外科护理学外科护理学第二十章第二十章 骨与关节疾病病人的护理骨与关节疾病病人的护理 第一节 骨折病人的护理 1、病因及发病机制 2、护理评估 3、护理诊断 4、护理目标 5、护理措施 6、护理评估骨折骨折的定义的定义n骨的完整性或连续性骨的完整性或连续性中断中断称骨折称骨折一、分类一、分类（一）根据骨折原因（一）根据骨折原因（病因病因）分类）分类： 1、骨折可因创伤所致，称为骨折可因创伤所致，称为外伤性骨折外伤性骨折。 2、由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为骨折，称为病理性骨折。病理性骨折。外伤性骨折外伤性骨折（1）直接暴力）直接暴力-骨折发生于暴力直接作骨折发生于暴力直接作用部位；用部位；（2）间接暴力）间接暴力-暴力通过传导、杠杆、暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折。外的远处部位骨折。外伤性骨折外伤性骨折（3）牵拉暴力）牵拉暴力-肌肉收缩将附着点的松肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；质骨拉断；（4）积累劳损）积累劳损-长期、反复、轻微的直长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折；其发生骨折； 病理性骨折病理性骨折 髌骨骨折髌骨骨折（二）根据骨折是否与外界相通分类（二）根据骨折是否与外界相通分类1、闭合性骨折闭合性骨折-骨折附近的皮肤、骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；粘膜完整，与外界不相通；2、 开放性骨折开放性骨折-骨折附近的皮肤、骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；粘膜破裂，与外界相通；闭合性骨折与开放性骨折闭合性骨折与开放性骨折（三）根据骨折时间长短分为（三）根据骨折时间长短分为1、新鲜骨折新鲜骨折-2W以内以内2、陈旧骨折陈旧骨折-2W以上；以上； （四）根据骨折的稳定程度分为（四）根据骨折的稳定程度分为 n稳定骨折稳定骨折-骨折端不易移位或复位后经过骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带锯齿状的短斜骨折。骨折、带锯齿状的短斜骨折。n不稳定骨折不稳定骨折-骨折端易移位或复位并适当骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。形及粉碎形骨折。 桡骨远端青枝骨折桡骨远端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折股骨中下段粉碎性骨折骨折移位的类型有骨折移位的类型有成角移位成角移位 (成角畸形成角畸形)侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折包括嵌插性骨折及压缩性骨折)分离移位分离移位旋转移位旋转移位肱骨干骨折成角畸形肱骨干骨折成角畸形二、骨折的愈合过程二、骨折的愈合过程（一）（一）血肿机化演进期血肿机化演进期 达到纤维愈合，需达到纤维愈合，需2-3周。周。（二）（二）原始骨痂形成期原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈合。达到骨折的临床愈合。伤后伤后3周开始。周开始。（三）（三）骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 骨性愈合。伤后骨性愈合。伤后6-8周周开始。开始。血血 肿肿 机机 化化 期期n （1）血肿机化期）血肿机化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期）骨痂改造塑性期 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素（一）全身因素（一）全身因素n病人的年龄；病人的年龄；n健康状况的影响；健康状况的影响； （二）局部因素（二）局部因素1、骨折局部的血液供应、骨折局部的血液供应是影响骨折愈合的是影响骨折愈合的重要因素。重要因素。2、软组织损伤的程度、软组织损伤的程度3、骨折断端接触面、骨折断端接触面4、骨折的类型和数量；、骨折的类型和数量； 5、感染的影响；、感染的影响；二、骨折的诊断和处理原则二、骨折的诊断和处理原则诊断诊断（一）病史（一）病史（二）全身表现（二）全身表现 1、休克、休克 为失血性休克和疼痛引起的为失血性休克和疼痛引起的 休克；休克； 2、体温升高、体温升高 为血肿吸收引起，一般不超为血肿吸收引起，一般不超过过38C，如体温超，如体温超38.5C，则可能有并发感，则可能有并发感染。染。 （三）局部表现（三）局部表现骨折的骨折的专有体征专有体征 (即骨折特有的体征，只即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊要发现其中之一即可确诊) n畸形畸形；n反常活动反常活动 非关节部位出现活动；非关节部位出现活动；n骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般症状：骨折时及软组织损伤一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现均可出现n疼痛及压痛；疼痛及压痛；n局部肿胀及淤血；局部肿胀及淤血；n功能障碍；功能障碍；（四）并发症（四）并发症 骨折常合并其他脏器损伤，骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。伤等，并出现相应的症状和体征。（四）骨折的并发症（四）骨折的并发症n骨折并发症的预防及治疗是骨折治骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；折本身的治疗，应当掌握；骨折的早期并发症骨折的早期并发症1、骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。2、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征-多发生于长骨的骨干骨折，多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见；以股骨干骨折较为多见；3、缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩-上下肢的重要动脉损伤后，上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。挛缩。（四）骨折的并发症（四）骨折的并发症4、急性骨萎缩急性骨萎缩：常见于手、足骨折后，表现为疼痛和：常见于手、足骨折后，表现为疼痛和血管舒缩紊乱。血管舒缩紊乱。5、关节僵硬关节僵硬：关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；：关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；6、骨化性肌炎骨化性肌炎：软组织损伤后出现骨化，肘关：软组织损伤后出现骨化，肘关 节处节处多见；多见；7、创伤性关节炎创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位、关节面不：关节内骨折未准确复位、关节面不平整或畸形愈合所引起，活动时关节疼痛，多见于平整或畸形愈合所引起，活动时关节疼痛，多见于膝、踝等负重关节。膝、踝等负重关节。辅助检查：辅助检查：X线摄片检查线摄片检查n X线检查对骨折具有线检查对骨折具有确诊确诊的价值，的价值，是任何临床及辅助检查不能替代是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；的，但应注意有假阴性的情况； 骨折的治疗原则骨折的治疗原则n复位复位n固定固定n功能锻炼功能锻炼骨折复位的标准骨折复位的标准n解剖复位：解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。位结果。n功能复位：功能复位：骨折未能够达到解剖复位，骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。称功能复位。 肱骨外科颈骨折解剖复位肱骨外科颈骨折解剖复位骨折的功能复位骨折的功能复位股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准1、骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；、骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；2、骨折的局部无反常活动；、骨折的局部无反常活动；3、X线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；形成；骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准n上肢能平举上肢能平举 1 kg重量重量 1 分钟，下肢能不扶拐分钟，下肢能不扶拐在平地行走在平地行走 3 分钟，并不少于分钟，并不少于 30 步；步；(本项本项试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准 )n连续观察连续观察2周骨折处不变形；周骨折处不变形；护护 理理 目目 标标 n 病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、关节的活动功能得以恢复；病人肌力、关节的活动功能得以恢复；病人能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相关知识。并发症的相关知识。四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理护理诊断护理诊断/问题问题1、焦虑、焦虑/恐惧恐惧2、体液不足、体液不足3、自理能力缺陷综合征、自理能力缺陷综合征4、疼痛、疼痛5、便秘、便秘6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险7、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险8、潜在并发症感染、潜在并发症感染9、知识缺乏、知识缺乏护理措施护理措施1、 心理护理心理护理2、 生活护理生活护理3、 监测生命体征监测生命体征4、 疼痛护理疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少移动。分散注意力、少移动。5、 采取合适的体位采取合适的体位6、 减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀7、 维持患肢血液灌注维持患肢血液灌注8、 控制感染控制感染9、 预防并发症预防并发症10、营养指导、营养指导11、功能锻炼、功能锻炼健康教育健康教育（一）营养指导（一）营养指导（二）功能锻炼（二）功能锻炼（三）随访（三）随访护护 理理 措措 施施 n（一）一般护理（一）一般护理n（二）病情观察（二）病情观察 n（三）疼痛的护理（三）疼痛的护理 n（四）控制感染（四）控制感染 n（五）功能锻炼（五）功能锻炼 一一 般般 护护 理理 n1体位体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢体止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢体固定应放置于功能位。固定应放置于功能位。n2生活护理生活护理 协助病人饮水、进食、大小便；长期卧协助病人饮水、进食、大小便；长期卧床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生。放置气圈，防止压疮发生。n3饮食饮食 建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。病病 情情 观观 察察 n 急诊病人、手术后病人均应观察体温、急诊病人、手术后病人均应观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并有脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并有休克的病人还要观察中心静脉压、尿量、休克的病人还要观察中心静脉压、尿量、24小时的出入量、输液输血反应及疗效。小时的出入量、输液输血反应及疗效。开放性骨折和手术后病人注意伤口的观开放性骨折和手术后病人注意伤口的观察，有无红、肿、热、痛、分泌物等。察，有无红、肿、热、痛、分泌物等。疼疼 痛痛 的的 护护 理理 n 引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛；痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛；在各种治疗和护理操作中，动作准确、在各种治疗和护理操作中，动作准确、轻柔。轻柔。控制感染控制感染 n 开放性骨折如不及时清创或清创不彻开放性骨折如不及时清创或清创不彻底者，易形成感染，甚至发生化脓性的底者，易形成感染，甚至发生化脓性的骨髓炎。应争取及早清创，及时引流，骨髓炎。应争取及早清创，及时引流，勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生素，加强全身营养支持，促进伤口愈合。素，加强全身营养支持，促进伤口愈合。 功能锻炼功能锻炼 n 肱骨干骨折可于肱骨干骨折可于23周周后进行肘、腕关节后进行肘、腕关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动，的主动活动和肩关节的外展、内收活动，46周进行肩关节的旋转活动，周进行肩关节的旋转活动，8周周后进行环转活后进行环转活动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸腕活动。腕活动。Colles骨折复位后进行握拳、运动手骨折复位后进行握拳、运动手指，逐渐进行肩关节的各种运动，指，逐渐进行肩关节的各种运动，34周周后解后解除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内旋、外旋活动。旋、外旋活动。护理评价护理评价 n 病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期卧床的基本要求是否得到满足；能否正卧床的基本要求是否得到满足；能否正常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻炼和预防并发症的相关知识。炼和预防并发症的相关知识。 常见的四肢骨折一、肱骨髁上骨折一、肱骨髁上骨折解剖概要解剖概要n本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；生骨折；病因和类型病因和类型n伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上；骨折线自前下到后上；n屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折线自前上到后下骨折线自前上到后下； 临床表现临床表现n患儿有外伤史、肘关节肿胀患儿有外伤史、肘关节肿胀 ( (往往往非常严重往非常严重) )、疼痛、活动障碍，、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关肘关节处可见畸形。肘后三角关系正常。系正常。 X X线摄片可以确诊。线摄片可以确诊。n肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉肱动脉损伤和正中神经损伤损伤和正中神经损伤，应当注意是否有，应当注意是否有损伤的表现，如损伤的表现，如正中神经损伤表现为正中神经损伤表现为“猿手猿手” ，尺神经损伤表现为，尺神经损伤表现为“爪形手爪形手”，桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折现，应当及时手术探查，同时处理骨折。治治 疗疗n手法复位石膏固定；操作过程中一手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难）（复位容易，维持困难）n手法复位不成功则手术治疗；手法复位不成功则手术治疗；预预 后后n如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。影响。n肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。现肘内翻的主要原因。二、桡骨下端骨折二、桡骨下端骨折 桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折。范围内的骨折。以中老年人多见。以中老年人多见。病因及骨折类型病因及骨折类型n摔倒时手掌或手背撑地所致摔倒时手掌或手背撑地所致n伸直型桡骨远端骨折伸直型桡骨远端骨折-Colles-Colles骨折骨折n屈曲型桡骨远端骨折屈曲型桡骨远端骨折-Smith-Smith骨骨折折Smith骨折骨折临床表现临床表现n外伤史，局部肿痛，活动受限。外伤史，局部肿痛，活动受限。nCollesColles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈手腕侧面呈“银叉样银叉样”畸形，正面观呈刺刀样畸形。畸形，正面观呈刺刀样畸形。nSmithSmith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏向背侧成角，同时桡偏。Smith骨折的侧面观骨折的侧面观治治 疗疗nCollesColles骨折和骨折和SmithSmith骨折手法复位石骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗膏固定基本可以获得满意的临床疗效；效；( (部分医院采用小夹板固定部分医院采用小夹板固定) )预预 后后n满意的复位、骨折愈合后一般功满意的复位、骨折愈合后一般功能良好；能良好；n部分患者即使复位不理想往往功部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。能影响并不严重。 三、股骨颈骨折三、股骨颈骨折 临床分类临床分类n按骨折线的部位分：按骨折线的部位分：头头下下型型、经经颈颈型型、基基底底型型；（也也存存在在中中间间类型）类型）n按移位的程度分按移位的程度分(GARDEN(GARDEN分类分类) )：不完全骨折、无移位的完全骨折、不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；完全骨折； 临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史；外伤史；患患肢肢呈呈4545-60-60的的外外旋旋、髋髋部部压压痛痛、肢肢体体纵纵向向叩叩击痛、肢体活动受限；击痛、肢体活动受限；X X线的检查具有确诊的价值。线的检查具有确诊的价值。如如果果X X线线摄摄片片未未发发现现骨骨折折，而而临临床床高高度度怀怀疑疑骨骨折折，可可进进一一步步检检查查，或或嘱嘱患患者者卧卧床床休休息息，一一周周后后门门诊诊复查复查X X线片以确定有无骨折。线片以确定有无骨折。下页下页 股骨颈骨折股骨颈骨折治治 疗疗n年龄较轻的患者应当首先选年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。择闭合复位，穿钉内固定。股骨颈骨折螺纹钉固定股骨颈骨折螺纹钉固定治治 疗疗 年年龄龄大大者者：无无移移位位的的外外展展型型骨骨折折可可以以行行保保守守治治疗疗，如如下下肢肢皮皮肤肤牵牵引引，骨骨牵牵引引。卧卧床床至至少少三三个个月月，以以X X线线片片所所显显示示的的骨骨折折愈愈合情况作为功能锻炼的条件。合情况作为功能锻炼的条件。治治 疗疗 有有移移位位的的骨骨折折大大部部分分则则需需行行手手术术治治疗疗。具具体体采采用用方方法为法为 6565岁岁以以下下的的患患者者可可以以行行手手术术内内固固定定治治疗疗，但但手手术术后后骨折不愈合的发生率较高。骨折不愈合的发生率较高。 6565岁以上的患者可以行岁以上的患者可以行全全( (或半或半) )髋关节置换术髋关节置换术。全髋关节置换术后全髋关节置换术后预预 后后 股股骨骨颈颈骨骨折折愈愈合合后后，再再发发生生股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死的的可可能能性性很很大大，这这主主要要与与股股骨骨颈颈的的血血液液供供应应受受到到损损害害有有关关。一一旦旦发发生生股股骨骨头头无无菌菌性性坏坏死死，中中年年或或老老年年患患者者可可以以行行全全髋髋关关节节置置换换术术，年年轻轻患患者者可可以以做做髋髋关关节节融融合合术术；随随着着人人们们的的生生活活水水平平提提高高，也也可可以以行行全全髋髋关关节节置置换术。换术。 处理原则处理原则n无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定n有移位的可以试行手法复位石膏固定有移位的可以试行手法复位石膏固定n如果骨折不稳定或手法复位不成功可以如果骨折不稳定或手法复位不成功可以切开复位内固定切开复位内固定n如果内固定材料足够坚强，如如果内固定材料足够坚强，如绞锁髓内绞锁髓内钉固定钉固定，可以不作外固定，早期进行关，可以不作外固定，早期进行关节功能锻炼，关节功能较好。节功能锻炼，关节功能较好。四、脊椎骨折四、脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的脊椎骨折占全身骨折的5%-6%5%-6%。最常见的合并症是脊髓损伤造成最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫。截瘫。 病因及分类病因及分类 （一）（一） 根据受伤时暴力作用的方向分类根据受伤时暴力作用的方向分类 1、屈曲型、屈曲型 最常见最常见 2、伸直型、伸直型 3、屈曲旋转型、屈曲旋转型 4、垂直压缩型、垂直压缩型（二）根据损伤程度和部位分类（二）根据损伤程度和部位分类 1、胸腰椎骨折与脱位、胸腰椎骨折与脱位 单纯椎体压缩性骨折；单纯椎体压缩性骨折； 椎体粉碎压缩性骨折椎体粉碎压缩性骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位2、颈椎骨折与脱位、颈椎骨折与脱位 颈椎半脱位颈椎半脱位 椎体骨折椎体骨折 椎体骨折脱位椎体骨折脱位 环枢椎骨折与脱位环枢椎骨折与脱位3、附件骨折、附件骨折临床表现和诊断要点临床表现和诊断要点n外伤史外伤史 如摔伤、砸伤等；如摔伤、砸伤等；n局部疼痛和活动受限局部疼痛和活动受限n损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，患者有局部肿胀和后突畸形。时，患者有局部肿胀和后突畸形。n颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。活动。n如损伤脊髓时常合并损伤平面以下如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。的截瘫。n主要是主要是X线摄片线摄片以及以及CT、MRI检查，骨检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。程度，并对预后做出判断。腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块片上显示有骨块突入椎管突入椎管搬搬 运运n 对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤；当造成患者脊髓损伤； 治疗治疗非手术治疗非手术治疗n卧床休息卧床休息n石膏外固定石膏外固定n牵引治疗牵引治疗手术治疗手术治疗n切开复位内固定的指征切开复位内固定的指征：n切开复位内固定切开复位内固定n内固定不能完全取代外固定，往往内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息术后仍需要外固定或绝对卧床休息脊柱骨折切开复位内固定的指征脊柱骨折切开复位内固定的指征n脊柱骨折脊柱骨折脱位有关节绞锁者脱位有关节绞锁者n不稳定的脊柱骨折不稳定的脊柱骨折n影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫脊髓者脊髓者n截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血者者腰椎骨折内固定术后腰椎骨折内固定术后第二节 关节脱位病人的护理一、概一、概 述述 组成关节的两关节面失去正常的组成关节的两关节面失去正常的对应关系称对应关系称关节脱位关节脱位 关节面部分失去正常的对合关系关节面部分失去正常的对合关系称称半脱位半脱位关节脱位的分类关节脱位的分类（一）按病因分为（一）按病因分为1、创伤性脱位、创伤性脱位 正常关节受到外来暴力作正常关节受到外来暴力作用发生脱位；用发生脱位；2、病理性脱位、病理性脱位 病变关节结构受损而难以病变关节结构受损而难以维持正常对合关系；维持正常对合关系；3、习惯性脱位、习惯性脱位 外伤脱位时造成骨端外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不稳，轻微外伤可再次脱位。关节不稳，轻微外伤可再次脱位。4、先天性脱位、先天性脱位 因关节发育不良出生因关节发育不良出生后即出现脱位；后即出现脱位；（二）按脱位程度分为：（二）按脱位程度分为：关节面完全失去正常的对合关系称关节面完全失去正常的对合关系称完完全脱位全脱位关节面部分失去正常的对合关系称关节面部分失去正常的对合关系称半半脱位脱位（三）按关节腔是否与外界相通分为：（三）按关节腔是否与外界相通分为： 开放性脱位开放性脱位 闭合性脱位闭合性脱位 （四）依据脱位发生时间（四）依据脱位发生时间n新鲜脱位新鲜脱位 脱位发生在脱位发生在 2 周以内周以内;n陈旧性脱位陈旧性脱位 脱位发生在脱位发生在 2 周以上；周以上；关节脱位的专有临床体征关节脱位的专有临床体征 n畸形畸形：形态上的改变，如肩关节脱位的：形态上的改变，如肩关节脱位的“方肩方肩畸形畸形”。n关节空虚关节空虚：关节面失去正常的对应关系后，触：关节面失去正常的对应关系后，触诊可以感到关节内空虚感。诊可以感到关节内空虚感。n弹性固定弹性固定：关节的某个方向的活动收到限制，：关节的某个方向的活动收到限制，被动活动出现疼痛，外力消除后，关节又回到被动活动出现疼痛，外力消除后，关节又回到脱位时的体位。脱位时的体位。处理原则处理原则（一）复位（一）复位（二）固定（二）固定（三）功能锻炼（三）功能锻炼二、二、 肩关节脱位肩关节脱位 病因与分类病因与分类 依据肱骨头脱位后所处的位置肩依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为关节脱位可分为n前脱位前脱位 最多见最多见n后脱位后脱位n下脱位下脱位n盂上脱位盂上脱位临床表现临床表现n外伤史外伤史n局部疼痛、活动受限局部疼痛、活动受限n方肩畸形方肩畸形、Dugas氏征阳性氏征阳性nX线片可以确诊，并明确脱位情线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤况以及有无合并损伤。治疗治疗n新鲜脱位可采用手法复位，新鲜脱位可采用手法复位，辅助以外固定；辅助以外固定；n陈旧性脱位需要手术复位；陈旧性脱位需要手术复位；（二）肘关节脱位（二）肘关节脱位n脱位多见，仅次于肩关节。脱位多见，仅次于肩关节。n多发生于青壮年。多发生于青壮年。n可分为前脱位和后脱位。可分为前脱位和后脱位。n肘后三角关系失常。肘后三角关系失常。n常用推拉法复位。常用推拉法复位。（三）髋关节脱位（三）髋关节脱位n多发生于青壮年。多发生于青壮年。n分为前、后脱位和中心脱位。分为前、后脱位和中心脱位。n主要表现为下肢弹性固定于主要表现为下肢弹性固定于屈曲、内收、屈曲、内收、内旋位，足尖触及键侧足背，患肢变短。内旋位，足尖触及键侧足背，患肢变短。n常用提拉法、旋转法复位。常用提拉法、旋转法复位。