肩关节肩关节关节活动的常用术语关节活动的常用术语术术 语语运动方向运动方向屈屈 曲曲弯曲关节，使关节的角度缩小，包括头向前弯弯曲关节，使关节的角度缩小，包括头向前弯伸伸 展展由屈曲回复伸直由屈曲回复伸直外外 展展移动肢体离开身体中线移动肢体离开身体中线内内 收收肢体移向身体中线肢体移向身体中线旋旋 前前转前臂合掌心朝下转前臂合掌心朝下旋旋 后后前臂朝外转掌心朝上前臂朝外转掌心朝上 外外 翻翻肢体转向外侧的移动肢体转向外侧的移动内内 翻翻肢体转向内侧的移动肢体转向内侧的移动术术 语语运动方向运动方向转动或旋转转动或旋转骨骼饶中心轴移动骨骼饶中心轴移动外外 旋旋旋转之方向远离身体中线旋转之方向远离身体中线内内 旋旋朝向身体中线方向旋转朝向身体中线方向旋转回转或环行回转或环行全臂伸直以肩部为圆心画一大圆的动作全臂伸直以肩部为圆心画一大圆的动作前伸前伸下颏向前推出下颏向前推出后缩后缩下颏由前伸回到原来的位置下颏由前伸回到原来的位置上举上举耸肩耸肩下压下压放下肩膀放下肩膀关节的功能位及活动度关节的功能位及活动度功能位功能位 功能位是指肢体处于最能发挥最佳功能活动功能位是指肢体处于最能发挥最佳功能活动的体位的体位关节活动度关节活动度(Range of motion,ROM) (Range of motion,ROM) 又称关节活动范围，是指关节活动时可达又称关节活动范围，是指关节活动时可达到的运最大弧度到的运最大弧度肩关节肩关节 功能位功能位 外展外展45455555，外旋，外旋1515，前屈，前屈3030，肘关节，肘关节 屈屈9090，肘与前胸平齐，前臂稍旋前，肘与前胸平齐，前臂稍旋前 固定范围包括胸、肩、上臂、肘及前臂固定范围包括胸、肩、上臂、肘及前臂活动度活动度 中立位为上臂下垂，屈肘中立位为上臂下垂，屈肘9090，前臂指，前臂指向前方向前方 前屈：前屈：70-9070-90 后伸：后伸：4040 外展：外展：80-9080-90 内收：内收：20-4020-40 中立位之旋转：内旋中立位之旋转：内旋70-9070-90 外展位之旋转：与对侧比较外展位之旋转：与对侧比较 上举：上举：160-180160-180主要内容主要内容一一肩关节的骨骼组成肩关节的骨骼组成二二肩关节中各小关节的组成结构肩关节中各小关节的组成结构三三肩关节周围的肌肉肩关节周围的肌肉四四臂丛的组成臂丛的组成五五检查方法检查方法六六疾病的诊治疾病的诊治8肩关节X线一肩关节组成的骨骼锁骨锁骨肩胛骨肩胛骨肱骨肱骨二肩关节的关节组成包括包括胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸关节、盂肱关节盂肱关节是人体活动范围最大的关节。是人体活动范围最大的关节。肩锁关节肩胛胸廓关节盂肱关节胸锁关节肩关节复合体肩关节复合体胸锁关节胸锁关节肩锁关节肩锁关节 肩胛胸廓关节肩胛胸廓关节盂肱关节盂肱关节 三三 肩关节主要肌肉肩关节主要肌肉1.斜方肌斜方肌部位：部位：位于项部及背上部皮下，是上背及中背的表层肌肉，一侧呈三角形，两侧呈斜方形。起点：起点：起于枕外隆突、项韧带、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突。止点：止点：上部纤维止于锁骨外侧端中部纤维止于肩峰和肩胛冈上缘下部纤维止于肩胛冈下缘内侧支配神经：支配神经：副神经（第十一对脑神经）功能功能上部纤维收缩上举及外旋肩胛骨，协助头部后仰，侧屈及旋转；中部纤维收缩内收（缩回）肩胛骨；下部纤维收缩下压肩胛骨；一侧肌纤维收缩，是头向同侧屈和对侧旋转，两侧收缩，使肩胛骨后缩。2.冈上肌冈上肌位置：肩胛冈上窝内。起点：起自肩胛骨的冈上窝。止点：肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。支配神经:肩胛上神经功能功能1.固定肱骨于肩胛盂中；2.并与三角肌协同动作使上肢外展（收缩时，使上臂外展。上臂由下垂位外展20度以内，主要由冈下肌起作用，故该肌也称肩关节外展的启动肌）。3.冈下肌冈下肌位置：肩胛冈下窝内，部分被三角肌和斜方肌遮盖。起点：肩胛骨冈下窝。止点：肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。支配神经:肩胛上神经功能功能1.固定肱骨。2、可使上臂旋外、内收和后伸。4.小圆肌小圆肌位置：位于冈下肌下方，冈下窝内，肩关节的后面。起点：肩胛骨的外侧（腋窝缘）上三分之二背面。止点：，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。支配神经:发自臂丛神经的腋神经（C5、6）功能功能可使上臂旋外、内收和后伸。5.大圆肌大圆肌位置：位于小圆肌的下侧，其下缘为背阔肌上缘遮盖。起点：肩胛骨下角背面。止点：肱骨小结节（结节间沟内侧下方）。支配神经:肩胛下神经功能功能上臂旋内、内收、后伸。6.肩胛提肌位置：位于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面。起点：第14颈椎横突。止点：肩胛骨内上角和肩胛骨脊柱缘的上部。支配神经:臂丛的肩胛背神经(C4-5)支配。功能功能使肩胛骨上提和下回旋。一侧收缩，使头向同侧屈和轻度回旋；两侧收缩，使颈后伸。8.菱形肌位置：位于中背部脊柱两侧，斜方肌深层。起点：第6、7颈椎和第14胸椎棘突。止点：肩胛骨内侧角及内侧缘。支配神经:臂丛的肩胛背神经(C3-5)支配。功能功能使肩胛骨上提、后缩和下回旋。两侧收缩，使脊柱胸段后伸。9.三角肌位置：位于肩部，呈三角形。起点：前部肌束起自锁骨外侧端，中部肌束起自肩峰，后部肌束起自肩胛冈。止点：肱骨三角肌粗隆。支配神经:发自臂丛神经的腋神经（C5、6）。功能功能肩关节外展，其前部肌纤维收缩可使肩关节前屈并略旋内；后部肌纤维收缩可使肩关节后伸并略旋外。10.肩胛下肌位置：位于肩胛骨前面的肩胛下窝内。起点：肩胛下窝内侧缘。止点：肱骨小结节（结节间沟内侧）。支配神经:肩胛下神经（C5-T1）。功能功能上臂旋内、内收、后伸。11.肱二头肌位置：上臂前面，有长短两头。起点：长头起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突.止点：止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。支配神经:肌皮神经（C5-7）。功能功能使前臂在肘关节处屈曲和旋外.使上臂在肩关节处屈曲.使上臂向前臂靠拢。12.肱三头肌位置：上臂后面，有三两头（上头、内侧头、外侧头）起点：长头起于盂下粗隆内侧头；内侧头起于桡神经沟内下方；外侧头起于桡神经沟外上方。止点：尺骨鹰嘴。支配神经:桡神经（C5-T1）。功能功能前臂在肘关节处后伸，上臂在肩关节处后伸；组 成 C5- 8前支、T1前支的部分根、干、股、束位 置穿斜角肌间隙入腋窝，围绕腋动脉的内、外、后三面形成内侧束、外侧束、后束。 四 臂丛臂丛位置臂丛组成五检查主动活动检查体位：站立为或坐位肢体移动：外展上臂90度，手掌朝下，外旋上臂，手掌在头顶上组合被动检查体位：仰卧位，肩与解剖位检查者：一手放在肩胛骨外侧，一手握住肘关节近侧体位变化：外展肩关节阻力试验体位：坐位，上臂外展90度，肘关节稍屈曲检查者:位于病人后，一手放在肩部些斜方肌，一手放在肘关节近端上部Neer试验：检查者立于患者背后，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一一手固定肩胛骨，另一只手保持监管界内旋位，只手保持监管界内旋位，使患肢拇指间向下，然使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳果诱发出疼痛，即为阳性性。Hawkins试验：检查者立于患者后方，使检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲度，肘关节屈曲90度，前度，前臂保持水平。检查者用力臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验内旋，出现疼痛者为试验阳性。阳性。落臂试验：检查者将落臂试验：检查者将患者肩关节外展至患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行度以上，嘱患者自行保持肩外展保持肩外展90100度度的位置，缓肩无力坠的位置，缓肩无力坠落者为阳性落者为阳性.Jobe实验（倒罐头试实验（倒罐头试验）：肩关节水平位验）：肩关节水平位内收内收30度，冠状位外度，冠状位外展展8090度，肩内旋、度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻向下，双侧同时抗阻力上抬。力上抬。60 六六 疾病的诊治疾病的诊治肩关节损伤的原因肩关节损伤的原因肩关节半脱位定义肩关节半脱位又称不整齐肩通常指偏瘫后早期出现的肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。病因 冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长。肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。临床表现发病时间多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。后期可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动受限检查方法视诊及触诊可见肩部三角肌塌陷、关节囊松驰、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置（有人发现更远离脊柱），尤其是下角内收，低于对侧下角。关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2横指1横指，即可诊断。放射学诊断方法 二维法（Prevost）患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以45倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离，作为脱位的程度。治疗治疗的目的：1.提高肩关节周围肌肉的张力。2.矫正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。3.维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。治疗运动疗法刺激肩周稳定肌的张力和活动关节挤压牵拉反射快速刺激患侧负重肩关节无痛范围PROM肩胛胸廓关节肩关节治疗理疗以低、中频电刺激为主神经肌肉电刺激（NMSE）干扰电疗法调制中频治疗仪经皮神经电刺激(TENS)电针针灸、推拿肩关节半脱位的预防当病人上肢处于弛缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。卧位应采取患侧卧位，使患侧上肢能负荷体重。在平卧时应在肩后部垫枕头，使肩关节向前突出。坐位患侧上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上举过头，保持几分钟。立位健侧手把患侧上肢托起三角巾吊带支持患侧上肢肩关节半脱位的预防三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件：Brunnstrom级：无论有无半脱位，均使用三角巾。Brunnstrom级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱位均使用三角巾。Brunnstrom 级：一般不使用三角巾。不过有下列情况时也可使用：已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。如不用三角巾，步行时出现疼痛。如不用三角巾，步行时难以保持平衡。肩关节半脱位的预防 患肢肩周肌张力增高，出现屈肌共同运动模式时，三角巾吊带固定，可能会带来以下几个不良影响：1.患侧失认2.助长强化屈肌痉挛模式3.妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。4.在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。5.妨碍静脉、淋巴回流及局部循环受压。肩手综合征肩手综合征又称反射性交感神经营养不良或复杂性区域性疼痛综合征I型（CRPS I型）肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。病因肩手综合征的发病机理尚不清楚可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。临床表现三联征三联征感觉异常感觉异常自主神经异常自主神经异常运动功能异常运动功能异常根据临床表现分三期第一期患手突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。第一期第一期持续3-6个月，20是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入第二期。 第二期手的症状更为明显，手及手指有明显的难手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存度增高、发红几乎每一病人均残存病侧手皮肤、肌肉明显萎缩病侧手皮肤、肌肉明显萎缩, ,手掌呈爪形，手掌呈爪形，手指挛缩手指挛缩x线可见病侧手骨质疏松样变化线可见病侧手骨质疏松样变化肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起骨和腕骨结合部出现坚硬隆起第二期第二期第二期平均持续约平均持续约3 36 6个月，预个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的度，积极治疗是必须的第三期水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形形手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿固定无水肿前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失消失第三期第第三三期期是是不不可可逆逆的的终终末末阶阶段段病病侧手成为完全废用，成为终身残疾侧手成为完全废用，成为终身残疾一期疼痛水肿温热毛发/指甲过度生长二期疼 痛水肿明显皮 肤 冷三期干 燥皮 肤 冷肌肉萎缩 挛 缩X-ray关节周围骨质疏松诊断标准有害刺激或制动的原因持续的疼痛、感觉异常或痛觉过敏，疼痛与最初的刺激不相称。疼痛区有水肿、皮肤血流变化和发汗异常。排除其他能引起此程度疼痛和功能异常的疾病后才能确立诊断。诊断方法温度测定是简单而非常重要的观察项目早期：受累肢体温度增高热敏成像两侧对比，患侧高2X线：骨质疏松，但不是诊断依据。诊断方法发汗试验特异性94%交感神经诊断性阻滞不是100%不能用于诊断和排除标准。运动疗法尽早开始温柔的主动、助动和被动活动。主动、被动运动应应首先进行肩胛骨活动，之后可在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度。脱敏-用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域运动疗法注意事项不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。必须十分轻柔和无痛。疼痛和水肿减轻后增加分量。理疗TENS超声刺激冰水浸泡法冷热对比浴蜡疗红外线微波超短波局部离子透入冷疗 有止痛、解痉及消肿的效果。用9.411.1的冷水浸泡患手30分钟，1次/日。疼痛处理TENS冷热对比浴支具使用使用静态夹板-白天疼痛处理静态夹板 夜间水肿的处理压力治疗压力手套间断气压向心缠绕主动关节活动按摩抬高压力手套间断气压药物药物皮质激素抗惊厥药三环类抗抑郁剂麻醉剂降钙素Calcitonin钙通道阻滞剂药物皮质类固醇大剂量开始、然后迅速减量。可的松：200mg/d，310天后，逐渐减量强的松：30mg/d，不超过12周神经阻滞类固醇制剂 可口服或肩关节腔及腱鞘注射。对肩痛有较好的效果，可减轻局部的炎症反应。药物平滑肌松弛剂灰黄霉素（2mg/d），副作用大。-肾上腺素受体激动剂和拮抗剂可乐定：中枢2受体激动剂，降低交感输出和舒张血管。硬膜外注射、皮肤涂抹哌唑嗪、酚苄明：1受体阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平，效果不确切。药物降钙素改善骨质疏松、镇痛效应碳降钙素40u/d肌注，连用210个月无不良反应。鼻腔内用药抗抑郁药抗惊厥药：苯妥英钠、加巴喷丁（不良反应低）减轻痛觉过敏、感觉异常及皮肤与软组织的变化。局部用药：辣椒辣素、可乐定、硝酸甘油软膏和二甲亚枫霜交感神经阻滞交感神经阻滞 星状交感神经节阻滞对早期肩手综合征非常有效，可使肩疼痛及手肿胀减轻或消失，但对后期患者效果欠佳。高位胸交感神经节切断术对部分患者有效。推荐治疗方案治疗原则：心理疗法、理疗和功能锻炼、镇痛。从无创到有创从低侵入到高侵入所有患者都应考虑应用加巴喷丁，而口服药物如类固醇、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、其他抗惊厥药和局部用药作为辅助治疗选择性应用。肩手综合征的预防1.保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置。2.患肢负重训练时，控制训练强度及持续时间。3.尽可能地不用患侧手背静脉输液，应提倡锁骨下静脉输液。4.必须防止对患侧手的任何外伤。104肌腱袖（肩袖）肌腱袖（肩袖） 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕在肩关节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕在肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着称为肌腱袖，对肩关节起稳定作用上、后、前方，并与肩关节囊愈着称为肌腱袖，对肩关节起稳定作用。 前面观前面观 后面观后面观肩胛下肌肩胛下肌冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌1051、肩袖损伤：撞击和肩袖撕裂、肩袖损伤：撞击和肩袖撕裂肩袖损伤又称肩关节撞击综合症；肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型；肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂；106肩袖损伤的表现1、肩关节疼痛，夜间加重，疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。2、肩关节活动受限,上举外展无力或不能外展。3、冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。4、疼痛弧征阳性,患臂外展上举60120范围疼痛加重。5、撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。107肩袖损伤的诊断及鉴别诊断1、临床表现：多见于40岁以上的老年人，年轻人常为严重损伤引起；主要症状是肩顶部突然剧痛，夜间疼痛加重。局部体征：触痛、弹响、肌萎缩、隆起或凹陷。2、封闭试验鉴别撕裂程度：于痛点注射1%利多卡因10ml，上臂可无痛外展150-160并能维持此姿势者，可能撕裂不大；如疼痛，不能外展，说明撕裂较大，需手术治疗。3、鉴别诊断：颈椎病；肩关节周围炎；冈上肌腱炎；胸廓出口综合症。4、影像学检查：X线、造影、MRI、超声检查。108肩袖损伤的治疗1、治疗方法：手法治疗；上举位牵引治疗（肩上举150-155）；2、手术治疗：（1）非手术治疗3周无效者；（2）肩袖撕裂1030mm的破损可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,应开放手术修复。109肩袖损伤的康复治疗康复训练的基础是重建正常的肌肉平衡和肩关节肩胛骨周围的力偶，保证整个运动链的增强。重点练习三组肌肉：压迫肱骨头的肌肉肩胛下肌，冈下肌和小圆肌稳定肩胛骨的肌肉斜方肌，前锯肌和菱形肌维持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背阔肌110肩关节不稳肩关节不稳有两种：半脱位和脱位。关节面失去正常的对关节面失去正常的对合关系，称脱位合关系，称脱位部分失去正常对合关部分失去正常对合关系，称半脱位系，称半脱位111肩关节半脱位的特征通常指盂肱关节半脱位肩关节半脱位，又称不整齐肩，有以下特征：1、肩峰下可触及凹陷；2、肩胛骨下角的位置比健侧低；3、病侧呈翼状肩；4、肩部疼痛，活动受限。112肩关节半脱位肩关节半脱位多发生于脑卒中的早期，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。113肩关节半脱位的预防（一）1、矫正肩胛骨的姿势良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。114肩关节半脱位的预防（二）2、刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。115肩关节半脱位的预防（三）3、肩关节无痛范围被动ROM肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。116肩关节脱位和分类肩关节脱位和分类（一）分为前脱位和后脱位分为前脱位和后脱位前脱位又分为前脱位又分为喙突下脱位喙突下脱位 （多见）（多见）盂下脱位盂下脱位锁骨下脱位锁骨下脱位117肩关节脱位分类（二）后脱位：肩峰下脱位、盂下脱位、冈下脱后脱位：肩峰下脱位、盂下脱位、冈下脱位。位。盂下脱位盂下脱位盂上脱位盂上脱位118肩关节前脱位机制间间接接暴暴力力：上上肢肢外外展展、外外旋旋，肩肩关关节节前前方方关节囊破裂。关节囊破裂。直直接接暴暴力力：向向后后跌跌倒倒，肱肱骨骨后后方方直直接接撞撞击击于硬物上。于硬物上。119肩关节脱位的诊断有外伤病史临床表现患处疼痛、肿胀方肩畸形肩胛盂处有空虚感Dugas征阳性：肘部贴于胸前时手掌不能同时接触对侧肩部X线检查脱位的类型有无合并骨折120肩关节脱位的治疗复位肩关节脱位：1、Hippocrates法（手拉足蹬法）2、牵引回旋法前臂悬吊3周：三角巾悬吊，肘关节屈曲90，腋窝处垫棉垫。固定3周，有肱骨大结节骨折者应延长12周，搭肩位胸肱绷带固定。功能训练贯穿肩关节固定始终的。121肩关节脱位脱位复位122肩关节脱位的治疗固定固定三角巾悬吊或搭三角巾悬吊或搭肩位胸肱绷带固肩位胸肱绷带固定定3周，合并大周，合并大结节骨折者固定结节骨折者固定45周。周。 123肩关节脱位的治疗功能锻炼功能锻炼固定期间手、腕部活动，解除固定后，固定期间手、腕部活动，解除固定后，肩、肘关节功能活动，可行理疗和体疗。肩、肘关节功能活动，可行理疗和体疗。 124滑囊炎或者肌腱炎滑囊炎或者肌腱炎常见的疾病：常见的疾病：冈上肌腱炎冈下肌肌腱炎肩峰下滑膜炎肱二头肌长头肌腱炎125冈上肌腱炎多发生50-60岁中老年人；多有劳损或外伤或感受风寒湿邪病史；肩外侧疼痛，肱骨大结节处或肩峰下压痛；肩关节除外展外，其余多不受限制，肩关节外展60-120时可引起疼痛，上举疼痛缓解。60-120的疼痛弧时主要特点。126冈下肌肌腱炎冈下窝及肱骨大结节处胀痛，上臂上举不完全，手后伸摸背困难。127肩峰下滑膜炎又称“三角肌下滑膜炎”：是以肩外侧面疼痛、上臂外展外旋时疼痛的一种滑膜水肿增厚的无菌性炎症。主要症状：肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限。多为青年，曾有外伤史。治疗：多数自愈，解除疼痛和预防肩关节功能运动障碍；神经阻滞、物理治疗和体育疗法。128肱二头肌长头肌腱炎多因肌腱长期磨损或外伤引起，以肩前部肱二头肌长头腱附近疼痛，并向肱二头肌及肘前放射。诊断：急性用力不当或慢性劳损史，肩部肱二头肌结节间沟疼痛，Yergason阳性（是诊断本病主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头处出现剧烈疼痛）。治疗：手法治疗、药物治疗、物理治疗、针刀治疗、功能训练、手术治疗。129关节炎骨关节炎、风湿性关节炎和关节囊与肩袖的严重撕裂一样，可导致肩关节和周围组织的损坏。骨关节炎是关节表面的软骨退化磨损。风湿性关节炎是滑膜的慢性炎症，最终导致关节内破坏，包括关节软骨的破坏。130锁骨骨折和肩锁关节脱位锁骨骨折和肩锁关节脱位经常发生在小孩以及一侧肩膀摔倒着地的人。大多数这种损伤可以通过悬吊固定和小夹板固定等非手术方法治疗。严重的移位骨折或者肩锁关节脱位者需要手术治疗。131肱骨头骨折肱骨头骨折经常在手臂伸展位摔倒发生，尤其容易发生于骨质疏松的老年人。如果是粉碎性骨折或者移位骨折，需要外科手术或行人工关节置换。132肩关节置换肩关节置换一般推荐病人在肩关节疼痛和活动度减小时采用。这种治疗可以是肱骨头的置换，也可以是整个关节的置换。133肩部撞击症肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合症又称肩峰下疼痛弧综合症：是肩关节在外展到一定范围时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦、碰撞产生的一种慢性肩部疼痛综合症。主要发生在肩外展60-120，包括肩峰下滑膜炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱断裂、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头腱断裂。临床表现：前方疼痛；肩部活动减弱；疼痛弧征阳性；撞击试验：用手压迫患侧肩胛骨，使患臂上举，肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛。大结节处压痛；134肩周炎肩周炎肩周炎是肩关节周围炎的总称，是肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。肩关节周围软组织：周肌、肌腱、滑囊、关节囊。135肩周炎的分期肩周炎的整个病程可以分为三期：开始期、冻结期、解冻期。开始期的特点是肩关节不舒适及有束缚的感觉，疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点。肩关节逐渐出现僵硬与疼痛。冻结期的疼痛可轻可重，其特点是夜间加重而影响病人的睡眠，肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛，以致肩关节的活动可以完全限制，似手被凝固、冻结一样，本期时间长短不一，可以是数周、数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。解冻期疼痛很轻微，肩关节开始逐渐地松弛，盂肱关节也逐渐地恢复较多的活动，也有的个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。136肩周炎的诊断诊断标准：见于50岁左右，非体力劳动者好发；外伤、劳损，代谢障碍、内分泌障碍或感受风寒湿邪的病史；疼痛、压痛；肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作困难；肌萎缩；肩部X线多阴性。137肩周炎的分类(1)肩周围滑液囊病变：包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。(2)盂肱关节腔病变：“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。(3)肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎(疼痛弧综合征)、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。(4)其他肩周围病变：如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等等。138肩周炎的治疗肩周炎具有自愈性。肩周炎患者的最重要最有效的治疗就是自我锻炼，坚持正确而有效的锻炼可防止和解除粘连，舒筋活血，改善局部血循环，防止肌肉痉挛，增强和改善肌肉的功能。139肩周炎锻炼体操1、弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。2、爬墙运动:面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。140肩周炎锻炼体操3、体后拉手:双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。4、外旋锻炼：背靠墙而立，握拳屈肘，手臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。141肩周炎锻炼体操5、双肩内收外展运动：双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。142肩周炎锻炼体操6、甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。143肩周炎锻炼体操扶持牵拉1：用双手扶持身后的固定物体，作挺胸挺腹，牵拉患肢向后。扶持牵拉2:患者双手扶持固定物体（如床沿、桌边）做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直。谢谢谢谢