常见呼吸衰竭的机械通气评常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征估内容及指征呼吸衰竭需机械通气的评估内容呼吸衰竭需机械通气的评估内容w临床症状、体征临床症状、体征w实验室检查实验室检查、动脉血气测定、无创血气监测、肺功能试验、胸部X线和ECG检查、痰液检查w其他实验室检查：其他实验室检查：甲状腺素水平、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平，营养和免疫状况。常规评价常规评价w气管插管适应证：气管插管适应证：1、保护气道和肺实质2、缓解上气道阻塞3、改善气道和肺的廓清4、需连接通气机行MV5、CPCRw机械通气适应证：机械通气适应证：呼吸停止、各种原因引起的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼衰MV指征。w机械通气时机的把握：机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机械通气。其余情况下：通过扼要采集病史、查体和复习检查资料，并进行相关指标的测量，认为需行MV者的上机时机虽有争论，但倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其基础疾病短期难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并随时可能窒息者，应较早给予MV，变被动支持为主动治疗。主动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。w成人应用成人应用MV的呼吸生理学指标的呼吸生理学指标：此总指标用来针对一般情况，不同基础疾病指标还有不同，也将列举。临床因病人而异的经验判断相对更重要，故生理学标准谨供参考。符合以下任一项指标即可考虑MV。不要求每个病人都进行测定。成人应用MV的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学通气力学 潮气量（ml/kg） 35 （1220）分钟通气量（L/min） 20 （610） 肺活量（ml/kg） 10-15 （6575） FEV1（ml/kg） -20-25 （-75-100） 生理死腔量/潮气量 0.6 （0.250.4）气体交换指标气体交换指标PaO2（吸氧浓度0.5） 10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧浓度1.0 ） 4660kpa （3.38.6kpa） PaCO2 6.78kpa （4.66.0kpa） PaO2/FiO2 300）循环指标循环指标心排量（L/min） 2 心脏指数L/（min.m2） 1.2 w需考虑给予需考虑给予MV的其他临床因素：的其他临床因素：心衰的迹象血压下降、心率增快、尿量减少等存在严重的呼吸困难和出汗明显应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动分泌物咳出困难呼吸肌严重疲劳呼吸频率及PaCO2持续上升趋势意识模糊、烦躁不安、衰竭程度增加常见疾病呼吸衰竭常见疾病呼吸衰竭MV指征指征wARDS:1 、FiO2=0.5时PaO26.7kpa2、即使PaO26.7kpa，但PaCO26.0kpaPH7.33、虽然PaO2 6.7kpa，但治疗中（氧疗）PaO2进行性下降，增加FiO2反应不佳4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室指标均提示应MVwCOPD：意识恶化，f3040次/min或68次/min或呼吸节律不规则，呼吸暂停潮气量200250mlMIP-20-25cmH2O 合理氧疗下，PaO25.3kpa，PaCO210.7kpa，并进行性升高或PH7.207.25 w重症哮喘：重症哮喘：绝对适应证心跳呼吸停止，即将发生心跳呼吸骤停，意识障碍，呼吸减慢、不规则、呼吸暂停、呼吸中枢受抑。相对适应证虽积极治疗，PaCO2继续升高，PH7.207.25并继续降低；伴发严重代酸；顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。参考指标不能讲话，沉默肺，严重奇脉，f40次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管者。 w心源性肺水肿心源性肺水肿：1、高浓度氧疗下PaO255mmHg，SaO20.85，或伴PaCO2升高，PH降低2、意识障碍3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停5、出现休克，纠正休克同时插管6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气或常规治疗，但心跳呼吸停止仍需有创通气神经肌肉疾病所致呼衰神经肌肉疾病所致呼衰急性呼衰症状急剧恶化，严重呼吸困难，使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，急性呼酸，严重低氧血症。无创通气条件：无呼吸停止、心血管不稳定、过多分泌物，病人合作，有恰当上气道功能。慢性呼衰严重低通气，代偿性呼酸，排除可逆因素（阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、充血性心衰）。无创通气条件：病程不是迅速进展（非格林巴利综合征），分泌物不过多，有恰当上气道功能。 总结总结 并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证及指征。在确定是否带机时，应因人而异，结合临床经验，注重临床指征、疾病变化趋势，反对机械套用呼吸生理学指标。另外还需考虑：通气治疗的目的，MV的益处和害处，病人病情是否可逆，撤机有无可能等外围因素。谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！22