血透患者的日常管理血透患者的日常管理血液透析患者的日常管理一 血液透析患者心理指导n透析教育n实施人员：护士或专业人员n指导对象：患者和家庭成员，以及社会支持系统的成员。n指导内容：肾脏的基本功能、肾衰竭恶化的征象、HD的优缺点等。一 血液透析患者心理指导n心理特点：恐惧，紧张，悲观，忧郁，厌烦，得过且过，轻生。n原因：健康状况，经济，生活习惯，社会地位的改变等等。n医护人员：需主动了解病情取得患者信任使其配合治疗护理，应向患者解释并讨论血透治疗中的各方面问题。一 血液透析患者心理指导n透析患者最关心的问题集中在：n内瘘问题；n穿刺护士经验n透析舒适性n超滤过量或容量超负荷n机器故障和报警；n治疗中的意外时事件；n往返透析室的交通问题；（二）血管通路的护理血管通路血管通路内瘘内瘘 其它其它中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管的护理：n1 1 置管创面的护理置管创面的护理 2 2日常生活中的护理日常生活中的护理 3 3并发症的处理并发症的处理置管创面的护理置管创面的护理置管创面的护理置管创面的护理观察创口处有无出血，红肿，渗出和导管滑脱清除结痂每日消毒，严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜或无菌纱布日常生活中的护理日常生活中的护理日常生活中的护理日常生活中的护理注意个人卫生，勤换内衣定期消毒更换敷料洗澡时应避免侵湿敷料，防止细菌在管口沿导管进入体内而致感染，如敷料被侵湿应当及时更换无菌敷料股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止做轮椅，以防导管打折扭曲并发症的处理并发症的处理感染感染导管功能不良导管功能不良导管脱出导管脱出1.出口感染出口感染 表现：出口处皮肤红肿，表现：出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。疼痛，有脓性分泌物。 处理：加强消毒、换药，处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。局部使用抗生素。2.隧道感染隧道感染 表现：沿隧道肿胀，疼表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流痛，常有脓性分泌物流出。出。 处理：抗生素处理：抗生素2周，严重周，严重者拔管。者拔管。3.全身感染全身感染 表现：发热、寒战。表现：发热、寒战。 处理：留血培养。肝素处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗抗生素封管；静脉用抗生素生素3672小时，无效拔小时，无效拔管。管。1.血栓形成血栓形成 处理：溶栓，必要时处理：溶栓，必要时换换 管。管。 预防：肝素封管剂量预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。准确，定期溶栓。2.导管位置不良导管位置不良 处理：旋转导管、动处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人静脉反接、改变病人体位。体位。处理：处理：少量脱出，少量脱出， 严格消毒后复位，大严格消毒后复位，大量脱出，拔管。量脱出，拔管。预防：检查固定是否牢预防：检查固定是否牢固：若有脱线，及时固：若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管。补缝，避免牵拉导管。（二）血管通路的维护1）内瘘护理内瘘穿刺的护理内瘘穿刺的护理 内瘘术前护理内瘘术前护理预防内瘘感染预防内瘘感染内瘘术后护理内瘘术后护理手术前的护理手术前的护理手术前的护理手术前的护理选择非惯用侧手臂备用作内瘘选择非惯用侧手臂备用作内瘘保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持皮肤清洁，防止手术后感染皮肤清洁，防止手术后感染手术后的护理手术后的护理手术后的护理手术后的护理保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促进回流，减轻肿胀。术后自我检查内瘘是否通畅，以能摸到震颤及听到血管杂音为好。如无震颤、无杂音，应及时告知医生。一般12-15天左右可以拆线，拆线后开始训练；术侧手臂每天3-4次，10分钟有规律的握拳松拳运动或用术侧手臂捏握橡皮健身球3-4次，每次10-15分钟。内瘘的成熟取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、壁管肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。（一般在术后6-8周可以使用）日常生活中的护理日常生活中的护理日常生活中的护理日常生活中的护理自我监测瘘管吻合口有无震颤，如发现瘘管疼痛、出血、红、肿、热、痛及震颤消失应立即来医院诊治。患者衣袖应宽松、瘘侧手臂勿负重、受压。透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水以免感染及出血。透析24-48小时后可局部湿热敷或擦喜辽妥，敷土豆片等。动静脉内瘘穿刺失败后出血血管周围皮肤肿胀时24小时内冰敷，超过24小时热敷合理止血包扎并发症的处理并发症的处理血管狭窄血管狭窄血栓形成血栓形成感染感染 原因：与假性动原因：与假性动脉瘤形成于穿刺脉瘤形成于穿刺损伤有关。损伤有关。 表现：持续的手表现：持续的手臂肿胀，血管通臂肿胀，血管通路部位搏动及震路部位搏动及震颤性质的变化，颤性质的变化，透析时穿刺困难，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔管路易凝血，拔针后不易止血，针后不易止血，透析中静脉压升透析中静脉压升高，动脉负压升高，动脉负压升高。高。 处理：经皮腔内处理：经皮腔内血管成形术血管成形术（PTCA）；部分）；部分弹性狭窄可放支弹性狭窄可放支架；外科手术修架；外科手术修复。复。 原因：早期与血管原因：早期与血管条件、手术技术性条件、手术技术性因素有关。晚期与因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉血不当，局部动脉瘤的形成有关。而瘤的形成有关。而高凝状态及低血压高凝状态及低血压也加速了血栓形成。也加速了血栓形成。 表现：震颤、杂音表现：震颤、杂音减弱或消失，急性减弱或消失，急性期可有吻合口一过期可有吻合口一过性疼痛。性疼痛。 处理：药物溶栓；处理：药物溶栓；外科手术取栓；移外科手术取栓；移植物血管外科手术植物血管外科手术搭桥；重新做瘘。搭桥；重新做瘘。移植物血管感染可移植物血管感染可用抗生素用抗生素+外科手外科手术治疗，切除或术治疗，切除或部分切除移植物。部分切除移植物。自体动静脉内瘘感自体动静脉内瘘感染少见，与操作染少见，与操作消毒不严格及针消毒不严格及针眼污染有关，一眼污染有关，一般抗生素治疗敏般抗生素治疗敏感，如有弄栓形感，如有弄栓形成，放弃内瘘。成，放弃内瘘。动脉瘤形成动脉瘤形成 原因：反复定点原因：反复定点穿刺；过早使用穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近内瘘；内瘘管近心端狭窄。心端狭窄。 危害：可使用的危害：可使用的血管减少；易形血管减少；易形成血栓；继发感成血栓；继发感染以及破裂出血。染以及破裂出血。 处理：因不易止处理：因不易止血，尽量减少穿血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，刺动脉瘤部位，一般只需用以弹一般只需用以弹性护腕保护，影性护腕保护，影响血流时切除。响血流时切除。（三）血液透析患者的饮食指导n饮食原则：饮食原则：高热量、优质高蛋白、高钙高热量、优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，控制水分的摄低磷、低盐低钾、低脂，控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。入和补充适量的水溶性维生素。优质蛋白饮优质蛋白饮食食限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素摄入充足热量热量（三）血液透析患者的饮食指导为什么要控制蛋白质摄入营养治疗是临床CKD治疗的重要手段之一，合理的减少一些物质的摄入可以较少产生新陈代谢的垃圾，减轻肾脏的工作压力。肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，因此CKD患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入蛋白的摄入 限制蛋白质饮食可以延缓CKD患者肾功能恶化，但患者容易出现营养不良（30%-60%），营养不良是影响生活质量、并发症发生率和存活率的重要因素之一。每公斤体重每日蛋白质摄入量GFR60ml/min.1.73m20.8g/kg bwGFR 59-30ml/min.1.73m20.6g/kg bwGFR 29-15ml/min.1.73m20.3-0.4g/kg bw（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导蛋白质:据每周透析次数决定患者蛋白质的摄入量。每周透析3次的患者蛋白质供应量为1.5g/kg.d;每周2次的患者蛋白质供应量为11.2g/kg.d。优质低蛋白饮食限制蛋白总量的前提下保证50%以上来自优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等）限制蛋白总量的基础上尽量限制主食中蛋白质的摄入，可采用麦淀粉代替部分普通面粉和大米。豆制品、坚果等食品属于植物蛋白，相对于谷类和蔬菜含有较多必需氨基酸，属优质蛋白，可与肉类等动物蛋白交换，选择进食（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导l 热量 ：热量摄入充分可以防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。建议摄入热量35-45Kcal/kg.d。l 热量来自碳水化合物和脂肪。组成上，碳水化合物占60-65%，为5-6g/kg;脂肪占35-40%，为1.3-1.7g/kg;碳水化合物与脂肪之比3：1。l 碳水化合物应以多糖为主，限制单糖及双糖的摄入；胆固醇的每日摄入量应小于300mg。l 多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左右，鼓励患者多用植物油或人造黄油。（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导多糖（polysaccharide）是由多个单糖分子缩合、失水而成，是一类分子机构复杂且庞大的糖类物质。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均称为多糖。如淀粉、糖原、纤维素。 淀粉：玉米小麦水稻的种子都含有丰富的淀粉，淀粉还大量存在于马铃薯、山药、甘薯等植物变态的茎或根以及一些植物的果实中。 食物中最常见的单糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面条、白糖和大米等. 双糖类(Disaccharide):指经过水解后可产生二分子相同或不同单糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麦芽糖(maltose)。 （三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导1、高超滤率：加大脱水量2、脱水太多，导致低血压、 四肢抽筋、肌肉痉挛等不 良反应3、病情恶化1、体重增加过多，水肿2、高血压3、心衰4、急性肺水肿等5、甚至危及生命（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导水： 水分为1200ml/d。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。每日尿量1L的患者一般不需要严格控制水盐的摄入。尿量明显减少的患者每日水的摄入量应限制为每日尿量+5ooml（不显性失水）。血透患者常无尿，需严格水盐限制。两次透析间期液体增长不超过1kg/D，或不能超过干体重的3%。限水策略n低盐饮食n使用小容量杯子，使用冰块或冰棒，药随饭吃n提高认知度n防止口渴的方法：限盐、限糖、吃水果n规律清洁口腔：使用漱口剂，唇膏等。（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导高钾血症危害：高钾血症危害： 肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停肾脏排泄钾高钾血症（高危人群） 饮食中摄入钾严格控制钾摄入量，提防高钾血症！每日摄入量：每日摄入量：2 23 3克克（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导钾：每周透析2次的患者加的摄入量应控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。高钾食物有蔬菜、水果，如：胡萝卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、苋菜、香菇、马铃薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龙眼、葡萄、柳橙等。（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导n钠盐： 钠盐摄入量根据患者尿量、每周透析次数而决定。每周透析2次的患者钠盐摄入量为34g/d,水分为1000ml/d;每周透析3次的患者钠盐摄入量为45g/d ，水分为1200ml/d。（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导磷和钙 ：钙的摄入量为1500mg/d; 磷的摄量900mg/d。钙和磷在食物中分布广泛，牛肉、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子等含量高。每100g蛋白质含磷10001500mg。（三）血液透析患者饮食指导（三）血液透析患者饮食指导为什么限制磷的摄入？为什么限制磷的摄入？n 肾性骨病n 软组织钙化n 继发性甲状旁腺功能亢进n 皮肤瘙痒n 高蛋白饮食高磷n 钙摄入不足、维生素D3合成减 少低钙高磷n 肾排磷减少磷积聚高磷血症的危害高磷血症的危害采取低磷饮食低磷饮食，限制磷的摄入：80080010001000 mg/d（四）血液透析患者的（四）血液透析患者的用药指导n促红素:纠正贫血。n铁剂：配合促红素治疗补充铁的丢失。n磷结合剂：减轻肾性骨病。n维生素D3:纠正低钙血症。n碱剂：纠正酸中毒。n维生素：补充透析丢失的水容性维生素。n降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。n肉毒碱：是氧化较多脂肪酸需要的脂肪酰胺转移 酶，参与脂肪代谢的重要物质。n降尿酸药物：预防痛风发作。肾性贫血的纠正n适应症：n所有透析患者，有贫血症状或HB10g/L。n透析前的ESRD患者及症状性贫血。n首先铁储备的评估。n目标值：n10g/dl以上，11-12g/dl;肾性贫血的纠正n初始治疗：n在EPO治疗前，患者一定要有充足的铁储备。血清铁蛋白200ug/L，转铁饱和度大于20%。nEPO的起始剂量为80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。静脉应用需增加剂量9000iu/W。n应控制好血压，当初次使用时，严重的高血压及其发作时开始EPO治疗的并发症。n一旦出现红细胞生成，铁会迅速消耗，因此需严密监测铁蛋白水平，按需补铁。肾性贫血的纠正n剂量调整：n应在3-4个月到达目标值（每月Hb增加1g/dl）.n初始治疗或改变剂量后应每2-4周监测Hb。n如果4周内Hb增加超过2.5g/dl,应减少原剂量的25-50%。肾性贫血的纠正n维持治疗：n血透患者每月监测HB。n如果HB能保持目标水平，药物剂量不变，注射频率减少。n血透患者每月监测铁三项n维持治疗剂量常为初始治疗剂量的75%。铁缺乏的诊断n低的转铁饱和度（16-20%）n饱和度%=血清铁/TIBC100；n血清铁蛋白200ng/ml；静脉补铁n如果铁蛋白 200ng/ml则连续给予10次，每次100mg，透析结束是使用。n铁蛋白 600ng/ml则每周应用一次。维持正常血磷n低磷饮食n确保透析充分n应用磷结合剂：n碳酸钙；n醋酸钙；n氢氧化鋁n斯维拉姆n碳酸镧维持正常血磷剂量优点缺点费用碳酸钙1-3片餐中服纠正低钙高钙血症便秘便宜醋酸钙1-3片餐中服纠正低钙高钙血症便宜斯维拉姆1-3片(800mg)餐中服血浆胆固醇低；血钙较低；钙磷乘积低，故冠脉钙化发生低胃肠道副作用昂贵碳酸镧750-3000mg/d高钙血症少发钙磷乘积低轻微胃肠不适镧对骨的长期作用尚不清贵纠正低钙血症n维生素Dn适应症：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进n制剂：钙三醇，即生理代谢物；n 阿法骨化醇，人工合成类似物；n剂量应个体化维持正常血钙水平，并使PTH维持于正常水平（150-250pg/ml）。n最初口服：0.25ug，连服2-4周；血钙不太低者，隔日1片口服。n冲击治疗：口服或静脉给药，大剂量（4ug每周2-3次）n主要副作用：高钙血症和高磷血症。纠正低钙血症n每次加药前监测血钙磷；n如钙磷乘积升高 70mg/dl（钙磷乘积 4.52mmol/L） ，则可发生意外钙化。纠正酸中毒n酸中毒不严重者，口服碳酸氢钠片 1-2g ，tidnHCO3- 13.5mmol/l，应静脉补碱；n每提高HCO3- 1 mmol/l，需5%碳酸氢钠注射液0.5ml/Kg。血压的控制n降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。n应用低剂量避免透析中低血压n如血压升高，首先降低透析后体重而不是增加药物n交感活性的过度升高参与了神行高血压的发生。因此，阻滞剂有效。n钙离子拮抗剂是有效的，但它阻碍了对于预防透析中低血压的重要反射性动脉血管收缩。（五）血液透析患者要定期检查（五）血液透析患者要定期检查n血常规: 1次/1Mn肾功能电解质: 1次/1Mn甲状旁腺激素：1次/2-3Mn铁蛋白: 1次/3Mn肝功能: 1次/3Mn血脂: 1次/3Mn血清蛋白：1次/3Mn病毒学检查：1次/6M（六）血液透析患者（六）血液透析患者卫生宣教生活 心情舒畅规律生活心情舒畅规律生活服从治疗按时服药服从治疗按时服药注意保暖预防感冒注意保暖预防感冒 谢谢 谢！谢！