肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 肝性脑病肝性脑病是由是由严重肝病或广泛门严重肝病或广泛门- -腔静脉侧枝循腔静脉侧枝循环环引起引起的，以的，以代谢紊乱为代谢紊乱为基础基础的的中枢神经系统功能中枢神经系统功能失调失调的临床综合征。的临床综合征。 主要主要临床临床表现表现是是行为失常、意识障碍、昏迷行为失常、意识障碍、昏迷。又又称肝性昏迷（称肝性昏迷（hepatic coma） 。 门体分流性脑病门体分流性脑病 ( (PSE) ) ：门静脉高压，肝门静：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生循环，是肝性脑病发生的主要机制。的主要机制。轻微肝性脑病轻微肝性脑病（MHE）：指无明显临床表现和生）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和化异常，仅能用精细的心理智能试验和/ /或电生或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病理检测才可作出诊断的肝性脑病（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1、病因及诱因、病因及诱因 各型各型肝硬化肝硬化 ：尤其是肝炎后肝硬化占：尤其是肝炎后肝硬化占70%70% 门静脉分流术后门静脉分流术后 其他其他 ： 重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 药物性肝炎药物性肝炎 原发性肝癌原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（4）诱因：）诱因：感染：增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道细菌增感染：增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道细菌增多，肠道产氨增多。多，肠道产氨增多。上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水等，血容上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水等，血容量减少，组织缺氧，导致肾前性氮质血症，血氨增高。量减少，组织缺氧，导致肾前性氮质血症，血氨增高。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。高蛋白饮食使肠道产氨增多。高蛋白饮食使肠道产氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长，增便秘使含氮及有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长，增加有毒物吸收。加有毒物吸收。低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，脑功能受影响。脑功能受影响。低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增加。加。其他：镇静剂、麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧。其他：镇静剂、麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、创伤：组织分解，器官负担加重，可加重功能手术、创伤：组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。衰竭。2、发病机制、发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门- -腔静腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱起脑功能紊乱 。主要学说有以下几种：主要学说有以下几种：（1）氨中毒学说：氨代谢紊乱所致的氨中毒，是）氨中毒学说：氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。制。氨对大脑有明显的毒性作用氨对大脑有明显的毒性作用。（2）假神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸在）假神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正常神经冲动的传递。常神经冲动的传递。（3）-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说：苯二氮卓复合体学说： -氨氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。神经冲动传导抑制。（4）色氨酸中毒学说：色氨酸进入大脑，经过转）色氨酸中毒学说：色氨酸进入大脑，经过转换成为抑制性神经递质。换成为抑制性神经递质。（5）锰中毒学说：锰具有神经毒性。）锰中毒学说：锰具有神经毒性。（二）临床表现（二）临床表现 根据精神神经系统表现、意识障碍程度根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但各和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但各期分界不清，且随病情发展或好转而变化。期分界不清，且随病情发展或好转而变化。一期一期二期二期三期三期四期四期 扑翼样震颤也称扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动能感到病人抖动 一期（前驱期）一期（前驱期）l轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。l扑翼样震颤。扑翼样震颤。l脑电图多数正常。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期） l意识错乱、睡眠障碍、行为失常。意识错乱、睡眠障碍、行为失常。l明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。踝阵挛及锥体束征阳性。l扑翼样震颤存在。扑翼样震颤存在。l脑电图有特征性异常。脑电图有特征性异常。l出现不随意运动及运动失调。出现不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期）三期（昏睡期） l昏睡、精神错乱为主。昏睡、精神错乱为主。l扑翼样震颤仍可引出。扑翼样震颤仍可引出。l肌张力明显增高，锥体束征阳性。肌张力明显增高，锥体束征阳性。l脑电图明显异常。脑电图明显异常。 四期（昏迷期）四期（昏迷期） l意识完全丧失，不能唤醒。意识完全丧失，不能唤醒。l扑翼样震颤不能引出。扑翼样震颤不能引出。l浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。惊厥、踝阵挛和过度换气。l脑电图明显异常脑电图明显异常 。肝性脑病各期临床特点肝性脑病各期临床特点分期分期 主要症状主要症状 体征体征脑电图脑电图 一期一期（前驱期）（前驱期） 轻度性格改变和行为失轻度性格改变和行为失常常扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出 正常正常 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为失常行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性阳性 特征性异常特征性异常 三期三期（昏睡期）（昏睡期） 昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性增高，锥体束征阳性 明显异常明显异常 四期四期（昏迷期）（昏迷期） 浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失迷时各种反射消失明显异常明显异常 实验室及其他检查实验室及其他检查 （1 1）血氨：）血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨多增高。多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。（2 2）脑电图检查：）脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒睡期病人出现普遍性每秒4 47 7次次波或三波或三相波；昏迷时表现为高波幅的相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒波，每秒少于少于4 4次。次。实验室及其他检查 （3）心理智能测验：）心理智能测验：定向力、计算力定向力、计算力（4）CT MRI：慢性肝性脑病可见不同程度的慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。脑萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。实验室及其他检查 （三）治疗原则（三）治疗原则本病尚无特效疗法，常采用综合治疗本病尚无特效疗法，常采用综合治疗1 1、清除诱因、清除诱因是基本原则：是基本原则：治疗上消化道血，治疗上消化道血，避免大量放腹水，避免大量放腹水，慎用安眠镇静药，慎用安眠镇静药，限制蛋白质。限制蛋白质。2 2、减少肠内氨的生成和吸收减少肠内氨的生成和吸收：（1 1）饮食）饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。渐增加蛋白量，首选植物蛋白。（2 2）灌肠）灌肠/ /导泻导泻清洁洗肠清洁洗肠/ /弱酸液弱酸液洗肠，禁用碱性溶液。洗肠，禁用碱性溶液。（3 3）乳果糖口服）乳果糖口服/ /灌肠：口服后，在肠道内产生乳酸和乙灌肠：口服后，在肠道内产生乳酸和乙酸，使肠道酸，使肠道pHpH降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗各降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切，每天期肝性脑病疗效确切，每天303060g60g。对急性门体分流。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。（4 4）抑制肠菌生长）抑制肠菌生长甲硝唑甲硝唑/ /新霉素：口服新霉素：口服/ /保留灌肠保留灌肠3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡衡（1 1）降氨药物）降氨药物谷氨酸钾谷氨酸钾/钠，精氨酸，门冬氨钠，精氨酸，门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）酸鸟氨酸（雅博思）（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼复合物拮抗剂氟马西尼（3 3）支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）（4 4）减少门体分流：采取介入方法。）减少门体分流：采取介入方法。（5 5）人工肝血液灌流，清除毒物。）人工肝血液灌流，清除毒物。4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：（1 1）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：液体总量每）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：液体总量每天天2500ml2500ml，有腹水者，以前一日尿量加，有腹水者，以前一日尿量加1000ml1000ml为为控制标准。注意补钾，碱中毒者静滴精氨酸溶液。控制标准。注意补钾，碱中毒者静滴精氨酸溶液。（2 2）保护脑细胞功能：用冰帽降温。）保护脑细胞功能：用冰帽降温。（3 3）保持呼吸道通畅：排痰，深昏迷者行气管切。）保持呼吸道通畅：排痰，深昏迷者行气管切。（4 4）防治脑水肿：静脉滴注甘露醇。）防治脑水肿：静脉滴注甘露醇。5 5、肝移植、肝移植 是治疗各种终末期是治疗各种终末期肝病的有效方法，严肝病的有效方法，严重肝性脑病，在肝移重肝性脑病，在肝移植后能得到显著改善。植后能得到显著改善。护理护理护理评估护理评估评估什么？（评估什么？（3+7）诱发因素、主要症状和特点、心理状态诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断护理诊断感知改变：感知改变：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。脑功能紊乱有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色困难：照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。缺乏预防肝性脑病的有关知识。1、休息与环境：休息与环境： 安置于监护室，绝对卧床休息，环境清洁安安置于监护室，绝对卧床休息，环境清洁安静，专人护理，床边加护栏，防止发生意外。静，专人护理，床边加护栏，防止发生意外。护理措施护理措施2、饮食护理：、饮食护理：（1）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷病人用）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷病人用鼻饲。注意防低钾。鼻饲。注意防低钾。（2）限制或暂停蛋白质摄入：）限制或暂停蛋白质摄入：昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐恢复蛋昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐恢复蛋白质摄入。白质摄入。植物蛋白质富含支链氨基酸，应给予植物蛋白质为主。植物蛋白质富含支链氨基酸，应给予植物蛋白质为主。应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。（3）维持水电解质平衡：限水，限钠，补钾。）维持水电解质平衡：限水，限钠，补钾。饮食护理饮食护理饮食成份饮食成份护理要点护理要点蛋白质蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天食，每天20g20g，然后每，然后每3 35 5天增加天增加10g10g，逐渐增加至，逐渐增加至每天每天404060g60g，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主 热量热量每日每日500050006700kJ6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注者鼻饲或静脉滴注25%25%葡萄糖液葡萄糖液 维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素生素B B6 6 脂肪脂肪 减少摄入减少摄入水、钠水、钠 腹水者限制摄入腹水者限制摄入禁用碱禁用碱性溶液性溶液灌肠灌肠3、去除和避免诱发因素、去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血防治感染防治感染避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液防止大量输液氨在体内的存在形式氨在体内的存在形式 NH3 + H+ NH4+ 易通过血脑屏障易通过血脑屏障, 不易排出不易排出不通过血脑屏障，不通过血脑屏障， 易从肠、肾排出易从肠、肾排出NH3NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性酸化肠道酸化肠道 4、昏迷病人护理、昏迷病人护理病人仰卧位，头偏向一侧。病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。作好口腔、眼部、皮肤的护理。眼睑不能完全闭眼睑不能完全闭合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，防角膜溃疡。防角膜溃疡。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。气味。 给病人做肢体被动运动。给病人做肢体被动运动。5、病情观察、病情观察肝性脑病的早期征象。肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。原发肝病的症状、体征。6、用药护理、用药护理L L- -鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血血pHpH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。钠浓度进行调整。精氨酸精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便服用时从小剂量开始，保持每日排便2 23 3次，次，粪便粪便pHpH值值5 56 6为宜。为宜。葡萄糖葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 7、心理护理、心理护理l家庭成员负担重。家庭成员负担重。l照顾角色紧张。照顾角色紧张。l了解照顾者经济、时间、体力等方面存在了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。的困难。l与照顾者共同制定照顾计划。与照顾者共同制定照顾计划。l对清醒的病人提供情感支持。对清醒的病人提供情感支持。健康教育健康教育 疾病知识指导疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。病的先兆症状。饮食指导饮食指导： 根据病情调整饮食。根据病情调整饮食。用药指导用药指导： 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。物的主要不良反应及应对方法。小结小结肝性脑病是由严重肝脏疾病或广泛门肝性脑病是由严重肝脏疾病或广泛门-腔静脉侧支腔静脉侧支循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征。统功能失调的临床综合征。主要临床表现为主要临床表现为行为失常、意识障碍、昏迷行为失常、意识障碍、昏迷。可。可有扑翼样震颤，血氨升高，脑电图异常。有扑翼样震颤，血氨升高，脑电图异常。治疗护理要点主要为去除诱因，减少氨的产生和治疗护理要点主要为去除诱因，减少氨的产生和吸收，促进有毒物质的代谢清除。吸收，促进有毒物质的代谢清除。