呼吸衰竭呼吸衰竭诊断和治断和治疗的的临床思床思维复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院呼吸病研究所呼吸病研究所蔡映云蔡映云呼吸衰竭呼吸衰竭 是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO250mmHg为诊断标准。一、呼吸衰竭诊断的临床思维（一）（一） 临床思维的基础临床思维的基础（二）（二） 临床思维的要点临床思维的要点（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础 1、 信息的来源信息的来源（1） 相关病史和症状相关病史和症状（2） 体征体征（3） 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 2、信息要回答的问题、信息要回答的问题（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情轻重（4）基础病变是什么（5）诱发因素是什么（6）并发症（7）伴发症（8）已行治疗和治疗反应（9）可逆性和预后3、相关病史和症状、相关病史和症状 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史（1）询问病史（2）主要相关症状 呼吸困难 发绀 胸痛 咳嗽咳痰 咯血 神志改变 心慌气急 呕血黑便 尿少 黄疸（3）症状询问要点 症状特征 症状动态变化 伴随症状或体征 相关病史 治疗反应（4）症状的重要性和局限性 重要性 亲身体验 动态变化 局限性 主观性 片面性 虚假成分的可能性4、相关体征、相关体征（1）主要体征 BP、HR、RR、T 神志、营养、皮肤、淋巴结 头部 颈部 胸部 心 望触叩听 肺 望触叩听 腹部 望触叩听 四肢肌肉脊柱 神经系统(2) 体征关注要点 体征特点 体征动态变化 伴随症状和体征 相关病史 治疗反应（3）体征的重要性和局限性 重要性 客观表现 无症状的体征 局限性 时间的局限性 空间的局限性5、相关实验室检查、相关实验室检查（1）必须检查的项目 血常规、尿常规、粪常规 动脉血气分析、 血电解质 肝肾功能、A/G、前白蛋白 痰细菌培养 心电图、胸片（2）酌情选择的项目 病原体检查 糖代谢指标 肿瘤标志 凝血机制 自身免疫疾病指标 细胞免疫指标 营养指标 血药浓度 脑脊液、胸腹水检查 CT、B超、核素和MRI检查（3）实验室检查的选择 根据检查目的 根据临床信息 根据疾病诊断和分期 根据病人特点 根据检查特点 根据已行治疗和拟行治疗（4）实验室检查的准备和安排 时间先后 床边检查或外出 谈话和签名 检查前准备 检查中监护 检查后观察 标本收集保存和运送（5）实验室检查结果的分析和评估是否正常有无误差（测定前、测定中、测定后）有无生理因素影响引起异常的部位、性质和程度有何临床意义（6）实验室检查的重要性和局限性 重要性 客观性 重复性 部分指标有特异性（6）实验室检查的重要性和局限性 局限性 检查因素 病情因素 病人因素 治疗因素 （二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点呼吸衰竭诊断标准呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO250mmHg1、基础疾病 中枢神经系统疾患 神经肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管 其他2、诱发因素 （根据基础疾患而不同）（1）COPD急性发作的诱因 肺部感染 分泌物潴留 气胸 不合理氧疗 镇静剂利尿氧耗量 手术（2）危重哮喘的诱因 过敏原或致喘因素持续存在 脱水、酸中毒 感染未控制 糖皮质激素剂量骤减 情绪紧张 严重并发症3、根据病程分型（1）急性呼衰还是慢性呼衰（2）慢性呼衰发作期还是缓解期（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段（4）可逆因素有哪些4、根据病变部位分型 中枢性呼衰中枢性呼衰 周围性呼衰周围性呼衰5、根据病理生理分型（1）通气衰竭或换气衰竭）通气衰竭或换气衰竭（2）通气动力不足或通气阻力太大）通气动力不足或通气阻力太大（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力（4）气道阻力增高或肺顺应性降低）气道阻力增高或肺顺应性降低（5）通气）通气/血流比例失调还是弥散障碍、血流比例失调还是弥散障碍、 静脉血分流增加静脉血分流增加PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭N换气衰竭N 混合型 呼吸衰竭的分型分型6、并发症 肺性脑病 肾功能衰竭 肝功能损害 上消化道出血 休克 心律紊乱 酸碱失衡 电解质紊乱 心力衰竭7、伴发症 高血压 冠心病 糖尿病 艾滋病 肿瘤 贫血 慢性肝病 慢性肾功能不全 胶原系统病 营养不良8、病情轻重（1）根据动脉血气（2）根据胸片变化（3）根据缓解期肺功能和一般状况（4）根据年龄营养等一般情况（5）根据重要脏器功能（6）根据治疗反应二、呼吸衰竭治疗的临床思维（一）临床思维的基础（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点（二）临床思维的要点（一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础1、病情的特点、病情的特点 基础疾患 诱发因素 病程分型 病变部位分型 病理生理分型 并发症 病情轻重 治疗及治疗反应2、病人特点、病人特点 年龄 伴发症 伴随用药 过敏史 家庭、社会、文化、宗教 经济3、药物治疗的有关知识、药物治疗的有关知识（1）主要药物 抗生素 祛痰剂 支气管解痉剂 利尿剂 呼吸兴奋剂 营养制剂 镇静剂 糖皮质激素 抗凝剂 溶栓剂（2）药物有关知识 作用机制和分类 药效学 药代动力学（吸收分布代谢排泄） 不良反应 相互作用4、非药物治疗、非药物治疗（1）主要措施 氧疗 人工气道 机械通气 雾化吸入 纤支镜治疗 营养 康复 心理（2）有关知识 适应症 禁忌症 用法 疗效 付作用 费用 风险 痛苦 设备 技术（二）呼吸衰竭治疗临床思维的 要点1、治疗的目标、治疗的目标 病因治疗 诱因治疗 对症治疗 并发症治疗 支持治疗 康复治疗2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置（1）增加通气的动力 控制中枢病变 呼吸兴奋剂 营养 纠正低血钾 机械通气（2）减轻通气负荷 支气管解痉剂 分泌物湿化引流 控制感染 减轻肺水肿 减轻肺部炎症（3）降低通气需要 控制发热 抗抽搐躁动 饮食调整 减少死腔（4）改善换气功能的措施控制肺部感染减轻肺水肿分泌物引流支气管扩张剂处理肺不张调节呼吸机 Ti，RR，吸气未停顿 PEEP，IRV3、药物治疗、药物治疗 药物的选择 剂量、剂型、给药途径 给药间隔和疗程 疗效考核 不良反应监测4、氧疗、氧疗（1）氧疗思维的基础 基础疾患 病理生理变化 缺氧程度 吸氧工具 供氧设施 适应证、禁忌证、并发症（2）氧疗思维的要点 要不要氧疗 用什么吸氧工具 用什么供氧设施 流量和浓度 氧疗的目标 每天吸多长时间 疗程多长 如何观察疗效 如何观察不良反应 其它5、人工气道、人工气道（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症气管插管与气管切开比较 气管插管 气管切开操作 较方便 较复杂 创伤 较 小 较 大导管固定 不 易 容 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受吸痰 不 易 较方便保留天数 较 短 可长期保留经鼻气管插管与经口气管插管比较 经鼻插 经口插 操作 较困难 较容易 导管固定 较 好 不 易病人耐受性 较易耐受 不易耐受 口腔护理 可以进行 不易进行 保留天数 可适当延长 一般3天（2）人工气道临床思维的要点 是否需要 用何种形式 是否要改变 是否可拔除6、机械通气、机械通气 基础疾患 诱发因素 病理生理 呼衰程度(1) 机械通气临床思维基础 并发症 伴发症 病情轻重 机械通气有关知识（适应证、禁忌证 并发症、连接、模式、参数、报警、 监测、撤离）适应症适应症 自主呼吸消失 通气不足，二氧化碳潴留 缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状 改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血 流比例失调 慢性呼吸衰竭缓解期治疗（2）机械通气临床思维要点 是否需要机械通气相对禁忌证相对禁忌证 大咯血发生窒息 肺大泡 急性心肌梗塞 气胸未作胸腔引流者 如何连接 选择什么模式 参数如何调整 监测和报警的设置和处理 如何保持同步呼吸 如何撤离呼吸机