2019甲状腺结节诊治指南甲状腺结节诊治指南 内内 容容概述概述概述概述1分类分类分类分类2诊断诊断诊断诊断3治疗治疗治疗治疗45 小结小结小结小结定定 义义v甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。生长所引起的散在病变。分分 类类增生性结节增生性结节增生性结节增生性结节性甲状腺肿性甲状腺肿性甲状腺肿性甲状腺肿肿瘤性结节肿瘤性结节肿瘤性结节肿瘤性结节囊肿囊肿囊肿囊肿炎症性炎症性炎症性炎症性结节结节结节结节甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率一般人群一般人群中触诊的中触诊的检出率检出率3%-3%-7%7%高分辨率高分辨率 超声的检超声的检出率高达出率高达20%-70%20%-70%5%-15%5%-15%的的甲状腺结甲状腺结节为恶性，节为恶性，即甲状腺即甲状腺癌癌甲状腺结节的诊断甲状腺结节的诊断体格检查体格检查临床表现临床表现病史病史B B超、超、X X线、线、CTCT、MRIMRI、FETFET、ECTECT、FNABFNAB等等实验室检查实验室检查病病 史史1性别：性别：男性男性2童年期头童年期头颈部放射颈部放射线照射史线照射史或放射线或放射线尘埃接触尘埃接触史史3全身放全身放射治疗射治疗史史4既往史既往史或家族或家族史史体格检查体格检查v应重点关注：应重点关注： 甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。性）、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。临床表现临床表现大多数甲状腺结节患者没大多数甲状腺结节患者没有临床表现有临床表现甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状结节生长迅速结节生长迅速局部压迫症状局部压迫症状实验室检查实验室检查TSHTgCt其它其它所有患者都应所有患者都应行血清行血清TSHTSH水水平检测平检测多种甲状腺多种甲状腺疾病可导致疾病可导致血清血清TgTg水平水平升高，测定升高，测定TgTg对鉴别甲对鉴别甲状腺的良、状腺的良、恶性没有帮恶性没有帮助助高分辨率甲状高分辨率甲状腺超声检查腺超声检查甲状腺核素显甲状腺核素显像像CTCT、MRIMRI1818F-FDG PETF-FDG PET细针穿刺抽吸细针穿刺抽吸活检（活检（FNABFNAB）血清血清Ct100pg/mCt100pg/ml l提示甲状腺提示甲状腺髓样癌髓样癌高分辨率超声检查高分辨率超声检查推荐推荐恶性恶性良性良性评估甲状腺结评估甲状腺结节的首选方法，节的首选方法，所有甲状腺结所有甲状腺结节患者均应行节患者均应行颈部超声检查颈部超声检查1 1、实性低回声结、实性低回声结节节 2 2、微钙化、微钙化3 3、结节形态、边、结节形态、边缘不规则、晕圈缘不规则、晕圈缺如缺如 4 4、结节内、结节内血供丰富血供丰富 5 5、颈、颈部淋巴结超声影部淋巴结超声影像异常像异常良性：良性：1 1、纯囊、纯囊性结节性结节 2 2、由多个小囊、由多个小囊泡占据泡占据50%50%以上以上结节体积、结节体积、 呈海绵状改变的呈海绵状改变的结节结节甲状腺核素显像：甲状腺核素显像：CTCT、MRIMRI： 1818F-FDG PETF-FDG PET ：在评估甲状腺结节良恶性方面，在评估甲状腺结节良恶性方面，CTCT和和MRIMRI检查不优于超声检查不优于超声用于直径用于直径1cm1cm且伴有血清且伴有血清TSHTSH降降低的甲状腺结节，判断结节是低的甲状腺结节，判断结节是否有自主摄取功能否有自主摄取功能能够反映甲状腺结节摄取和代能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态谢葡萄糖的状态细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查，但在下述情况，检查，但在下述情况，FNABFNAB不作为常规：不作为常规：超声提示结节有恶性征象超声提示结节有恶性征象 自主摄取功能的自主摄取功能的“热结节热结节” 据超声已高度怀疑为恶性的结节据超声已高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径直径1cm1cm的甲状腺结节，不推荐常规行的甲状腺结节，不推荐常规行FNABFNAB但如果存在下述但如果存在下述情况，可考虑超声引导下行情况，可考虑超声引导下行FNABFNAB：超声提示结节有恶性征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常伴颈部淋巴结超声影像异常童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史18F-FDG PET18F-FDG PET显像阳性显像阳性伴血清伴血清CtCt水平异常升高水平异常升高 经经FNABFNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本行甲状腺癌分子标记物（如刺标本行甲状腺癌分子标记物（如BRAFBRAF突变、突变、RasRas突突变、变、RET/PTCRET/PTC重排等）检测。重排等）检测。其它其它治疗治疗恶性结节的处理恶性结节的处理良性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理恶性甲状腺结节的处理恶性甲状腺结节的处理绝大多数恶性甲状腺肿瘤需手术治疗绝大多数恶性甲状腺肿瘤需手术治疗甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难达到治疗几乎都有远处转移，单纯手术难达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗和放疗诊，应采用化疗和放疗甲状腺良性结节的处理多数良性甲状腺结节者仅需定期随访，无需特殊治疗多数良性甲状腺结节者仅需定期随访，无需特殊治疗甲状腺超声检查，必要时甲状腺超声检查，必要时FNABFNAB必要时手术治疗必要时手术治疗放射性放射性131131I I治疗治疗TSHTSH抑制治疗抑制治疗超声引导下经皮无水酒精注射超声引导下经皮无水酒精注射手术治疗手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时，手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。尽量保留正常甲状腺组织。手术并发症：出血、感染、喉返神经损伤、手术并发症：出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。甲状旁腺损伤等。亦可能会发生甲状腺功能减退症亦可能会发生甲状腺功能减退症。131I治疗除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态功能状态不适于结节巨大者不适于结节巨大者 禁用于妊娠期和哺乳期妇女禁用于妊娠期和哺乳期妇女TSH抑制治疗适用于：碘缺乏地区，结节体积小且年纪轻，结节功能非适用于：碘缺乏地区，结节体积小且年纪轻，结节功能非自主自主目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生、目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生、总体效果不理想总体效果不理想不良反应明确不良反应明确超声引导下经皮无水酒精注射对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理v甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNABFNAB检查仍不能确诊检查仍不能确诊者，应重复行者，应重复行FNABFNAB检查检查v重复重复FNABFNAB检查仍不能确诊，尤其结节固定，较大检查仍不能确诊，尤其结节固定，较大者，需手术治疗者，需手术治疗儿童甲状腺结节的的处理儿童甲状腺结节少见儿童甲状腺结节少见儿童甲状腺结节的恶性率高于成人，约为儿童甲状腺结节的恶性率高于成人，约为20%20%左右左右慎行颈部慎行颈部CTCT检查检查对儿童甲状腺结节的评估和治疗，与成年患者基本一致对儿童甲状腺结节的评估和治疗，与成年患者基本一致儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高远处转移的几率更高甲状腺结节患儿如有甲状腺结节患儿如有MTCMTC或或MEN2MEN2型的家族史，建议行型的家族史，建议行RETRET基基因突变检测因突变检测儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后妊娠妇女甲状腺结节的处理u妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间发现的甲状腺结妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间发现的甲状腺结节处理相同节处理相同u妊娠期间禁止甲状腺核素检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素检查和放射性131131I I治疗治疗uFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行u恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的3-63-6月手术较为安全，否则，月手术较为安全，否则，手术则应选择在产后进行手术则应选择在产后进行u如怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，尽量安排如怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，尽量安排在产后进行在产后进行 小结甲状腺结节的临床评估和处理流程病史，体格检查，病史，体格检查，TSH测定，超声测定，超声TSHTSH正常或升高正常或升高TSHTSH降低降低甲状腺核素显像评价甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能结节自主摄取功能非非“热结节热结节”临床临床评估评估确定为良性确定为良性甲状腺结节甲状腺结节随访观察为主，随访观察为主，少数采用其它少数采用其它处理手段（如处理手段（如手术、手术、131I治治疗等）疗等） FNAB (可超声引下可超声引下)确诊或怀疑确诊或怀疑为甲状腺癌为甲状腺癌 手术手术“热结节热结节”131131I I治疗或其他处理手治疗或其他处理手段（如随访观察、手术段（如随访观察、手术等）等）谢谢聆听！谢谢！