xxxxPCIPCI围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗 ACS 患者有着很高的死亡风险患者有着很高的死亡风险入住入住入住入住入住入住CCUCCUCCUCCUCCUCCU 1143 ACS 1143 ACS 1143 ACS 1143 ACS 1143 ACS 1143 ACS 患者患者患者患者患者患者 STEMI 39% STEMI 39% STEMI 39% STEMI 39% STEMI 39% STEMI 39% ( ( ( ( ( (GRACEGRACEGRACE研究）研究）研究）研究）研究）研究） non-STEMI 39%non-STEMI 39%non-STEMI 39%non-STEMI 39%non-STEMI 39%non-STEMI 39% UA 22% UA 22% UA 22% UA 22% UA 22% UA 22% 随访时间随访时间随访时间随访时间随访时间随访时间 死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率 住院期住院期住院期住院期住院期住院期 7.5%7.5%7.5%7.5%7.5%7.5% 6 6 6 6 6 6个月个月个月个月个月个月 12.1%12.1%12.1%12.1%12.1%12.1% 1 1 1 1 1 1年年年年年年 14.8%14.8%14.8%14.8%14.8%14.8% 2 2 2 2 2 2年年年年年年 18.7%18.7%18.7%18.7%18.7%18.7% 3 3 3 3 3 3年年年年年年 25.0%25.0%25.0%25.0%25.0%25.0% 4 4 4 4 4 4年年年年年年 39.2%39.2%39.2%39.2%39.2%39.2%ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态患者血液持续处于不稳定的高凝状态Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatmentpretreatment) levels of ) levels of the respective coagulation markerthe respective coagulation marker凝血指标与远期预后的关系凝血指标与远期预后的关系死亡可能性UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态的状态For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779ACS的抗凝治疗的抗凝治疗毋庸置疑毋庸置疑毋庸置疑毋庸置疑不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非和非和非和非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗N=3,171依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1mg/kg q 12 H1mg/kg q 12 H皮下皮下皮下皮下+ + 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量+ + 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1414天天天天1414天天天天3030天天天天3030天天天天治疗期治疗期至少至少48小时小时, 最长最长8天天随访期随访期1 1年年年年1 1年年年年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 19971997年年 ESSENCEESSENCE研究研究 平均治疗时间平均治疗时间依诺肝素依诺肝素3.5 天天 UFH 3.7 天天0.30 0.30 0.25 0.25 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0.00 0.00 Cohen M, et al. Cohen M, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1997;337:447-52. 1997;337:447-52.ESSENCEESSENCE研究：研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低依诺肝素与普通肝素相比，显著降低3030天终点事天终点事件（死亡、件（死亡、MIMI和复发心绞痛），且和复发心绞痛），且1414天时就已显现其优势天时就已显现其优势出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比 (%)(%)UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数P P = 0.019 = 0.019P P = 0.016 = 0.0162 24 46 68 810101212141416161818202022222424 262628283030E. E. BraunwaldBraunwald, MD, MDHarvard Med. School, Boston, MAHarvard Med. School, Boston, MAESSENCEESSENCE研究的发表，研究的发表，研究的发表，研究的发表，是是是是19971997年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破ESSENCE 专家评价 Thrombin GenerationPCIPCI激活机体凝血机制激活机体凝血机制激活机体凝血机制激活机体凝血机制Tissue FactorAdhesion MoleculesPlatelet ActivationVessel Wall InjuryInflammation急性心肌梗死急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变后罪犯病变血栓的演变罪罪犯犯病病变变血血栓栓比比例例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的患者支架植入后罪犯病变血栓的演变演变Takano MTakano MTakano MTakano MTakano MTakano M, , , OhbaOhbaOhbaOhbaOhbaOhba T T T T T T, , , InamiInamiInamiInamiInamiInami S S S S S S, , , et et et et et et al.Angioscopical.Angioscopical.Angioscopical.Angioscopical.Angioscopical.Angioscopic differences in differences in differences in differences in differences in differences in neointimalneointimalneointimalneointimalneointimalneointimal coverage and in coverage and in coverage and in coverage and in coverage and in coverage and inpersistence of thro persistence of thro persistence of thro persistence of thro persistence of thro persistence of thro mbusmbusmbusmbusmbusmbus between between between between between between sirolimussirolimussirolimussirolimussirolimussirolimus-eluting stents and bare metal stents after a -eluting stents and bare metal stents after a -eluting stents and bare metal stents after a -eluting stents and bare metal stents after a -eluting stents and bare metal stents after a -eluting stents and bare metal stents after a 6-month 6-month 6-month 6-month 6-month 6-month implantation.implantation.implantation.implantation.implantation.implantation.EurEurEurEurEurEur Heart J. Heart J. Heart J. Heart J. Heart J. Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95. 2006 Sep;27(18):2189-95. 2006 Sep;27(18):2189-95. 2006 Sep;27(18):2189-95. 2006 Sep;27(18):2189-95. 2006 Sep;27(18):2189-95. 46例择期例择期PCI患者入选患者入选, 支架植入前及支架植入前及6个月后个月后分别行血管镜检查分别行血管镜检查 6个月后血栓仍持续存在的个月后血栓仍持续存在的比例比例BMS 29%DES 86%重视重视PCI围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是大多数情况下，尤其是大多数情况下，尤其是大多数情况下，尤其是PCIPCIPCIPCI围手术期，抗凝围手术期，抗凝围手术期，抗凝围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血剂短期应用可获得更多益处而不增加出血剂短期应用可获得更多益处而不增加出血剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险：风险：风险：风险：SYNERGYSYNERGYSYNERGYSYNERGY研究、研究、研究、研究、HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究、研究、REPLACEREPLACEREPLACEREPLACE研究研究研究研究。所有低分子肝素都能提供所有低分子肝素都能提供所有低分子肝素都能提供所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？相似的临床证据吗？相似的临床证据吗？相似的临床证据吗？ 常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性vvv普通肝素：普通肝素：普通肝素：普通肝素：普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXaXaXaXaXa与与与与与与IIaIIaIIaIIaIIaIIa活性活性活性活性活性活性vvv低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞克塞克塞克塞克塞 速碧林速碧林速碧林速碧林速碧林速碧林 抗抗抗抗抗抗XaXaXaXaXaXa大于大于大于大于大于大于IIaIIaIIaIIaIIaIIa活性活性活性活性活性活性vvv戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗只有抗只有抗只有抗只有抗XaXaXaXaXaXa活性活性活性活性活性活性vvv水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗只有抗只有抗只有抗只有抗IIaIIaIIaIIaIIaIIa活性活性活性活性活性活性FRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468FRIC 3 (达肝素) n=1482TIMI 11B 4 (依诺肝素) n=3910ESSENCE 5 (依诺肝素) n=3171RRR-20%-15% -10%-5% 0%5% 10% 15% 20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优相对风险比相对风险比(RRR)显著性显著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点天的复合终点 1低分子肝素低分子肝素NSTEACSNSTEACS研究对照研究对照下列3项至少符合2项：年龄 60岁ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非高危的非STST段抬高段抬高ACSACS患者患者随机化随机化(n = 10,027)ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒)1 mg/kg 皮下注射，每皮下注射，每12小时小时PCI如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注SYNERGY 研究：研究：依诺肝素用于介入抗凝依诺肝素用于介入抗凝SYNERGY Trial Investigators.SYNERGY Trial Investigators. JAMA JAMA 2004;292:45-54 2004;292:45-54SYNERGY 研究入选病人分组图示研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）6138 6138 名患者名患者名患者名患者随机治疗期间随机治疗期间随机治疗期间随机治疗期间 同样的药物同样的药物同样的药物同样的药物非连贯治疗组非连贯治疗组非连贯治疗组非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致一致一致一致2020151510105 50 0Cumulative percentage of Cumulative percentage of patientspatientsDays from randomizationDays from randomization0 05 510101515202025253030UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinHR = 0.809HR = 0.80995% CI: 0.702, 95% CI: 0.702, 0.9330.93315.615.612.812.8P P = 0.0029 = 0.0029RRR = 17.9%RRR = 17.9%* *Consistent therapy = no Consistent therapy = no prerandomizationprerandomization therapy, or pt. randomized to the therapy, or pt. randomized to the prerandomizationprerandomization therapy therapy3030天死亡和心梗，天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%17.9%N=5637 在在在在TIMITIMI严重出血以及严重出血以及严重出血以及严重出血以及GUSTOGUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.Days from Randomization0510152025300.80.850.90.951.0Freedom from Death / MIUFHEnoxaparin在非在非在非在非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACSACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群, , , , 依诺肝依诺肝依诺肝依诺肝素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效主要疗效终点依诺肝素主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.30303030天出血事件：天出血事件：天出血事件：天出血事件：一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加GUSTO GUSTO 严重出血严重出血严重出血严重出血2.72.72.22.20.080.08需要全血输血需要全血输血需要全血输血需要全血输血17.017.016.016.00.1550.155TIMITIMI大出血大出血大出血大出血: :临床临床临床临床9.19.17.67.60.0080.008CABGCABG相关相关相关相关6.86.85.95.90.0810.081非非非非CABGCABG相关相关相关相关2.42.41.71.70.0250.025血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降( (计算机扫描计算机扫描计算机扫描计算机扫描) ) 15.215.212.512.50.0010.001随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%12%换成换成换成换成UFHUFH治疗治疗治疗治疗随机分组后接受随机分组后接受随机分组后接受随机分组后接受UFHUFH治疗的患者中有治疗的患者中有治疗的患者中有治疗的患者中有4%4%换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素UFHUFH(n = 4,993)(n = 4,993)(n = 4,985)(n = 4,985)P P%累累积死亡率（死亡率（%）REPLACE-2REPLACE-2：1-Year Mortality 1-Year Mortality (N=6,012)(N=6,012)With major bleed: 8.8%With MI: 5.7%Without major bleed: 2.0%Without MI: 1.9%随随访时间（天）（天）择期择期PCIPCI和急诊和急诊和急诊和急诊PCIPCIPCIPCI术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗死的影响死的影响死的影响死的影响1 1 0.95 0.95 0.9 0.9 0.85 0.85 0.8 0.8 0.75 0.75 0.7 0.7 1 1 0.95 0.95 0.9 0.9 0.85 0.85 0.8 0.8 0.75 0.75 0.7 0.7 | | | | | | | | | | |0 0303060609090120120150150180180| | | | | | | | | | |0 0303060609090120120150150180180SYNERGYSYNERGY6 6个月的生存率个月的生存率个月的生存率个月的生存率6 6个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡/MI/MI的患者比例的患者比例的患者比例的患者比例HR (95% CI) = 0.98 (0.89, 1.07)HR (95% CI) = 0.98 (0.89, 1.07)HR (95% CI) = 0.98 (0.89, 1.07)UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数Mahaffey KW, et al. Mahaffey KW, et al. JAMAJAMA. 2005;294:2594-600. 2005;294:2594-600.HR = HR = 危险比危险比危险比危险比HR (95% CI) = 0.85 (0.75, 0.95)HR (95% CI) = 0.85 (0.75, 0.95)HR (95% CI) = 0.85 (0.75, 0.95)随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数6 6个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡/MI/MI的患者比例的患者比例的患者比例的患者比例UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素意向治疗患者意向治疗患者意向治疗患者意向治疗患者(n = 9,957)(n = 9,957)连贯治疗的患者连贯治疗的患者连贯治疗的患者连贯治疗的患者(n = 6,138)(n = 6,138)OASIS 5 OASIS 5 InvestigatorsInvestigators. NEJM 2006;354:1464-76. NEJM 2006;354:1464-76OASIS-5OASIS-5OASIS-5OASIS-5研究研究研究研究9 9 9 9天随访结果显示天随访结果显示天随访结果显示天随访结果显示磺达肝睽钠不次于依诺肝素磺达肝睽钠不次于依诺肝素磺达肝睽钠不次于依诺肝素磺达肝睽钠不次于依诺肝素5.9%5.9%5.8%5.8%Death/MI/RIDeath/MI/RI2.05%2.05%1.9%1.9%Refract Refract IschemiaIschemia2.7%2.7%2.7%2.7%MIMI1.8%1.8%1.9%1.9%DeathDeath4.1%4.1%4.1%4.1%Death/MIDeath/MI磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素0.80.81 11.21.2NonNon- - inferiorityinferiorityMargin=1.185Margin=1.185Hazard RatioHazard Ratio磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优依诺肝素更优依诺肝素更优依诺肝素更优依诺肝素更优N=20,078N=20,078；39.5% 39.5% 接受接受PCIPCI治疗治疗OASIS-6:OASIS-6:磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠Yusuf S, et al. Yusuf S, et al. JAMAJAMA. 2006;295:1519-1530 . 2006;295:1519-1530 STEMISTEMI24h12h24h12hN=12092N=12092STRATUM 1STRATUM 1: : 无普通肝素应用适应证者无普通肝素应用适应证者STRATUM 2STRATUM 2: : 有普通肝素适应证者有普通肝素适应证者磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠2.5 mg 2.5 mg 皮下注射，皮下注射，QdQd，8 8天或至出院天或至出院安慰剂安慰剂磺达肝睽钠：磺达肝睽钠：磺达肝睽钠：磺达肝睽钠：静推静推 皮下注射皮下注射普通肝素注射后持续给药普通肝素注射后持续给药24 to 48 24 to 48 小时小时Reduction in Death/MI: Stratum 2(UFH Indicated)P=NSp=0.9p=0.97 714%12%10%8%6%4%2%0%FondaparinuxUFH8.3%8.7%31% 31% 接受接受 PCIPCI15%Primary End Point: Death/Reinfarction (%)P=.008P=.003P=.008Frequency12%9%6%3%0%9.7%11.2%7.4%8.9%13.4%14.8%30 days9 days3- 6 monthsFondaparinux (n=6036)Control (n=6056)联合终点：死亡联合终点：死亡/ /再次心肌梗死再次心肌梗死/ /脑卒中脑卒中/ /严重出血严重出血HRHR95%CI95%CI非再灌注治非再灌注治疗疗溶栓治溶栓治疗疗PCIPCIOverallOverall0.810.810.69-0.960.69-0.960.0160.0160.830.830.73-0.950.73-0.950.0070.0071.121.120.90-1.390.90-1.390.290.290.880.880.80-0.970.80-0.970.0070.0071.0100.1磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优磺达肝睽钠更优安慰剂安慰剂/ /普通肝素更优普通肝素更优HazardHazard Ratio Ratio (log (log scalescale) )p valuep valueThe OASIS-6 Trial Group. The OASIS-6 Trial Group. JAMAJAMA 2006;295:1519-30 2006;295:1519-30OASIS-6OASIS-6磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠对接受对接受对接受对接受PCIPCI治疗的治疗的治疗的治疗的STEMISTEMI患者没有显示更多的优势患者没有显示更多的优势患者没有显示更多的优势患者没有显示更多的优势OASIS研究启示研究启示磺达肝睽钠在磺达肝睽钠在磺达肝睽钠在PCIPCIPCI中应用没有为中应用没有为中应用没有为STEMISTEMISTEMI病病病人带来更多的益处人带来更多的益处人带来更多的益处H Harmonizing armonizing OOutcomes with utcomes with R Revascularevasculariz izatiationon and and S Stents in AMItents in AMI胸痛胸痛发发1212小时小时STEMISTEMI患者（患者（N N 3400* 3400* ）急急诊诊冠脉造影后再次冠脉造影后再次进进行随机化行随机化Primary PCI StrategyPrimary PCI Strategy普通肝素普通肝素+ GP + GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂( (阿昔单抗/依替巴肽）比伐比伐卢卢定定单单一治一治疗疗(临时临时GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂) )阿斯匹林，阿斯匹林，噻噻吩吡吩吡啶啶（如（如氯氯吡格雷）吡格雷） R 1:13000 3000 例例进进入随机入随机 R 1:3金属裸支架金属裸支架TAXUSTAXUS紫杉醇涂层支架* *最最终获终获得得 3000 3000 例支架植入患者例支架植入患者临临床随床随访访： 3030天天, 1 , 1 年年, , 然后每年然后每年1 1次直至次直至5 5年年HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究MehranMehran R et al. R et al. Am Heart J.Am Heart J. 2008 Jul;156(1):44-56. 2008 Jul;156(1):44-56. H Harmonizing armonizing OOutcomes with utcomes with R Revascularevasculariz izatiationon and and S Stents in AMItents in AMIUFH +GP IIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800 R 1:13030天随天随访访率率ITT ITT 原原则则分析分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800 撤出撤出 失失访访 9 91515101013133602 3602 名患者被名患者被纳纳入入HORIZONS-AMI 研究Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 RR = 0.99RR = 0.99 0.76, 1.30 0.76, 1.30 P Psupsup = 0.95 = 0.95比伐卢定减少比伐卢定减少3030天总不良临床天总不良临床事件事件 (ITT(ITT分析原则分析原则) )RR = RR = 0.60 0.46, 0.770.60 0.46, 0.77P Psupsup 0.0001 0.0001RR = RR = 0.76 0.63, 0.920.76 0.63, 0.92 P Psupsup = 0.005 = 0.0051 endpoint1 endpointStone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 比伐卢定减少30天死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630Death (%)Death (%)Time in DaysTime in Days3.1%3.1%2.1%2.1%HR 95%CI =HR 95%CI =0.66 0.44, 1.000.66 0.44, 1.00P=0.048P=0.048Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 比伐卢定减少30天心源性死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630死亡死亡 (%)(%)随随访时间访时间（天）（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiacHR 95%CI =HR 95%CI =0.62 0.40, 0.960.62 0.40, 0.96P=0.029P=0.029Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 Number at riskNumber at riskBivalirudin Bivalirudin 1678167816471647164016401635163516321632162016201563 1563 Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 1662166216311631161516151604160415981598158315831512 1512 死亡死亡 (%)(%)随随访时间访时间（天）（天）1.8%1.8%Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa inhibitor (n=1662) inhibitor (n=1662)Bivalirudin monotherapy (n=1678)Bivalirudin monotherapy (n=1678)0.2%0.2%0.1%0.1%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiac单纯PCIPCI队列研究也列研究也显示：示：比伐卢定减少比伐卢定减少3030天心源性死亡率天心源性死亡率2.8%2.8%HR 95%CI =HR 95%CI =0.63 0.40, 0.990.63 0.40, 0.99P=0.049P=0.049Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 究竟能否交叉使用抗凝剂？究竟能否交叉使用抗凝剂？依诺肝素、磺达肝睽钠、普通肝素交叉使用依诺肝素、磺达肝睽钠、普通肝素交叉使用依诺肝素、磺达肝睽钠、普通肝素交叉使用与比伐卢定交叉使用安全吗与比伐卢定交叉使用安全吗与比伐卢定交叉使用安全吗? ? ?为什么转为比伐卢定单一抗凝合理为什么转为比伐卢定单一抗凝合理为什么转为比伐卢定单一抗凝合理为什么转为比伐卢定单一抗凝合理为什么转为比伐卢定单一抗凝合理为什么转为比伐卢定单一抗凝合理? ? ?转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据 ACUITYACUITYACUITY研究研究研究 REPLACE 2REPLACE 2REPLACE 2研究研究研究ACUITY研究 转换抗凝设计研究方法 纳入先前接受普通肝素或依诺肝素抗凝治疗的患者纳入先前接受普通肝素或依诺肝素抗凝治疗的患者 持续治疗组持续治疗组: : 即即 Enoxaparin Enoxaparin Enoxaparin Enoxaparin 或者或者 UFH UFHUFH UFH 转换治疗组转换治疗组: : 仅转为比伐卢定单一抗凝治疗仅转为比伐卢定单一抗凝治疗 EnoxaparinEnoxaparin Bivalirudin Bivalirudin 或者或者UFH BivalirudinUFH Bivalirudin3030天事件发生率天事件发生率 总临床事件总临床事件 缺血复合终点缺血复合终点 大出血大出血White HD, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:173441依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大出血方面多的益处，尤其在减少大出血方面多的益处，尤其在减少大出血方面多的益处，尤其在减少大出血方面持续持续 依诺肝素依诺肝素 + GPIIb/IIIa拮抗剂治疗拮抗剂治疗 vs. 转换为转换为 比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗 P=0.150.80 0.60 1.81P=0.430.86 0.60 1.25P=0.030.58 0.35 0.9611.0%8.9%7.0%6.1%5.0%2.9%05101520Net clinical outcome Ischemic composite Major bleeding30 day events (%)Consistent Consistent EnoxEnox + + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa Inhibition (N = 843) Inhibition (N = 843)Switch to Bivalirudin alone (N = 765)White HD, et al. White HD, et al. J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2008;51:173441 2008;51:173441ACUITY Switch ACUITY Switch 高危患者研究高危患者研究持续持续持续持续持续持续 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素/ / /依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗 vs vs vs 转为转为转为转为转为转为 比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗ConsistentConsistentUFH/EnoxUFH/EnoxN = 1581N = 1581SwitchSwitchBivalirudinBivalirudinN = 1496N = 1496RRRRNet Clinical OutcomeNet Clinical Outcome13.0%13.0%10.6%10.6%0.82 0.67-0.990.82 0.67-0.99IschemiaIschemia8.2%8.2%7.7%7.7%0.94 0.74-1.200.94 0.74-1.20Major BleedingMajor Bleeding6.5%6.5%3.5%3.5%0.51 0.39-0.750.51 0.39-0.75White HD, et al. White HD, et al. J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2008;51:173441 2008;51:173441ACUITY SWITCH 接受接受接受接受PCIPCIPCIPCI治疗的患者研究治疗的患者研究治疗的患者研究治疗的患者研究ConsistentConsistentUFH/EnoxUFH/EnoxN = 1236N = 1236SwitchSwitchBivalirudinBivalirudinN = 1292N = 1292RRRRNet Clinical OutcomeNet Clinical Outcome13.2%13.2%11.8%11.8%0.90 0.73 -1.100.90 0.73 -1.10IschemiaIschemia8.2%8.2%9.0%9.0%1.10 0.85 -1.421.10 0.85 -1.42Major BleedingMajor Bleeding6.7%6.7%3.5%3.5%0.52 0.36-0.740.52 0.36-0.74PCI PatientsPCI PatientsWhite HD, et al. White HD, et al. J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2008;51:173441 2008;51:173441持续持续持续持续持续持续 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素/ / /依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗依诺肝素治疗 vs vs vs 转为转为转为转为转为转为 比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗比伐卢定单独治疗PCIPCI (n=2528)(n=2528)Composite Composite ischemiaischemia1.10 (0.85-1.42)1.10 (0.85-1.42)Major bleedingMajor bleeding0.52 (0.36-0.74)0.52 (0.36-0.74)Switch to Switch to Bivalirudin Bivalirudin betterbetterConsistent UFH/EnoxConsistent UFH/Enox + IIb/IIIa better + IIb/IIIa betterSwitch to Switch to Bivalirudin Bivalirudin betterbetterConsistent UFH/EnoxConsistent UFH/Enox + IIb/IIIa better + IIb/IIIa better* * High risk = High risk = Tn, CKMB or ECG Tn, CKMB or ECG ssRisk RatioRisk Ratio 95% CI 95% CIRR (95% CI)RR (95% CI)Hazard RatioHazard Ratio 95% CI 95% CIHR (95% CI)HR (95% CI)30-Day Results30-Day Results1-Year Results1-Year ResultsPCI HIGH RISK*PCI HIGH RISK*(n=1988)(n=1988)Composite Composite ischemiaischemia1.14 (0.86-1.52)1.14 (0.86-1.52)Major bleedingMajor bleeding0.56 (0.38-0.81)0.56 (0.38-0.81)PCIPCI ( (n=2528n=2528) )MortalityMortality0.93 (0.58-1.48)0.93 (0.58-1.48)PCI HIGH RISK*PCI HIGH RISK*( (n=1988n=1988) )MortalityMortality0.99 (0.60-1.63)0.99 (0.60-1.63)ACUITY SWITCH ACUITY PCI: Switch from Prior AntithrombinACUITY PCI: Switch from Prior Antithrombin0.10.11 110100.10.11 11010White HD, et al. White HD, et al. J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2008;51:1734412008;51:173441Randomize出血事件：重大出血、小出血、出血事件：重大出血、小出血、TIMITIMI出血、出血、输输血及死亡血及死亡Bivalirudin0.75 mg/kg bolus/1.75 mg/kg/h infusion with “provisional” GP IIb/IIIa (n=2,994)1先前使用普先前使用普通肝素通肝素 (n=287)2先前无抗凝治先前无抗凝治疗(n=2,345)2Overall population:Overall population:接受接受急急诊诊或或择择期期PCIPCI的患者的患者 (N=6,002)(N=6,002)1 1UFH UFH 65 U/kg with planned GP IIb/IIIa 65 U/kg with planned GP IIb/IIIa (n=3,008)(n=3,008)1 1先前使用低先前使用低分子肝素分子肝素(n=258)2先前无抗凝治疗先前无抗凝治疗(n=2,325)(n=2,325)2 2先前使用先前使用普通肝素普通肝素(n=349)(n=349)2 2先前使用低先前使用低分子肝素分子肝素(n=313)(n=313)2 2REPLACE-2: 转换治疗分析1. Lincoff ML et al. JAMA. 2004;292:696-703.1. Lincoff ML et al. JAMA. 2004;292:696-703.2. Gibson CM et al. Am J Cardiol. 2007;99:1687-1690.2. Gibson CM et al. Am J Cardiol. 2007;99:1687-1690.TIMI Major/Minor Bleeding byTIMI Major/Minor Bleeding bySWITCH and Randomized TherapySWITCH and Randomized Therapy从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高TIMI major/minor bleedTIMI major/minor bleedNaveNaveBivalirudinBivalirudin (n=2,345)(n=2,345)LMWH LMWH Bivalirudin Bivalirudin (n=258)(n=258)UFHUFHBivalirudinBivalirudin(n=287)(n=287)LMWHUFHLMWHUFH+ GP IIb/IIIa+ GP IIb/IIIa(n=313)(n=313)NaveUFH NaveUFH + GP IIb/IIIa+ GP IIb/IIIa (n=2,325)(n=2,325)UFHUFH UFHUFH + GP IIb/IIIa + GP IIb/IIIa (n=349)(n=349)* *P P=NS for all 3-way comparisons versus bivalirudin alone; =NS for all 3-way comparisons versus bivalirudin alone; nave=no prior AT therapy in preceding 48 hours.nave=no prior AT therapy in preceding 48 hours.Gibson CM et al. Gibson CM et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2007;99:1687-1690. 2007;99:1687-1690.1.9%1.4%4.3%5.4%1.9%3.5%0%0%1%1%2%3%4%5%6%转换为比伐卢定治疗安全转换为比伐卢定治疗安全 无论从何种抗凝剂转为比伐卢定均未无论从何种抗凝剂转为比伐卢定均未增加缺血事件的发生增加缺血事件的发生转为比伐卢定治疗降低出血风险转为比伐卢定治疗降低出血风险转为比伐卢定治疗降低出血风险转为比伐卢定治疗降低出血风险转换抗凝治疗总结转换抗凝治疗总结ACCP8ACCP8ACCP8ACCP8指南指南指南指南:STEMI:STEMI:STEMI:STEMI患者患者患者患者PCIPCIPCIPCI围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受PCIPCIPCI治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的STEMISTEMISTEMI患者使用患者使用患者使用患者使用患者使用患者使用普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素推荐已接受推荐已接受推荐已接受推荐已接受推荐已接受推荐已接受GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围手术期予手术期予手术期予手术期予手术期予手术期予50 to 70 U/kg(50 to 70 U/kg(50 to 70 U/kg(目标目标目标目标目标目标ACT ACT ACT 200 s); 200 s); 200 s); 推荐未接受推荐未接受推荐未接受推荐未接受推荐未接受推荐未接受GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围拮抗剂的患者围手术期予手术期予手术期予手术期予手术期予手术期予60 to 100 U/kg(60 to 100 U/kg(60 to 100 U/kg(目标目标目标目标目标目标ACT ACT ACT 250250250到到到到到到350 s).350 s).350 s).I II IIICACCP8ACCP8ACCP8ACCP8指南指南指南指南:STEMI:STEMI:STEMI:STEMI患者患者患者患者PCIPCIPCIPCI围手术期围手术期围手术期围手术期磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠磺达肝睽钠建议建议建议建议推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受推荐对接受PCIPCIPCI治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的STEMISTEMISTEMI患者不使患者不使患者不使患者不使患者不使患者不使用磺达肝睽钠用磺达肝睽钠用磺达肝睽钠用磺达肝睽钠用磺达肝睽钠用磺达肝睽钠I II IIIAACCP8ACCP8ACCP8ACCP8指南指南指南指南:NSTE-ACS:NSTE-ACS:NSTE-ACS:NSTE-ACS患者患者患者患者PCIPCIPCIPCI围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议围手术期普通肝素建议推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠推荐对接受早期侵入性治疗（诊断性冠脉造影进而再血管化）的脉造影进而再血管化）的脉造影进而再血管化）的脉造影进而再血管化）的脉造影进而再血管化）的脉造影进而再血管化）的NSTEACSNSTEACSNSTEACS患患患患患患者使用普通肝素（或联合者使用普通肝素（或联合者使用普通肝素（或联合者使用普通肝素（或联合者使用普通肝素（或联合者使用普通肝素（或联合GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa拮拮拮拮拮拮抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠抗剂）而不是低分子肝素或磺达肝睽钠l ll 建议对计划行超早期冠脉造影（小于建议对计划行超早期冠脉造影（小于建议对计划行超早期冠脉造影（小于建议对计划行超早期冠脉造影（小于建议对计划行超早期冠脉造影（小于建议对计划行超早期冠脉造影（小于6 6 6小时）的小时）的小时）的小时）的小时）的小时）的NSTEACSNSTEACSNSTEACS中高危患者予比伐中高危患者予比伐中高危患者予比伐中高危患者予比伐中高危患者予比伐中高危患者予比伐卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，卢定作为初始抗凝治疗而不是普通肝素，并联合噻吩吡啶类抗血小板药物并联合噻吩吡啶类抗血小板药物并联合噻吩吡啶类抗血小板药物并联合噻吩吡啶类抗血小板药物并联合噻吩吡啶类抗血小板药物并联合噻吩吡啶类抗血小板药物I II IIIBI II IIIBACCP8ACCP8ACCP8ACCP8指南指南指南指南: : : :接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的NSTEACSNSTEACS抗凝抗凝抗凝抗凝建议（二）建议（二）建议（二）建议（二）推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性推荐对接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的治疗的NSTEACSNSTEACSNSTEACS患者使用低分子肝素患者使用低分子肝素患者使用低分子肝素患者使用低分子肝素患者使用低分子肝素患者使用低分子肝素而超过普通肝素；而超过普通肝素；而超过普通肝素；而超过普通肝素；而超过普通肝素；而超过普通肝素；如果患者在接受如果患者在接受如果患者在接受如果患者在接受如果患者在接受如果患者在接受PCIPCIPCI治疗前已经以低分治疗前已经以低分治疗前已经以低分治疗前已经以低分治疗前已经以低分治疗前已经以低分子肝素作为上游抗凝治疗，则在子肝素作为上游抗凝治疗，则在子肝素作为上游抗凝治疗，则在子肝素作为上游抗凝治疗，则在子肝素作为上游抗凝治疗，则在子肝素作为上游抗凝治疗，则在PCIPCIPCI时时时时时时继续以低分子肝素抗凝。继续以低分子肝素抗凝。继续以低分子肝素抗凝。继续以低分子肝素抗凝。继续以低分子肝素抗凝。继续以低分子肝素抗凝。I II IIIBI II IIIBACCP8ACCP8ACCP8ACCP8指南指南指南指南: : : :接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的NSTEACSNSTEACS抗凝抗凝抗凝抗凝建议（三）建议（三）建议（三）建议（三）如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距PCI8PCI8PCI8小时，小时，小时，小时，小时，小时，推荐推荐推荐推荐推荐推荐PCIPCIPCI时不必追加额外的抗凝剂；时不必追加额外的抗凝剂；时不必追加额外的抗凝剂；时不必追加额外的抗凝剂；时不必追加额外的抗凝剂；时不必追加额外的抗凝剂；如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距如果最后一次依诺肝素距PCI8-12PCI8-12PCI8-12小时，小时，小时，小时，小时，小时，推荐在推荐在推荐在推荐在推荐在推荐在PCIPCIPCI时追加依诺肝素时追加依诺肝素时追加依诺肝素时追加依诺肝素时追加依诺肝素时追加依诺肝素0.3mg0.3mg0.3mg依诺依诺依诺依诺依诺依诺肝素静脉注射肝素静脉注射肝素静脉注射肝素静脉注射肝素静脉注射肝素静脉注射I II IIIBI II IIIB问题与挑战问题与挑战-1-1PCIPCI术后抗凝治疗的时间：即使用多长时间获益最大术后抗凝治疗的时间：即使用多长时间获益最大术后抗凝治疗的时间：即使用多长时间获益最大术后抗凝治疗的时间：即使用多长时间获益最大?TIMI - 11B TIMI - 11B 依诺肝素的显著优势在早期（依诺肝素的显著优势在早期（4848小时）就显示出来小时）就显示出来4343天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比88天治疗带来更多天治疗带来更多额外益处额外益处PCIPCIPCIPCI有同样的结果吗？有同样的结果吗？有同样的结果吗？有同样的结果吗？ 问题与挑战问题与挑战-2-2出血风险的控制出血风险的控制出血风险的控制出血风险的控制 防止肝素诱导的血小板减少症的发生防止肝素诱导的血小板减少症的发生 出血对出血对PCIPCI术后患者预后的影响术后患者预后的影响 评估出血风险，优化治疗策略评估出血风险，优化治疗策略评估出血风险，优化治疗策略评估出血风险，优化治疗策略累累积死亡率（死亡率（%）REPLACE-2REPLACE-2：1-Year Mortality 1-Year Mortality (N=6,012)(N=6,012)With major bleed: 8.8%With MI: 5.7%Without major bleed: 2.0%Without MI: 1.9%随随访时间（天）（天）择期择期PCIPCI和急诊和急诊和急诊和急诊PCIPCIPCIPCI术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗术后大出血和心肌梗死的影响死的影响死的影响死的影响问题与挑战问题与挑战-3-3慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCIPCI适应症存在争议适应症存在争议(COURAGE(COURAGE研究研究) ) 其围手术期抗凝治疗仍然值得探讨其围手术期抗凝治疗仍然值得探讨PCIPCI围手术期抗凝治疗仍然需要更多的证据围手术期抗凝治疗仍然需要更多的证据围手术期抗凝治疗仍然需要更多的证据围手术期抗凝治疗仍然需要更多的证据