流行病学n1、以老年人好发，40岁，男性n2、近年来有年轻化趋势n3、近年来有增高趋势n 50年代 6.78%n 60年代15.71%n 70年代26.03%n 80年代26.80%冠状动脉血栓和粥样硬化80年全国内科学术会议分型n一、无症状型冠心病n二、心绞痛型冠心病*n三、心肌梗死型冠心病*n四、缺血性心肌病型冠心病n五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现急性冠脉综合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不稳定心绞痛Q波心梗非Q波心梗4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制剂)2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预稳定的动脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的治疗方法的治疗方法常规治疗常规治疗 药物治疗药物治疗 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 、ACEI制剂制剂 控制冠状动脉痉挛控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂钙拮抗剂 硝酸甘油制剂硝酸甘油制剂 溶栓治疗和抗凝治疗溶栓治疗和抗凝治疗 抗凝血酶抗凝血酶 抗血小板抗血小板 血管重建血管重建 介入治疗介入治疗 CABG心绞痛（AP）n定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症n特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解n病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心发病机制n心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛；n心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达6575%；n冠状循环的储备量大运动时冠脉扩张可增加血液供应达67倍；n有病变的冠脉扩张能力明显下降。 心绞痛 冠脉血供减少 心肌需血增加 n冠脉狭窄加重n冠脉痉挛n休克，BP下降n心脏负荷增加n劳累n激动n心衰n高血压n心率增高临床表现n一、症状；n部位：胸骨中上段，心前区，放射n性质：压榨、闷、紧缩性n诱因：劳累、激动、饱餐、寒冷n时间：35分钟，15分钟 硝酸甘油数（23）分钟内缓解n二、体征：HR快、BP高、心尖部SM实验室检查和其他检查n一、X线检查n二、ECG：最常用的方法；n1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、 陈旧性心梗或心律失常；n2、发作ECG：ST段压低0.1mV或假性正常化 ST段抬高变异性APn3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟 n4、动态ECG：可用于诊断（无痛性）心肌缺血运动负荷实验时出现立即停止运动试验心绞痛、步态不稳室速血压下降急性疾病者MI急性期不稳定性AP明显HF严重心律失常禁作运动试验n三、放射性核素：n 201Tl冷点 Tc热点n四、冠状动脉造影（CAG）n 直接观察冠状动脉，狭窄75%有临床意义n指征：AP治疗疗效差n 不明原因的胸痛第一课件网网站 心绞痛的分型诊断n一、劳累性心绞痛：特点；疼痛由体力劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失劳累性心绞痛分型n1、稳定性：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变（13月）n2、初发性：AP初发1月，再发75%n3、左室功能良好n禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径2mm，病变近端血管明显扭曲 n 不稳定性心绞痛的处理介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性