424小时控制小时控制1 1型糖尿病型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01诺和锐普通人胰岛素时间血浆血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600103进行基础量餐时量治疗优化试验进行基础量餐时量治疗优化试验的原因的原因与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素AspartAspartAspartAspart在基础量在基础量在基础量在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生并减少低血糖的发生并减少低血糖的发生并减少低血糖的发生n n但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，定的，定的，定的， 这种设计方案是否会使结果向这种设计方案是否会使结果向这种设计方案是否会使结果向这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚人胰岛素偏倚人胰岛素偏倚人胰岛素偏倚? ? ? ? n n因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素AspartAspartAspartAspart治疗的最大益处治疗的最大益处治疗的最大益处治疗的最大益处Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065104基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 概述概述n n为期为期为期为期12121212周，多中心，随机，平行组研究，有周，多中心，随机，平行组研究，有周，多中心，随机，平行组研究，有周，多中心，随机，平行组研究，有426426426426例例例例1 1 1 1型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄1818181870707070岁岁岁岁n n患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用用用用NPH:NPH:NPH:NPH:n n餐时注射餐时注射餐时注射餐时注射Aspart (Aspart (Aspart (Aspart (进餐前进餐前进餐前进餐前0 0 0 05 5 5 5分钟分钟分钟分钟), ), ), ), 或或或或n n普通人胰岛素普通人胰岛素普通人胰岛素普通人胰岛素 ( ( ( (进餐前进餐前进餐前进餐前 30303030分钟之内分钟之内分钟之内分钟之内) ) ) )n n优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量n n评定评定评定评定: 9: 9: 9: 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱个时间点血糖谱个时间点血糖谱, HbA, HbA, HbA, HbA1c1c1c1c, , , , 低血糖低血糖低血糖低血糖, , , , n n不良反应不良反应不良反应不良反应, , , , 生活质量生活质量生活质量生活质量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14105基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 试验设计试验设计时间 (周)9个时间点血糖谱采血测定 HbA1c / 评价剂量和不良反应入选n = 213n = 213胰岛素 Aspart + 基础 NPH 胰岛素人胰岛素 + 基础 NPH 胰岛素筛选122101234567891011Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14106基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 受试者基本资料受试者基本资料 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 Aspart Aspart Aspart Aspart 人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素例数例数例数例数 =211 212=211 212=211 212=211 212性别性别性别性别 ( ( ( (男性男性男性男性% ) 58 55% ) 58 55% ) 58 55% ) 58 55年龄年龄年龄年龄 ( ( ( (岁岁岁岁) ) ) ) 35.6 35.6 35.6 35.6 11.4 11.4 11.4 11.4 36.1 36.1 36.1 36.1 11.7 11.7 11.7 11.7BMI (kg/mBMI (kg/mBMI (kg/mBMI (kg/m2 2 2 2) ) ) ) 24.2 24.2 24.2 24.2 2.9 2.9 2.9 2.9 24.0 24.0 24.0 24.0 2.9 2.9 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程 ( ( ( (年年年年) ) ) ) 14.0 14.0 14.0 14.0 9.1 9.1 9.1 9.1 14.2 14.2 14.2 14.2 9.2 9.2 9.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14107基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案n n根据根据9 9个时间点血糖谱调整个时间点血糖谱调整n n餐时量和基础量均可调整餐时量和基础量均可调整n n调整的标准调整的标准: : 5.0 mmol/l 5.0 mmol/l 5.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/ln n胰岛素剂量每次增加胰岛素剂量每次增加2U2UTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14108Basal-bolus dose optimisation study:胰岛素剂量调整方案* 血糖 9 mmol/l测血糖时间 餐间睡前 血糖(mmol/l) 间隔时间（ 小时） 7.0早餐前减少2U夜间 NPH增加2U夜间 NPH三餐后90分钟 减少2U餐前胰岛素 增加2U餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前2U胰岛素 增加前一餐前2U胰岛素Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素 *午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前增加NPH午餐前，早餐前注射NPH 5 减少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH晚餐前，午餐前注射NPH 5减少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH 睡前，晚餐前注射NPH 5 减少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14109基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: :胰岛素剂量胰岛素剂量0胰岛素 Aspart人胰岛素* p 0.01 12周与基础值比较平均每天剂量 (IU/kg) 餐时胰岛素 基础胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素0.10.20.30.40.5*0.6基础值最终值Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 n = 426110*基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 血糖控制血糖控制 1 107.58.59.510.5血糖 (mmol/l) 胰岛素 Aspart人胰岛素*p 0.01早餐前早餐后90分钟午餐前午餐后90分钟晚餐前晚餐后90分钟睡前2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426111*基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 血糖控制血糖控制 2 2基线12 周胰岛素 Aspart人胰岛素HbA1c (%)7.57.77.98.18.38.50*p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426112基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 耐受性耐受性n n两组低血糖发生率相似两组低血糖发生率相似两组低血糖发生率相似两组低血糖发生率相似n n生活质量满意度评分相似生活质量满意度评分相似生活质量满意度评分相似生活质量满意度评分相似n n高血糖症状评分较低高血糖症状评分较低高血糖症状评分较低高血糖症状评分较低 ( ( ( (p p p p = 0.005) = 0.005) = 0.005) = 0.005) n n在糖尿病治疗满意度问卷分析中，在糖尿病治疗满意度问卷分析中，在糖尿病治疗满意度问卷分析中，在糖尿病治疗满意度问卷分析中，AspartAspartAspartAspart治治治治疗的患者治疗更有弹性疗的患者治疗更有弹性疗的患者治疗更有弹性疗的患者治疗更有弹性Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14113基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 结论结论与调整剂量的人胰岛素治疗比较，与调整剂量的人胰岛素治疗比较，AspartAspart治疗治疗有如下优势有如下优势: :n n更好的降低更好的降低HbAHbA1c1cn n更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值n n减少低血糖症状减少低血糖症状n n低血糖发生率相似低血糖发生率相似n n增加治疗弹性增加治疗弹性 调整基础量胰岛素能更好的发挥调整基础量胰岛素能更好的发挥AspartAspart的的作用作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14114使用诺和锐使用诺和锐TMTM的适应症的适应症成年1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜间低血糖患者是否觉得餐前30分钟不方便患者是否想要减少对进餐的依赖患者是否需要更灵活的生活方式患者是否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制考虑诺和锐治疗是是是是是是否否否否否否继续原治疗，定期评估115转向或开始使用向或开始使用诺和和锐TMTM患者是否已在餐前使用胰岛素治疗否开始在餐前使用诺和锐，睡前和早餐前使用NPH（NPH占全天总剂量的4050）是按1：1比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和NPH剂量116n n大多数患者可按大多数患者可按大多数患者可按大多数患者可按1 1 1 1：1 1 1 1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 n n1 1 1 1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗n n改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPHNPHNPHNPH剂量可剂量可剂量可剂量可更好的改善血糖控制更好的改善血糖控制更好的改善血糖控制更好的改善血糖控制n n改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性n n诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同胰岛素的患者处理相同胰岛素的患者处理相同胰岛素的患者处理相同n n在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要n n达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合转向或开始使用诺和锐TM 1172 2型糖尿病患者应用诺和锐型糖尿病患者应用诺和锐TMTM诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下2 2 2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者：型糖尿病患者：型糖尿病患者：n n需每三餐前使用短效胰岛素需每三餐前使用短效胰岛素需每三餐前使用短效胰岛素需每三餐前使用短效胰岛素n n原来使用餐前短效胰岛素强化治疗原来使用餐前短效胰岛素强化治疗原来使用餐前短效胰岛素强化治疗原来使用餐前短效胰岛素强化治疗n n需对餐后血糖进行控制需对餐后血糖进行控制需对餐后血糖进行控制需对餐后血糖进行控制n n既往使用胰岛素频繁发生低血糖既往使用胰岛素频繁发生低血糖既往使用胰岛素频繁发生低血糖既往使用胰岛素频繁发生低血糖n n进餐不规律进餐不规律进餐不规律进餐不规律n n 对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差118对没有使用胰岛素的对没有使用胰岛素的2 2型糖尿病患者使用诺和锐型糖尿病患者使用诺和锐 2型糖尿病成人患者，未使用胰岛素患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳是否餐后血糖经常大于8mmol/l患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制患者是否认为每餐前30分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受吃零食是否会对控制饮食造成不利影响患者的生活方式是否变化很大或不可预测患者对OHA治疗是否满意患者对是否属于非肥胖，且抗GAD抗体阳性（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？继续OHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当OHA控制不佳时考虑使用OHA胰岛素方案或单独使用胰岛素考虑使用常规人胰岛素使用诺和锐否否否否是否是是是是否是否否是是119治治疗1 1型糖尿病患者需考型糖尿病患者需考虑虑的年的年龄龄相关因素相关因素年龄相关因素幼儿学龄儿童青春期成年老年监护人的生活方式和接受能力学校的时间安排进餐、运动教师对注射的态度学校的时间安排受关注的压力独立性工作和休息的要求生活方式糖尿病并发症进餐习惯用药情况肝肾功能认知功能糖尿病并发症120基基基基础础量餐量餐量餐量餐时时量胰量胰量胰量胰岛岛素素素素选择选择 晚餐与睡前注射NPH的时间的间隔擦长（3小时）1型患者如两餐之间间隔较长（5小时）只在就寝时接受一次NPH注射的病人出现餐前高血糖病人（成人）希望保留吃零食的习惯病人偶尔食用高碳水化合物病人坚决要达到最佳的餐时血糖控制晚餐前注射NPH胰岛素提早注射睡前NPH就餐前注射NPH胰岛素早晨加用NPH胰岛素（NPH每日两次）吃零食时加用诺和锐假如吃零食与就餐的时间间隔大于2小时，使用可溶性人胰岛素可能更和适指导病人根据碳水化合物含量调节诺和锐剂量或或121每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH122诺诺和和和和锐锐 治治治治疗疗典型的基典型的基典型的基典型的基础础量餐量餐量餐量餐时时量治量治量治量治疗疗模式模式模式模式 123加餐前注射诺和锐加餐前注射诺和锐TMTM124超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点注意事项：注意事项：n n基础胰岛素补充基础胰岛素补充2424小时全部覆盖，小时全部覆盖，n n 否则易出现低否则易出现低 INS INS 血症的时间期血症的时间期n n基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大代时大125诺和锐诺和锐TMTM应用总结应用总结n n有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖n n长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的获得良好的血糖控制n n低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少n n餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性n n良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症126小结小结n n牢记正常人胰岛素与血糖的关系牢记正常人胰岛素与血糖的关系n n正确判定正确判定DMDM者内生胰岛功能的缺乏状态者内生胰岛功能的缺乏状态n n胰岛素治疗方法要个体化胰岛素治疗方法要个体化n n切记基础切记基础INSINS补充的重要性及剂量补充的重要性及剂量n n超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 n n超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好与血糖的同步性最好 低血糖发生极少低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素最理想的泵用胰岛素