学习学习医院感染管理办法医院感染管理办法 烟台桃村中心医院烟台桃村中心医院 院感科院感科 “办法办法”于于 2006 2006年年6 6月月1515日发布日发布 20062006年年9 9月月1 1日起施行日起施行共七章39条第一章总则1 4条第二章组织管理5 10条第三章预防与控制11 22条第四章人员培训23 27条第五章监督管理28 31条第六章罚则32 35条第七章附则36 39条第一章第一章总则总则（一）加（一）加强强医院感染管理是本医院感染管理是本办办法的立法目的之一法的立法目的之一医医疗疗机构要加机构要加强强本本单单位的医院感染管理位的医院感染管理卫卫生行政部生行政部门门要加要加强辖强辖区内医区内医疗疗机构的医院机构的医院感染管理工作感染管理工作行政管理行政管理- -组织组织机构、管理制度、机构、管理制度、工作工作标标准等准等医院感染管理医院感染管理业务业务管理管理- -监测监测、消毒、消毒灭灭菌、菌、预预防隔离、抗菌防隔离、抗菌药药物合理物合理应应用、医用、医疗废疗废物管理等物管理等 （二）为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例、和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。（三）医院感染管理概念与内涵（三）医院感染管理概念与内涵概念概念是各是各级卫级卫生行政部生行政部门门、医、医疗疗机构及医机构及医务务人人员针对诊疗员针对诊疗活活动动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险险因素因素进进行的行的预预防、防、诊诊断和控制活断和控制活动动。内涵内涵主体是各主体是各级卫级卫生行政部生行政部门门、医、医疗疗机构及医机构及医务务人人员员；针对诊疗针对诊疗活活动动中存在的医院感染、医源性感染及其相关中存在的医院感染、医源性感染及其相关危危险险因素因素进进行行预预防和控制。防和控制。医院感染的有效医院感染的有效预预防措施防措施消毒、隔离、无菌操作、合理使用消毒、隔离、无菌操作、合理使用（WHOWHO推荐）推荐）抗菌抗菌药药物、物、监测监测并通并通过监测进过监测进行行感感染控制的效果染控制的效果评评价。价。医院感染：指住院病人在医院内医院感染：指住院病人在医院内获获得的感染，包括在住院期得的感染，包括在住院期间发间发生的感染和在医院内生的感染和在医院内获获得出院后得出院后发发生的感染，但不包生的感染，但不包括住院前已开始或者入院括住院前已开始或者入院时时已已处处于潜伏期的感染。医于潜伏期的感染。医 院工作人院工作人员员在医院内在医院内获获得的感染也属于医院感染。得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医医源性感染：指在医疗疗服服务务中，因病原体中，因病原体传传播引起的感染。播引起的感染。 医院感染诊断标准说明 下列情况属于医院感染：下列情况属于医院感染：1 1、无明确潜伏期的感染，、无明确潜伏期的感染，规规定入院定入院4848小小时时后后发发生的感染；生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院有明确潜伏期的感染，自入院时时起超起超过过平均潜伏期后平均潜伏期后发发生生的感染。的感染。2 2、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。3 3、在原有感染的基、在原有感染的基础础上出上出现现其他部位新的感染其他部位新的感染 或在原感染或在原感染已知病原体基已知病原体基础础上又分离出新的病原体的感染。上又分离出新的病原体的感染。4 4、新生儿在分娩、新生儿在分娩过过程中和程中和产产后后获获得的感染。得的感染。5 5、由于、由于诊疗诊疗措施激活的潜在性感染。措施激活的潜在性感染。6 6、医、医务务人人员员在医院工作期在医院工作期间获间获得的感染。得的感染。下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病）如单纯疱疹、弓形体病、水痘4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作（具体有各系统的诊断标准）（四）各（四）各级卫级卫生行政部生行政部门负责监门负责监督管理督管理各各级级各各类类医医疗疗机构都要机构都要严严格格执执行本行本办办法的法的规规定。定。各各级级各各类类医医疗疗机构包括：机构包括：综综合医院、中医院、合医院、中医院、专专科医院、中科医院、中西西结结合医院、康复医院、合医院、康复医院、疗疗养院、养院、中心中心卫卫生院、生院、乡镇乡镇村或街道村或街道卫卫生院生院（所）、各种（所）、各种门诊门诊部、部、诊诊所、医所、医务务室、室、卫卫生站、急救中心、急救站、生站、急救中心、急救站、临临床床检验检验中心、中心、专专科疾病防治院、科疾病防治院、护护理院、其它理院、其它诊疗诊疗机构。机构。各各级级各各类类医医疗疗机构要重机构要重视视医医务务人人员员的的职业卫职业卫生防生防护护。据据统计统计 被被污污染染针头针头刺刺伤伤后：后：发发生生HBVHBV感染的危感染的危险险性性为为3030发发生生HCVHCV感染的危感染的危险险性性为为1.81.8发发生生HIVHIV感染的危感染的危险险性性为为0.30.320122012年我院医年我院医护护人人员员共上共上报报1414人次人次锐锐器器伤伤，几乎全部是被病人，几乎全部是被病人用用过过的的针头针头刺刺伤伤，病人中，病人中9 9例乙肝阳性，例乙肝阳性，3 3例不祥例不祥因此，医因此，医务务人人员员要提高要提高职业职业安全意安全意识识，正确，正确实实施安全防施安全防护护措措施，医施，医疗疗机构要保机构要保护护医医务务人人员员，提供必要的，提供必要的预预防用品。防用品。 第二章组织管理（一）（一）组织组织管理机构的管理机构的设设置根据医置根据医疗疗机构机构规规模而定。模而定。 100 100张张床位以上的医院床位以上的医院：应设应设立医院感染管理委立医院感染管理委员员会会，和独立的医院感染管理部和独立的医院感染管理部门门 （不（不应应挂靠在其它部挂靠在其它部门门）。）。 100 100张张床位以下的医院：指定分管的部床位以下的医院：指定分管的部门门。其它医其它医疗疗机构：机构：应应有医院感染管理有医院感染管理专专（兼）（兼）职职。后勤部后勤部门应门应参与医院感染管理，医院建筑布局与参与医院感染管理，医院建筑布局与设设施施应应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随意性与非意性与非专业专业性。性。组织组织管理机构要制定相管理机构要制定相应规应规章制度、各章制度、各级级各各类类人人员员主要主要职责职责。（二）（二）卫卫生部、省生部、省卫卫生行政部生行政部门门成立成立专专家家组组。必要性：医院感染管理工作具有必要性：医院感染管理工作具有较强较强的政策和技的政策和技术术性。性。专专家家组组的特点：医院感染管理跨学科，需要各的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专类专家学家学者。者。专专家家组职责组职责：卫卫生部生部专专家家组组主要主要职责职责省省级专级专家家组组主要主要职责职责策略研究，提供咨策略研究，提供咨询询完成省完成省卫卫生行政部生行政部门门交交给给的其它相关任的其它相关任务务拟订拟订相相应实应实施施细则细则技技术术指指导导对对医院感染事件医院感染事件进进行行调查调查、分析、提出、分析、提出处处理建理建议议科研工作科研工作 第三章.预防与控制医院感染的预防与控制 是医院感染管理的目的； 是办法的核心内容； 是提高医疗质量、保障病人和医务人员安全的具体体现； 是卫生部颁布办法的宗旨所在。内容包括：（一）（一）规规章制度与技章制度与技术规术规范范医医疗疗机构机构严严格格执执行国家有关医院感染管理的法行国家有关医院感染管理的法规规、技、技术规术规范和范和规规章制度的章制度的规规定。定。国家有关的主要国家有关的主要法律法法律法法律法法律法规规：传传染病防治法（染病防治法（20042004年）年）执业执业医医师师法（法（19981998年）年）医医疗疗机构管理条例（机构管理条例（19941994年）年）医医疗废疗废物管理条例（物管理条例（20032003年）年）病原微生物病原微生物实验实验室生物安全管理条例（室生物安全管理条例（20042004年）年）艾滋病防治条例（艾滋病防治条例（20062006年）年）消毒管理消毒管理办办法（法（20012001年）医院感染管理年）医院感染管理办办法法0606传传染性非典型肺炎防治管理方法（染性非典型肺炎防治管理方法（20032003年）年）国家有关的主要国家有关的主要技技技技术规术规范：范：范：范：医院感染医院感染诊诊断断标标准（准（20012001年）年）消毒技消毒技术规术规范、空气范、空气净净化管理化管理规规范（范（20122012年）年）抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20042004年）年）内内镜镜清洗消毒技清洗消毒技术术操作操作规规范（范（20042004年）年） 口腔口腔诊疗诊疗器械消毒技器械消毒技术术操作操作规规范（范（20052005年）年） 血液透析器复用操作血液透析器复用操作规规范（范（20052005年）年）消毒供消毒供应应中心管理、清洗消毒及中心管理、清洗消毒及灭灭菌技菌技术术操作、效果操作、效果监测监测三个三个规规范（范（20092009年）年）医医务务人人员员手手卫卫生生规规范（范（20092009）等）等 技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南2010导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2011各种传染病医院感染预防与控制技术指南消毒灭菌要求：（消毒管理办法）1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械，一次性医疗器械和器具应当符合国家规定。一次性使用医疗器械和器具不得重复使用。灭菌方法的选择耐热、耐湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌。化学灭菌存在的风险因素较多，如浓度、时间、灭菌后冲洗不彻底及污染等问题。如：2009年广东一卫生院刨宫产患者手术切口感染事件，18名刨宫产者感染快速生长型分支杆菌。原因是手术器械清洗、灭菌不合格，刀片、剪刀等用戊二醛浸泡，浓度不够，灭菌失败等。全国通报，相关领导到当事人都严肃处理安徽宿州眼球事件：2005年12月11日宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，12日上午10名患者相继出现眼痛及感染表现，17日9名患者实施单眼球摘除术。原因：手术室不具备开展无菌手术要求，包括环境设施、器械等。从卫生局长到责任人严肃处理，取消二甲医院称号。如：1998年，深圳妇儿医院，2个月做了292例手术，发生切口感染166例，感染率超过50%，原因是手术室剪刀、刀片用消毒液浸泡，戊二醛错误稀释10倍使用，致病菌为以非结核分枝杆菌为主的混合感染。潜伏期2030天。此事件被称为全国之最;最多病人、最难治疗、最坏影响。又如;各地丙肝事件不断。等等案例深刻教训。（二）医院感染预防与控制的具体措施:标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。（二）医院感染预防与控制的具体措施:标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。主要讲：手卫生、标准预防、隔离1、医务人员手卫生：手卫生手卫生手卫生手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒或外科手消毒的为医务人员洗手、卫生手消毒或外科手消毒的 总称。总称。 暂居菌暂居菌暂居菌暂居菌寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的 微生物。接触病人或被污染的物体表面时微生物。接触病人或被污染的物体表面时 可获得，可随时通过手传播可获得，可随时通过手传播, ,与医院感染与医院感染 密切相关密切相关. .常居菌常居菌常居菌常居菌能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是 皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除，一，一般情况下不致病。般情况下不致病。手卫生与医院感染手部细菌：有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌有效洗手和卫生手消毒可清除暂居菌有效洗手和卫生手消毒可清除暂居菌有效洗手和卫生手消毒可清除暂居菌有效洗手和卫生手消毒可清除暂居菌外科手消毒可清除和杀灭暂居菌，减外科手消毒可清除和杀灭暂居菌，减外科手消毒可清除和杀灭暂居菌，减外科手消毒可清除和杀灭暂居菌，减少常居菌。少常居菌。少常居菌。少常居菌。手卫生与医院感染严格手卫生措施可以降低30%的医院感染，例如：100多年前Semmelweis提出用漂白粉洗手，使产褥热的病死率由22%下降到3%。 有研究发现30%40%耐药菌感染由手卫生不当所致。手卫生已成为国际关注的最重要的感染控制措施，手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法之一。手卫生管理医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。提高医务人员手卫生的依从性。医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。医院财力、物力支持手卫生设施 洗手池 流动水 非手触摸式水龙头 清洁剂 手消毒剂 干手设备 其 它一般手卫生方法（1）、洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和致病菌的过程。洗手方法：淋湿双手，取适量皂液均匀涂抹双手所有皮肤，手掌、手背、手指和指缝，认真揉搓双手至少15秒钟。具体步骤：六步。揉搓后流动水冲净、擦干双手。原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手下列情况应先洗手后消毒：接触患者的血液、体液和分泌物及传染病污物后直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后手卫生的5个重要时刻；两前三后。接触患者前、无菌操作前 接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。（2）、手消毒卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的消毒剂具有持续抗菌活性。注意事项： 手部已有明显污染应洗手后再进手部已有明显污染应洗手后再进行手消毒，消毒步骤同洗手法。行手消毒，消毒步骤同洗手法。手消毒效果应达到以下要求：卫生手消毒：10 cfu/cm2外科手消毒：5 cfu/cm2一般每季度监测一次监测科室：手术室、产房、母婴室、ICU、口腔科、感染性疾病科等。疑有医院感染暴发与医务人员手卫生有关及时监测2 2、标标准准准准预预防防防防是指是指认认定病人的血液、体液、分泌物、排泄定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有物均具有传传染性，需染性，需进进行隔离，接触上述物行隔离，接触上述物质质者必者必须须采取采取防防护护措施。措施。隔离措施：隔离措施：操作操作操作操作过过程尽可能程尽可能程尽可能程尽可能应应用非接触技用非接触技用非接触技用非接触技术术。非接触式水非接触式水非接触式水非接触式水龙头龙头，流水洗手。，流水洗手。，流水洗手。，流水洗手。接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传传染染染染物品物品物品物品时应时应戴手套。戴手套。戴手套。戴手套。衣服或衣服或衣服或衣服或脸脸或能受到上述物或能受到上述物或能受到上述物或能受到上述物质污质污染染染染时应时应穿隔离穿隔离穿隔离穿隔离衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。注意物体表面和注意物体表面和注意物体表面和注意物体表面和环环境的消毒。境的消毒。境的消毒。境的消毒。 接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前后均后均后均后均应应立即洗手。立即洗手。立即洗手。立即洗手。处处理理理理锐锐器器器器时时注意安全，防刺注意安全，防刺注意安全，防刺注意安全，防刺伤伤。正确正确正确正确处处理医理医理医理医疗废疗废弃物。弃物。弃物。弃物。 隔离：隔离技隔离技术规术规范提出范提出针对传针对传染病人（或疑似者）按染病人（或疑似者）按传传染途径采取相染途径采取相应应隔离措施：（隔离隔离措施：（隔离标识标识）空气隔离空气隔离：通：通风风、负压负压、换换气气6 6次次/ /小小时时、N95N95口罩口罩 隔离病房。隔离病房。飞飞沫隔离沫隔离：同上，穿隔离衣、病人戴口罩。：同上，穿隔离衣、病人戴口罩。接触隔离接触隔离：手手卫卫生生、穿隔离衣、戴手套。、穿隔离衣、戴手套。针对针对MRSAMRSA、VREVRE提出相提出相应应隔离措施。（接触隔离）隔离措施。（接触隔离）单间单间隔离或床旁隔离。隔离或床旁隔离。进进出人出人员员注意手注意手卫卫生、戴口罩、手套、帽子、眼生、戴口罩、手套、帽子、眼罩、隔离衣。罩、隔离衣。病人排泄物、分泌物、体液病人排泄物、分泌物、体液彻彻底消毒。底消毒。使用使用过过的医的医疗疗器械和用品按器械和用品按传传染病医染病医疗废疗废物物处处理。理。(三)医务人员的职业卫生防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（四）医院感染的（四）医院感染的监测监测、报报告的要求。告的要求。 1 1、 医医疗疗机构机构应应做好医院感染病例的做好医院感染病例的监测监测，临临床医床医师师按照医院感按照医院感染染诊诊断断标标准及准及时诊时诊断医院感染病例，断医院感染病例，并于并于2424小小时时内上内上报报院感科院感科。医院感染暴医院感染暴发发：出出现现3 3例以上同种同源医院感染病例例以上同种同源医院感染病例时时，为为医院感染暴医院感染暴发发；出出现现5 5例以上医院感染暴例以上医院感染暴发应发应于于1212小小时时内内上上报报所在地的所在地的县级县级地方地方人民政府人民政府卫卫生行政部生行政部门门，并同，并同时时向所在地疾病向所在地疾病预预防控制机构防控制机构报报告。告。 2 2、医院感染突、医院感染突发发事件的事件的报报告与告与处处理。理。 1010例以上医院感染暴例以上医院感染暴发发事件事件发发生特殊病原体或者新生特殊病原体或者新发发病原体的医院感染病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者可能造成重大公共影响或者严严重后果的医院感染重后果的医院感染以上以上3 3种情况种情况应按国家突国家突发公共公共卫生事件相关信息生事件相关信息报告管理告管理工作工作规范范的要求进行报告 3 3、发发生属于法定生属于法定传传染病的医院感染散染病的医院感染散发发与爆与爆发时发时，需要按照，需要按照国家国家规规定定进进行行报报告和告和处处理。理。 第四章.培训省卫生行政部门应当建立医院感染从业人员岗位规范化培训和考核制度；培训内容：法律法规、规范和标准、专业技术知识培训对象：医院感染管理专业人员医务人员工勤人员病人、陪住、探视家属第五章第五章监监督管理督管理（一）（一）对对医医疗疗机构机构监监督督检查检查的主要内容的主要内容 1 1医院感染管理的医院感染管理的规规章制度及落章制度及落实实情况；情况； 2 2针对针对医院感染危医院感染危险险因素的各因素的各项项工作和控制措施；工作和控制措施； 3 3消毒消毒灭灭菌与隔离、医菌与隔离、医疗废疗废物管理及医物管理及医务务人人员职业卫员职业卫生防生防护护工作状况；工作状况； 4 4医院感染病例和医院感染暴医院感染病例和医院感染暴发发的的监测监测工作情况；工作情况； 5 5现场检查现场检查。（二）（二）对对存在存在问题问题，应责应责令限期整改或令限期整改或暂时暂时关关闭闭相关科相关科室、科目。室、科目。（三）医（三）医疗疗机构机构对卫对卫生行政部生行政部门门的的检查检查、调查调查取取证证等工等工作，作，应应当予以配合，不得拒当予以配合，不得拒绝绝和阻碍，不得提供和阻碍，不得提供虚假材料。虚假材料。 第六章第六章罚则罚则违违反本反本反本反本办办法法法法应应承担行政法律承担行政法律承担行政法律承担行政法律责责任任任任（行政（行政处罚处罚） 卫卫生行政部生行政部门发门发生生违违法行法行为为：警告、：警告、记过记过、记记大大过过、降、降级级、撤、撤职职、开除；、开除； 医医疗疗机构机构发发生生违违法行法行为为：责责令改正、警告、通令改正、警告、通报报批批评评、降降级级、撤、撤职职。违违法行法行法行法行为为包括：包括： 1. 1.未建立或者未落未建立或者未落实实医院感染管理的医院感染管理的规规章制度、工作章制度、工作规规范；范； 2. 2.未未设设立医院感染管理部立医院感染管理部门门、分管部、分管部门门以及制定以及制定专专（兼）（兼）职职人人员负责员负责医院感染医院感染预预防与控制工作；防与控制工作； 3. 3.违违反反对对医医疗疗器械、器具的消毒工作技器械、器具的消毒工作技术规术规范。范。 4. 4.违违反无菌操作技反无菌操作技术规术规范和隔离技范和隔离技术规术规范。范。 5. 5.未未对对消毒消毒药药械和一次性医械和一次性医疗疗器械、器具的相关器械、器具的相关证证明明进进行行审审核。核。 6. 6.未未对对医医务务人人员职业员职业暴露提供暴露提供职业卫职业卫生防生防护护。造成医院感染暴造成医院感染暴发发，情，情节严节严重者，可以依法吊重者，可以依法吊销销有关有关责责任人任人员员的的职业证书职业证书；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责责任。任。