昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗大垸农场职工医院内一科主任连秀峰 主任医师昏迷诊断的基本思路层次n n1、什么叫昏迷n n2、是不是昏迷n n3、昏迷的主要病因n n4、昏迷的程度的判定标准n n5、昏迷的诊断程序n n6、昏迷的鉴别要点n n7、昏迷的救治原则昏迷的定义n n昏迷是最严重的意识障碍n n对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒n n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：n n意识水平（觉醒或清醒）受损n n意识内容（认知功能）改变意识概念n n维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构n n 1 1、脑干上行网状激活系统、脑干上行网状激活系统n n 2 2、广泛的大脑皮质神经元完整性、广泛的大脑皮质神经元完整性 意识障碍病因分类n n一、颅内病变一、颅内病变n n 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿n n 脑血管病，脑溢血、脑梗塞脑血管病，脑溢血、脑梗塞n n 脑变性疾病，脑变性疾病，AlzheimerAlzheimer病、病、WernickeWernicke脑病、脑病、 PDPDn n 颅脑外伤颅脑外伤n n 脑肿瘤脑肿瘤n n 脑寄生虫病脑寄生虫病n n 癫痫癫痫Alzheimer病病n nAlzheimer病又称初老期痴呆，是以进行病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，起病多在起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长，岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准，上海断标准，上海60岁以上人群发病率为。岁以上人群发病率为。65岁以上人群为。临床表现为进行性精岁以上人群为。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后识模糊等。患者通常在发病后56年内死年内死于继发感染和全身衰竭。于继发感染和全身衰竭。Wernickes脑病n n韦尼克脑病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。 帕金森病（帕金森病（Parkinsons disease，PD）n n帕金森病（帕金森病（帕金森病（帕金森病（Parkinsons diseaseParkinsons disease，PDPD）是一）是一）是一）是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为发病年龄为发病年龄为发病年龄为6060岁左右，岁左右，岁左右，岁左右，4040岁以下起病的青年帕岁以下起病的青年帕岁以下起病的青年帕岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国金森病较少见。我国金森病较少见。我国金森病较少见。我国6565岁以上人群岁以上人群岁以上人群岁以上人群PDPD的患病率的患病率的患病率的患病率大约是大约是大约是大约是1.7%1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例，。大部分帕金森病患者为散发病例，。大部分帕金森病患者为散发病例，。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到仅有不到仅有不到仅有不到10%10%的患者有家族史。帕金森病最主的患者有家族史。帕金森病最主的患者有家族史。帕金森病最主的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（要的病理改变是中脑黑质多巴胺（要的病理改变是中脑黑质多巴胺（要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine, dopamine, DADA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DADA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与年龄老化、氧化应激等均可能参与年龄老化、氧化应激等均可能参与年龄老化、氧化应激等均可能参与PDPD多巴胺能神多巴胺能神多巴胺能神多巴胺能神经元的变性死亡过程。经元的变性死亡过程。经元的变性死亡过程。经元的变性死亡过程。 意识障碍病因分类n n二、全身性病变二、全身性病变n n感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢n n缺氧与缺氧与CO2CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休储留：严重心律失常、心力衰竭、休n n 克、呼吸衰竭克、呼吸衰竭n n内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 n n 症、糖尿病酮症酸中毒症、糖尿病酮症酸中毒n n水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症n n中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒n n物理性损害：中暑、淹溺、触电物理性损害：中暑、淹溺、触电n n颅内与全身疾病鉴别要点：颅内与全身疾病鉴别要点：n n 颅内疾病颅内疾病全身疾病全身疾病首发症状首发症状头痛、抽搐、瘫头痛、抽搐、瘫痪、精神异常等痪、精神异常等颅外原发疾病表颅外原发疾病表现现颅内高压颅内高压明显明显不明显不明显定位体征定位体征有有无无影像检查影像检查异常异常正常正常脑脊液脑脊液异常异常正常正常意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（1 1）嗜睡）嗜睡n n（2 2）昏睡）昏睡n n（3 3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n（1）嗜睡n n 患者处于睡眠状态n n 唤醒后定向力基本完整，能配合检查n n 意识障碍早期表现，常见于颅内压增n n 高病人意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n（2）昏睡n n 较深的睡眠状态n n 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒n n 简单模糊作答，旋即熟睡意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n （3 3）昏迷）昏迷n n意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态n n对刺激无意识反应，不能被唤醒对刺激无意识反应，不能被唤醒n n患者起病状态患者起病状态 症状体征可能提示昏迷病因症状体征可能提示昏迷病因n n可分为浅可分为浅 中中 深昏迷深昏迷意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（3 3）昏迷的分级及鉴别要点）昏迷的分级及鉴别要点分级分级对疼痛对疼痛反应反应无意识自无意识自发动作发动作腱反射腱反射瞳孔对光瞳孔对光反射反射生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷明显明显+稳定稳定中度昏迷中度昏迷重刺激可重刺激可有有可有可有+ + 无变化无变化深昏迷深昏迷显著变化显著变化意识障碍临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（1 1）意识模糊）意识模糊n n意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中不集中n n错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替n n可伴自主神经改变（心动过速可伴自主神经改变（心动过速 高血压高血压 多汗多汗 苍白苍白 潮红）潮红）n n运动障碍（震颤或肌阵挛）运动障碍（震颤或肌阵挛）意识障碍临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（2 2）谵妄状态）谵妄状态n n定向力定向力 自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常接触n n常有错觉常有错觉 幻觉，错视为主，形象生动逼真幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧恐惧 外逃或伤人行为外逃或伤人行为n n急性谵妄状态急性谵妄状态高热高热 中毒（如阿托品类）中毒（如阿托品类）n n慢性谵妄状态慢性谵妄状态慢性酒中毒慢性酒中毒意识障碍临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（3 3）醒状昏迷）醒状昏迷n n去皮层综合征去皮层综合征n n无意识的睁眼闭眼无意识的睁眼闭眼 咀嚼吞咽咀嚼吞咽n n光光 角膜反射存在，对外界刺激无反应角膜反射存在，对外界刺激无反应n n去皮层强直状态，病理征（去皮层强直状态，病理征（+）n n保持觉醒保持觉醒睡眠周期（上行网状激活系统未受损）睡眠周期（上行网状激活系统未受损）n n见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害意识障碍临床分类n n3 3、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷n n无动性缄默症无动性缄默症n n脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害n n对外界刺激无意识反应，四肢不动对外界刺激无意识反应，四肢不动 不语，肌肉不语，肌肉n n松驰松驰n n无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动n n睡眠睡眠醒觉周期保留醒觉周期保留n n伴自主神经功能紊乱（体温高伴自主神经功能紊乱（体温高 心率呼吸节律心率呼吸节律n n不规则不规则 多汗多汗 尿便潴留或失禁）尿便潴留或失禁）意识障碍临床分类n n闭锁综合征闭锁综合征n n几乎全部运动功能丧失（四肢瘫几乎全部运动功能丧失（四肢瘫 中脑以下脑神经中脑以下脑神经瘫），不能讲话瘫），不能讲话 吞咽吞咽n n但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意n n看似昏迷，实为清醒，看似昏迷，实为清醒，EEGEEG正常正常n n多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质脊髓束受损）脊髓束受损）n n与昏迷鉴别：让患者：与昏迷鉴别：让患者：“ “睁开你的眼睛睁开你的眼睛” ”、“ “向向上看上看” ”、“ “向下看向下看” ”、“ “看你的鼻尖看你的鼻尖” ”，可做出，可做出鉴别鉴别意识障碍临床分类n n3 3、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷n n无动性缄默症无动性缄默症n n脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害n n对外界刺激无意识反应，四肢不动对外界刺激无意识反应，四肢不动 不语，肌肉松不语，肌肉松驰驰n n无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动n n睡眠睡眠醒觉周期保留醒觉周期保留n n伴自主神经功能紊乱（体温高伴自主神经功能紊乱（体温高 心率呼吸节律不心率呼吸节律不规则规则 多汗多汗 尿便潴留或失禁尿便潴留或失禁) )昏迷病人的诊断思维程序病史病史是打开昏迷病因诊断的钥匙是打开昏迷病因诊断的钥匙体检和生命体征体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤的观察是判断病因的重要步骤辅助检查辅助检查是确诊的重要方法和依据是确诊的重要方法和依据病史采集n n昏迷发病过程缓急，伴发症状体征昏迷发病过程缓急，伴发症状体征n n昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现n n昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病n n外伤药物外伤药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史n n引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病n n短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查n n1 1、体温、体温n n高热高热感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病n n体温过高体温过高中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）变）n n体温过低体温过低休克休克 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 低血糖低血糖 冻伤或冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量镇静安眠药（如巴比妥类）过量昏迷患者一般检查n n2 2、脉搏、脉搏n n缓慢有力：颅内压增高缓慢有力：颅内压增高n n过缓（过缓（4040次次/min/min）：房室传导阻滞）：房室传导阻滞 心肌梗死心肌梗死n n过速：休克过速：休克 心力衰竭心力衰竭 高热高热 甲亢危象甲亢危象n n不齐：心脏病不齐：心脏病n n微弱无力：休克微弱无力：休克 内出血内出血昏迷患者一般检查n n3、呼吸、呼吸n n 呼吸类型呼吸类型 病变部位病变部位n n过度换气后呼吸暂停过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害两侧额叶损害n n潮式呼吸潮式呼吸 半球病变半球病变n n中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸 中脑病变中脑病变n n长吸气式呼吸长吸气式呼吸 桥脑上部病变桥脑上部病变n n丛集式呼吸丛集式呼吸 桥脑下部病变桥脑下部病变n n不规则呼吸不规则呼吸 延髓病变延髓病变昏迷患者一般检查n n4 4、血压、血压n n过高过高脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病 颅内压增高颅内压增高n n过低过低脱水脱水 休克休克 心肌梗死心肌梗死 镇静药中毒镇静药中毒昏迷患者一般检查n n5 5、气味、气味n n 酒味酒味急性酒精中毒急性酒精中毒n n 肝臭味肝臭味肝昏迷肝昏迷n n 苹果味苹果味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n n 大蒜味大蒜味敌敌畏中毒敌敌畏中毒n n 氨味氨味尿毒症尿毒症昏迷患者一般检查n n6 6、皮肤粘膜、皮肤粘膜n n黄染：肝昏迷黄染：肝昏迷 药物中毒药物中毒n n发绀：心肺疾病等引起缺氧发绀：心肺疾病等引起缺氧n n多汗：有机磷中毒多汗：有机磷中毒 甲亢危象甲亢危象 低血糖低血糖n n苍白：休克苍白：休克 贫血贫血 低血糖低血糖n n潮红：高热潮红：高热 阿托品类阿托品类COCO中毒中毒n n大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查n n7 7、头颅外伤体征、头颅外伤体征n n望诊可见：望诊可见：n n眶周淤斑或称浣熊眼眶周淤斑或称浣熊眼n nBattleBattle症：耳后乳突骨表面肿胀变色症：耳后乳突骨表面肿胀变色n n鼓膜血肿：鼓膜后积血鼓膜血肿：鼓膜后积血n n脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折n n触诊可证实：触诊可证实：n n凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀昏迷患者的神经系统检查n n1 1、脑膜刺激征、脑膜刺激征n n常见于中枢神经系统感染常见于中枢神经系统感染 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅内颅内高压征高压征n n但深昏迷时消失但深昏迷时消失昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n瞳孔瞳孔n n一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大 固定：该侧动眼神经受损，固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝常见于钩回疝n n双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 固定：中脑受损固定：中脑受损 脑缺氧脑缺氧阿托品类中毒等阿托品类中毒等n n双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血桥出血 有机磷中毒吗啡类中毒有机磷中毒吗啡类中毒n n一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小HornerHorner征：如延髓背外侧征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞综合征或颈内动脉闭塞昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n眼底：有否视乳头水肿、出血眼底：有否视乳头水肿、出血n n眼球位置：提示颅神经受损眼球位置：提示颅神经受损n n 眼球内收外展障碍眼球内收外展障碍n n 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪指示该侧动眼神经外展神经瘫痪n n 双眼球分离说明双动眼神经受损双眼球分离说明双动眼神经受损n n 眼球内聚提示双外展神经受损眼球内聚提示双外展神经受损昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：n n定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度n n单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变病变n n健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫n n面部疼痛表情可判断有无面瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重障碍更严重n n去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损昏迷患者神经系统检查n n4 4、瘫痪体征：、瘫痪体征：n n观察昏迷患者自发活动减少观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫判定肢体瘫n n偏瘫侧下肢常呈外旋位偏瘫侧下肢常呈外旋位n n足底刺激下肢回缩反应差足底刺激下肢回缩反应差 消失，可见病理征消失，可见病理征n n坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快n n船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪侧面肌瘫痪昏迷患者神经系统检查n n5 5、脑干功能、脑干功能n n病变受累水平可根据呼吸模式病变受累水平可根据呼吸模式 瞳孔变化瞳孔变化 反反射性眼球运动对疼痛运动反应来定位射性眼球运动对疼痛运动反应来定位昏迷的实验室检查n n常规检查：常规检查：n n血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析酶、肝肾功、血气分析n n特殊检查：特殊检查：n n心电图、心电图、X X线摄片、线摄片、B B超、脑电图、超、脑电图、CTCT、MRIMRIn n腰椎穿刺：腰椎穿刺：n n脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）昏迷的鉴别诊断n n脑卒中昏迷脑卒中昏迷n n脑外伤性昏迷脑外伤性昏迷n nCNSCNS感染性昏迷感染性昏迷n n癫痫性昏迷癫痫性昏迷n n糖尿病昏迷糖尿病昏迷n n低血糖昏迷低血糖昏迷n n尿毒症昏迷尿毒症昏迷n n肝性昏迷肝性昏迷n n肺性昏迷肺性昏迷n n中毒中毒n n颅内疾病诊断思路：颅内疾病诊断思路：n n1 1、起病形式：、起病形式：n n 起病急：卒中、外伤、感染起病急：卒中、外伤、感染n n 亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿n n 缓慢起病：肿瘤缓慢起病：肿瘤n n2 2、定位体征：、定位体征：n n 局灶症：卒中、外伤、占位局灶症：卒中、外伤、占位n n 脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦n n血栓血栓n n全身疾病诊断思路全身疾病诊断思路：n n五大器官：心、肺、肝、肾、脑五大器官：心、肺、肝、肾、脑n n五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等n n五大因素：糖、盐、酸、毒、血压五大因素：糖、盐、酸、毒、血压n n 如低钠血症、血钠如低钠血症、血钠135mmol/L135mmol/L，即有症状，即有症状，n n 血钠血钠125mmol/L125mmol/L，淡漠、恶心、，淡漠、恶心、n n 呕吐、厌食呕吐、厌食n n 血钠血钠110mmol/L110mmol/L，抽搐、昏迷，抽搐、昏迷昏迷的治疗n n治疗原则：治疗原则：n n 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害；命，避免各脏器的进一步损害；n n 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗因治疗昏迷的治疗n n密切观察病情变化：密切观察病情变化：n n意识意识n n瞳孔瞳孔n n体温体温n n脉搏脉搏n n呼吸呼吸n n血压血压n n血氧饱和度血氧饱和度昏迷的治疗n n保持气道通畅以保证充足的氧气保持气道通畅以保证充足的氧气n n用鼻管或面罩吸氧用鼻管或面罩吸氧n n必要时需插入气套管，用呼吸机给氧必要时需插入气套管，用呼吸机给氧n n气管套管最多只能维持气管套管最多只能维持72h72h后要作气管切开术，后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸用人工呼吸器维持呼吸n n经常作血气分析，一般氧分压至少高于经常作血气分析，一般氧分压至少高于（80mmHg80mmHg），二氧化碳分压在（），二氧化碳分压在（30- 30- 35mmHg35mmHg）左右）左右昏迷的治疗n n维护生命体征的稳定和内环境的平衡维护生命体征的稳定和内环境的平衡n n输液以保证入量和给药途径（外周静脉输液以保证入量和给药途径（外周静脉 中心静脉）中心静脉）n n管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物明类药物n n平均血压应当维持在平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)10.67kpa(80mmHg)或以或以上上n n维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等据病情补钠、钾、镁等昏迷的治疗n n给予葡萄糖静脉注射给予葡萄糖静脉注射n n在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查化学检查n n葡萄糖以高渗为主（葡萄糖以高渗为主（50ml50ml，of 50% glucoseof 50% glucose），），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态n n对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖血糖结果回报后再给葡萄糖昏迷的治疗n n低温冬眠治疗低温冬眠治疗n n冬眠合剂：氯丙嗪冬眠合剂：氯丙嗪50mg50mg、度冷丁、度冷丁100mg100mgn n有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温反应，体温控制在预定范围，头部深低温2828，全身浅低温，肛温全身浅低温，肛温3333n n降温要求：早、低、足、稳、缓降温要求：早、低、足、稳、缓昏迷的治疗n n治疗脑水肿，控制颅高压治疗脑水肿，控制颅高压n n意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿n n常用的是常用的是20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml，静脉快速滴，静脉快速滴注注n n合并有心功能不全的病人，也可用速尿合并有心功能不全的病人，也可用速尿n n若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松松昏迷的治疗n n病因治疗病因治疗n n颅内占位手术清除、脑中风清除血肿颅内占位手术清除、脑中风清除血肿n n药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗n nCOCO中毒应脱离现场并吸氧中毒应脱离现场并吸氧n n颅内感染用有效抗生素颅内感染用有效抗生素n n低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素n n肝昏迷用谷氨酸、纠正休克肝昏迷用谷氨酸、纠正休克昏迷的治疗n n控制抽搐：控制抽搐：n n代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作n n抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理会加重脑损害，必须及时处理n n首选药物是安定，首选药物是安定，1020mg1020mg静注静注n n抽搐停止后再静滴苯妥英钠抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g0.51g，或肌肉注，或肌肉注射苯巴比妥射苯巴比妥n n剂量可在剂量可在46h46h内重复应用内重复应用昏迷的治疗n n预防并发症：预防并发症：n n口腔护理预防真菌感染；口腔护理预防真菌感染；n n翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；n n定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；n n留置尿管以防泌尿系统感染留置尿管以防泌尿系统感染n n脑死亡：脑死亡：n n皮层死亡，植物人皮层死亡，植物人n n脑死亡，全脑不可逆损害（皮层脑死亡，全脑不可逆损害（皮层+脑干）脑干）n n诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息谢 谢