Company name三级医院评审分析1Company name2现场评审方式方法评审方式和方法：调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度2、以检查的内容确定检查的方法3、从不同角度证实问题来选择方法Company name3现场信息采集方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度。点线结合 Company name4掌握评审技巧有的放失，依据条款，采集真实、完整、准确的信息看你要看的、问你想知的、回归条款的（纵然灵活性是追踪方法的活力和生命力所在，要看到什么问什么、问到什么查什么、查到什么追什么）注意样本量和采集信息面对查到的问题 1）在一个环节发现问题，可上、下追踪查C条款的问题，要追踪B条款的监管确认矛盾处，写与做的一致程度印证执行层、监管层和顶层设计的一致性2）前面检查的问题可在后面内容中求证3）多方验证、核实Company name5主要关注：显示医疗常态管理的工作记录对质量安全问题解决过程中使用的PDCA工具医疗监测指标的选择统计数据的应用取得成效数据结果和资料Company name6关注内容：1、科室一般情况 科室运行构架，医护人员基本情况、人员流动情况，紧急情况下人员替代方案，工作计划、规划，仪器设备配备，业务范围和专业特色。2、培训考核情况 培训考核规定，法律法规、三基、业务培训记录及考核（课件、试卷、签到、成绩）。3、医疗技术准入管理 手术分级管理、技术分类分级管理，二类以上医疗技术准入申请书及批准资料，新开展医疗技术的管理，高风险诊疗项目风险与损害处置预案，专业技术操作规范和临床诊疗指南。Company name7关注内容4、医疗授权管理 相关规定，各级医师处方、手术、操作、医疗授权，医师的能力评价考核与再授权管理，特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证），职能部门的监管和反馈情况记录，持续改进记录。5、医疗规章制度落实 病例讨论、疑难危重病病人（住院超过30天）、死亡病例、病情评估、会诊、交接班、危急值管理，非计划再次手术、重大疑难手术管理等，持续改进情况。6、临床路径管理 目录、管理组织、相关规定和指标，入组率、完成率、变异和退出等统计分析及改进措施、知情同意落实等。Company name8关注内容7、质量安全管理及持续改进 质量与安全管理组织、制定方案、指标、监管等，能够体现运用质量管理方法和工具进行管理持续改进效果。8、病历质量 体现病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程中医疗管理工作的着力点。评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）9、医疗安全、不良事件管理（风险评估、处置预案、信息上报）10、设备维护11、药品管理（抗菌药、激素、营养）12、病情评估13、医患间有效沟通和告知14、应急（处置预案、抢救、防护、停电、火灾）Company name9找准切入点，看、问、查、追追踪患者住院时间超过30天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、医疗核心制度的落实，知情同意和履行告知执行查对制度和患者身份识别院内外会诊、手术安全核查和手术风险评估非计划再次手术监控高风险技术操作人员授权及动态管理医疗质量管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、临床危急值管理科室平均住院日多重耐药菌感染控制监管不良事件上报医疗文书书写等Company name10骨科现场评价骨科现场评价问骨科病房主任：病房医生几名？如何安排值班？去年收治的主要疾病是？手术占比（前3位）？3、4级手术比例？急诊手术怎么办？（如果你在外地开会）作为科主任你重点关注的手术风险？主要并发症？ 预防措施及效果？医师手术级别安排？有无越级手术？再评估如何 做？科室质控指标有哪些？质控活动如何安排？不良事件有记录？ 手术安全核查科室如何监管？ 运行病历质控小组如何监管？ 科主任如何分析本科室手术质量与安全指标的变化 趋势？ 科主任如何监管本科室择期手术患者术前检查、病 情和风险评估及履行知情同意情况？Company name11示教室现场评价医院对科室下达的质控指标多长时间提供一次？科室有分析开展质控会议吗？心肺复苏演练Company name12举例：非计划再次手术举例：非计划再次手术提问：科室内出现非计划再次手术的病人怎么处理？提问：科室内出现非计划再次手术的病人怎么处理？1、由手术医师填写申请单，上报医务处备案。、由手术医师填写申请单，上报医务处备案。2、做好患者或家属的沟通工作，达到患者及家属满意。、做好患者或家属的沟通工作，达到患者及家属满意。3、非计划再次手术病例由科主任组织全科讨论，必要、非计划再次手术病例由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等，讨论内容记入疑难评估、手术方案、术后处置预案等，讨论内容记入疑难病例讨论中。病例讨论中。 3、非计划再次手术病例在质控活动记录中要有相关讨、非计划再次手术病例在质控活动记录中要有相关讨论记录，主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院论记录，主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术名称及时间、再次手术名称、时间、入院诊断、首次手术名称及时间、再次手术名称、时间及原因分析、整改时间及原因分析、整改措施。措施。Company name13 手术科室主任所在科室手术顺位前手术科室主任所在科室手术顺位前5 5位；手术占位；手术占比：年外科手术占外科出院人次比：年外科手术占外科出院人次65%65%；三、四；三、四级手术所占比例；每半年一次。级手术所占比例；每半年一次。 科主任、质控小组重点关注手术风险、疏漏，如科主任、质控小组重点关注手术风险、疏漏，如：术后出血、感染、并发症等。单个手术的质控：术后出血、感染、并发症等。单个手术的质控，如：甲状腺手术，担心误切甲状旁腺，损伤喉，如：甲状腺手术，担心误切甲状旁腺，损伤喉返神经等；以上内容在风险预案、日常监管质控返神经等；以上内容在风险预案、日常监管质控活动中体现出来。活动中体现出来。 举例：Company name14个案追踪目标患者的选择：1.诊治数量前5位的患者（业务忙、服务量大的科室，往往是薄弱的）2.住院时间长的患者，非计划再次手术患者。3.接受有创检查及治疗（腔镜、介入、血透、移植）的患者。4.接受特殊治疗、用高危药物、转科、转入院的患者。5.与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价）6.急诊、重症监护室的患者7.当日或昨日手术患者，当天或明天出院的患者8.聚焦病历首页分析，从住院死亡类指标、重返类（再住院、手术重返）指标、负性事件类（压疮、术后并发症、术后肺感染、术后肺栓塞）指标、住院日及住院费用指标选择病历。9.需门诊追踪治疗的病人。10医疗纠纷等特殊病人。Company name15重点工作抗菌药物临床路径实施方案医疗技术病情评估危急值围手术期管理运用管理工具实施质量控制Company name16检查组关注的临床科室1 1、病人多的科室。、病人多的科室。2 2、住院病人重、时间长、死亡率高的科、住院病人重、时间长、死亡率高的科室。室。3 3、外科科室、麻醉科、手术室。、外科科室、麻醉科、手术室。4 4、特殊技术科室：移植、介入、腔镜、特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换关节置换。5 5、涉及有创及特殊操作。、涉及有创及特殊操作。Company name17重点监测指标为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与手术台死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果为重点。Company name18重点手术（1）1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除术4、食管手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植手术7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术16、肾与前列腺切除术17、血管内修补术（2）恶性肿瘤手术：1、甲状腺联合根治术2、喉癌联合根治术3、全肺切除术4、肺叶切除术5、胸腔镜下肺叶切除术6、食管部分切除、食管胃弓上吻合术7、食管部分切除、食管胃弓下吻合术8、胃远端切除术9、胃近端切除术10、全胃切除术11、肝叶切除术12、左半结肠切除术13、右半结肠切除术14、直肠前切除术15、腹会阴联合直肠切除术16、惠普尔氏术17、乳腺癌改良根治术及其他18、乳腺癌保留乳房术19、肾癌根治术20、前列腺根治术21、根治性膀胱切除术22、双侧输卵管、卵巢切除术23、全子宫切除术24、盆腔淋巴结清扫术科室监管和分析重点：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日、平均住院费用。Company name19其他指标手术并发症与患者安全指标院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。因用药错误导致患者死亡发生率。输血、输液反应发生率。手术过程异物遗留发生率。医源性气胸发生率。医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。非预期的24/48小时重返重症医学科率。2.呼吸机相关肺炎（VAP）、中心静脉置管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿感染发生率。3.重症患者死亡率。4.重症患者压疮发生率。5.人工气道脱出例数。Company name20病历选择检查目的选择现场评价前一年的已归档的住院病历1、发现以往在医疗诊治管理中的问题，以便评审员在实施现场“追踪评价”活动过程中查看有关问题是否被科室质控所关注，采取哪些改进措施，管理效果如何。2、针对既往病历中存在的问题，选择相同科室或病种的运行病历，看相同质量管理问题的落实情况，由此确认科室执行评审标准相关条款的执行力。Company name21医疗管理（1）日常管理：适宜的临床检查、诊疗计划/方案，落实核心制度、规范诊疗行为、合理用药用血、抗菌药物使用、院内外会诊、疑难危重患者管理、患者住院时间超过30天的管理、术前讨论、重大手术审批、急诊手术管理、重返手术、再次住院的管理、临床路径与单病种管理（2）医疗技术管理：制度、分级分类、目录、论证、审批程序、准入、人员授权、能力评价、医疗技术档案、医疗技术风险管理（3）医疗质量管理：院、科质控组织、质控方案、指标、考核标准及方法、质量管理培训、质量管理技能（使用质量管理工具）、案例说明、持续改进效果（4）医疗风险管理：风险管理方案、风险预警、管理、防范、识别、处置（5）评估管理：项目（患者病情评估、术前评估、意识、疼痛、跌倒、束缚、营养、麻醉）、制度、流程、评估内容、时间、再评估频率Company name22医疗管理门诊、住院、手术管理、执行查对制度和患者身份识别落实核心制度、急危重患者管理、围手术期患者管理、急诊手术管理、患者住院时间超过30天的管理手术安全核查和手术风险评估非计划再次手术监控医疗质量管理、手术科室质量与安全指标、定期评价与持续改进评估管理临床危急值管理麻醉复苏管理2各临床科室平均住院日Company name23判定核心指标第一章至第六章评审结果49条核心条款一条达不到C就否决为“不合格”第一章至第六章基本标准其中，49项核心条款C级B级A级C级B级A级90%60%20%100%70%20%80%80%10%100%60%10%Company name24PDCA：程序项目资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责D培训、实施培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录，各科室，各位医务人员执行、实施并记录C检查科室：每月督查记录A总结科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进科室：整改措施（奖惩、再培训）整改措施（奖惩、再培训）Company name25三基培训三基培训5 5月份月份-9-9月份听课率：月份听课率：图表显示听课率有所提高，但培训覆盖率未达图表显示听课率有所提高，但培训覆盖率未达100%100%。 每次听课人数应为每次听课人数应为364364人。人。5 5月份听课平均人次月份听课平均人次9494人，人，听课率为听课率为19.3619.36；6 6月份听课平均人次月份听课平均人次7777人，听课率为人，听课率为21.31%21.31%；7 7月份听课平均人次月份听课平均人次115115人，听课率为人，听课率为31.50%31.50%；8 8月份听课平均人次月份听课平均人次172172人次，听课率为人次，听课率为47.34%47.34%；9 9月份听课月份听课平均人次平均人次9494人，听课率为人，听课率为19.36%19.36%。Company name26本季度入径率本季度入径率50%科室：科室：产一科、产二科、中医肛肠科、内分泌科。对以上科室提出表扬。对以上科室提出表扬。需要分析变异原因并完善路径的科室需要分析变异原因并完善路径的科室：手足外二科、泌尿外科、肛肠外科、呼吸内科、消化内科。20152015年第二季度临床路径入径率占比年第二季度临床路径入径率占比Company name27住院时间超过30天患者上报情况上报情况：上报情况： 第一季度共发生第一季度共发生4040例，上报例，上报1717例，例，上报率上报率42.5%42.5%；第二季第二季度共发生度共发生8282例，上报例，上报6464例例，上报率，上报率80%80%。第二季度将住院。第二季度将住院时间超时间超3030天患者作为大查房重点的科室天患者作为大查房重点的科室1212个，未作为大个，未作为大查房重点的科室查房重点的科室2 2个，查房率个，查房率16.67%16.67%。Company name282013-20152013-2015年上半年纠纷数量对比柱状图年上半年纠纷数量对比柱状图Company name2920152015年第一、二、三季度年第一、二、三季度手术安全核查存在问题柱状对比图：手术安全核查存在问题柱状对比图：Company name3020152015年第一、二、三季度年第一、二、三季度手术安全核查存在问题折线对比图：手术安全核查存在问题折线对比图：Company name31PDCA循环特点1）四个阶段缺一不可，周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。 持续改进无止境！Company name32PDCAPDCA循环特点循环特点阶梯式上升的循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程，每循环一次，工作质量就提高一步。Company name33掌握的原则：掌握的原则： 高度重视 ： 意义重大全员参与： 责任分工 不等不靠： 提前完善 对口学习： 后来居上 相互借鉴： 取长补短