脑外伤康复脑外伤康复 医院康复科医院康复科 主要内容主要内容n概述概述n临床特点临床特点n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗n康复结局康复结局 概概 述述 流行病学 n脑外伤（traumatic brain injury , TBI）q指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。n患病率：783.3 / 10万人口。n发病率：男性高于女性，约为2:1。n死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。n可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。n常见原因：q交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。q战时如枪伤、炸伤等火器伤等。病理生理 n暴力作用于头部的方式q直接暴力q间接暴力 n按外伤后脑组织是否与外界相通q闭合性脑外伤q开放性脑外伤n原发性脑损伤q暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。n继发性脑损伤q指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。脑外伤康复 n利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。n最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。n其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。 临临 床床 特特 点点临床表现 n意识障碍 n头痛、呕吐 n生命体征的改变 n眼部征象 n神经系统局灶症状与体征 n脑疝 主要类型的脑外伤n脑震荡 q伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时q清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过q神经系统检查无阳性特征qCT检查颅内无异常发现q一般认为是最轻微的一种脑外伤 主要类型的脑外伤n脑挫裂伤 q不同程度的意识障碍q与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语q颅内压增高的症状与体征qCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况主要类型的脑外伤n弥漫性轴索损伤 q脑实质的弥漫性损伤q主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶q伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期qCT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显q所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍主要类型的脑外伤n原发性脑干损伤 q脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血q伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒q早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 qMRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围主要类型的脑外伤n颅内血肿 q按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见q按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见q意识障碍的演变三个阶段n外伤后原发性昏迷n中间意识清醒（或好转）期n继发性昏迷临床处理 n病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 n特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查n脑水肿治疗：脱水药物 n手术治疗 n对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。康康 复复 评评 定定 康复评定n脑外伤严重程度的评定 n认知功能障碍的评定 n感知障碍的评定 n行为障碍的评定 n言语障碍的评定 n运动障碍的评定 n日常生活活动（ADL）能力的评定 n其他功能障碍的评定 n评定内容的各方面评定内容n医学方面医学方面 q病史、发病情况和病因 q辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) q预防 q呼吸状况 q吞咽困难 q膀胱、直肠功能 q皮肤q用药情况 评定内容n感觉运动功能感觉运动功能q视力和听力 q视空间能力q感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 q肌力、肌张力 q异常运动模式 q平衡与协调性q运用能力q姿势 q运动速度和运动质量q保持姿势和平衡的运动技巧q功能运动评定内容n功能状态功能状态q床上活动q体位转移q坐和站的能力q平衡q步行与步态q上下楼梯q户外活动 q高水平活动(包括体育运动)q在变化环境中的功能q工作或学习能力 定量平衡能力评定定量平衡能力评定评定内容n认知认知/交流交流/行为方面行为方面q觉醒水平q注意力q定向力q记忆力q交流能力q行为情况q高级认知功能评定内容n心理学方面心理学方面q受伤前功能状况q神经心理学或心理学评价q教育和职业情况n社会方面社会方面q家庭状况q经济和保险情况q住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面脑外伤严重程度的评定n主要依据q昏迷的程度与持续时间q创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间n 临床上常采用以下量表来评定q格拉斯哥昏迷量表qGalveston定向力及记忆遗忘量表格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定脑外伤严重程度的评定n计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。n根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型：q轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；q中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；q重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；q特重型：GCS 35分。Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)脑外伤严重程度的评定n根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：qPTA 1小时 轻度；qPTA 124小时 中度；qPTA 17天 重度；qPTA 7天 极重度。认知功能障碍的评定n认知（cognition）q是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程n脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 n认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 n认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 认知功能障碍的评定nRancho Los Amigos （RLA）认知功能分级 n认知障碍的成套测验 n记忆功能的评定 n注意的评定 n思维的评定 n严重认知障碍的评定 Rancho Los Amigos 认认知功能分知功能分级级（RLA） 分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗， 词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意， 但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力， 如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等认知障碍的成套测验 n神经行为认知状况测试 (NCSE)q评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）q能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度q操作比较方便，结果可以图示，比较直观n洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA) q评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验q反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等q基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强q是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标记忆功能的评定 n记忆q对过去经历过的事物的一种反应q对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程q分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种n评估量表q韦氏记忆量表（WMS) qRivermead行为记忆测试 (RBMT)q临床记忆量表 注意的评定n注意q对事物的一种选择性反应q是心理活动对一定事物的指向和集中q使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物n根据参与器官的不同q听觉注意q视觉注意注意的评定n视跟踪和辨认测试 q视跟踪 q形态辨认 q划消字母测试 n数或词的辨别注意测试 q听认字母测试q背诵数字 q词辨认 注意的评定思维的评定n思维思维q对客观事物间接性的、概括性的反映。q反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。q心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段 。n分类分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。n过程过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。思维的评定n可选自认知功能成套测验中某些分测验 n还可用以下一些方法q从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。q将排列的字、词组成一个有意义的句子。q比拟填空或给出某些词语的反义词。q成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。q假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。严重认知障碍的评定 n脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆q记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。q影响到患者的日常生活活动与社会交往。n简易精神状态检查（Mini mental status examination , MMSE）n长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）感知障碍的评定n单侧忽略qAlbert划杠测验 q字母删除试验（Diller测验） q高声朗读测验 q平分直线测验 n疾病失认 n视觉失认 nGerstmann综合征 q左右失定向 q手指失认 q失写 q失算 失认症的评定失认症的评定 感知障碍的评定n结构性失用n运动性失用 n穿衣失用n意念性失用n意念运动性失用 失用症的评定失用症的评定行为障碍的评定 性性 质质 表表 现现 正性正性 A 攻击 B 冲动 C 脱抑制 D 幼稚 E 反社会性 F 持续动作 负负性性 A 丧失自知力 B 无积极性 C 自动性 D 迟缓 症状性症状性 A 抑郁 B 类妄想狂 C 强迫观念 D 循环性情感（躁狂抑郁气质） E 情绪不稳定 F 癔病典型的行为障碍 n发作性失控 n额叶攻击行为 n负性行为障碍 言语障碍的评定脑脑外外伤伤患者常患者常见见的言的言语语障碍障碍 错乱言语 言语失用 构音障碍 阅读困难 失语 书写困难 命名障碍言语障碍的评定n言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍q答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。q失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。q缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。运动障碍的评定n肌力n肌张力n痉挛n偏瘫n平衡障碍n共济失调情绪障碍的评定 脑脑外外伤伤患者常患者常见见的情的情绪绪障碍障碍 淡漠无情感 情绪不稳定 易冲动 神经过敏 抑郁 攻击性 焦虑 呆傻 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）日常生活活动（ADL）能力的评定 n基本ADL（basic ADL，BADL ）qBarthel指数（BI）q改良Barthel 指数（MBI）q功能独立性评定（FIM）n工具性ADL（instrumental ADL, IADL ）q社会功能活动问卷（functional activities questionnaire , FAQ）康康 复复 治治 疗疗 康复治疗原则n早期介入；n全面康复；n循序渐进；n个体化治疗；n持之以恒。康复治疗三阶段n急性期康复 n恢复期康复 n后遗症期康复 急性期康复 n脑外伤病人的生命体征稳定q颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内n此期的康复治疗目标q防治各种并发症q提高觉醒能力q促进创伤后的行为障碍改善q促进功能康复一般康复处理 n床上良肢位摆放；n定时翻身与拍背；n指导体位排痰引流；n各关节被动活动；n牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；n尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；n理疗、按摩、针灸、高压氧等。良肢位摆放q仰卧位(A)q健侧卧位(B)q患侧卧位(C)ABC抗痉挛夹板对掌夹板n支持腕处于中立位，或支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。略背伸位，拇对掌位。充气夹板褥疮综合促醒治疗 n听觉刺激 n视觉刺激 n穴位刺激 n高压氧治疗 创伤后行为恢复过程中的康复治疗n创伤后遗忘症康复n躁动不安的康复处理创伤后遗忘症康复 n康复训练方法q视觉记忆q地图作业q彩色积木块排列q日常生活活动安排 躁动不安的康复处理 n排除引起躁动不安的一些原因 n环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性q减少或降低环境中的刺激水平q避免病人自伤或伤害别人 q降低病人的认知混乱 q允许病人情感宣泄 n药物应用 恢复期康复 n急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始n此期的康复治疗目标q最大限度地恢复病人的运动、 感觉、认知、语言等功能q提高生活自理能力q提高生存质量认知障碍的康复治疗 n根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略q早期(、)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物q中期(、)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力q后期(、)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中改善自知力的康复训练 n改善患者对自己缺陷的察觉 n改善患者的感知功能 n改善患者判断行为是否成功的知觉 n改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识 注意障碍的康复训练 n猜测作业n删除作业 n时间作业 n顺序作业 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现单侧空间忽略者书面临摹试验的表现 单侧空间忽略者书面删除试验的表现单侧空间忽略者书面删除试验的表现 单侧空间忽略者线段二等分试验单侧空间忽略者线段二等分试验 单侧空间忽略者书写障碍者的笔划单侧空间忽略者书写障碍者的笔划 记忆障碍的康复治疗 n运用环境能影响行为的原理q日复一日地保持恒定、重复的常规和环境q控制环境中信息的量和呈现条件q充分利用环境中的记忆辅助物n教会患者充分利用内部策略和外部策略n药物治疗q多奈哌齐（安理申）q卡巴拉汀（艾斯能）q石杉碱甲（哈伯因）内部策略 n背诵 nPQRST法q P（preview） 先预习要记住的内容q Q（question）向自己提问与内容有关的问题q R（read）为了回答问题而仔细阅读资料q S（state）反复陈述阅读过的资料q T（test）用回答问题的方式来检验自己的记忆n精细加工 n兼容 n自身参照 n视意象 n首词记忆法 n编故事法 外部策略 n日记本n时间表 n地图 n闹钟、手表和各种电子辅助物 n分解法n修改外部环境n言语或视觉提示思维障碍的康复训练 n提取信息n排列顺序n物品分类n从一般到特殊的推理n问题及突发情况的处理n计算和预算电脑在认知障碍康复训练中的应用 n作业应有稳定的、可被控制的难度n训练过程能培养患者的能力n指导语简明易懂n反应形式一致n内容与年龄相符n有馈方法患者乐于接受n记录能够保存感知障碍的康复治疗n失认症的康复训练n失用症的康复训练失认症的康复训练n单侧忽略训练法q不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；q站在忽略侧与患者谈话和训练；q对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；q将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；q鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；q在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；q阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。失认症的康复训练n视觉空间失认训练法q颜色失认q面容失认 q让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等q让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案q垂直线感异常 失认症的康复训练nGerstmann综合征训练法q左、右失认 q手指失认q失读q失写 失认症的康复训练n触举失认(失实体觉)训练法q利用人的轮廓图或小型人体模型q刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称q说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分q看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称失用症的康复训练 n结构性失用 n运动失用 n穿衣失用 n意念性失用n意念运动性失用 行为障碍的康复治疗 n创造适当的环境 n药物治疗 n行为治疗 q对所有恰当的行为给予鼓励q拒绝奖励不恰当行为q不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励q不恰当行为发生后应用惩罚q极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激 后遗症期康复 n康复治疗目标q使患者学会应付功能不全状况q学会用新的方法来代偿功能不全q增强患者在各种环境中的独立和适应能力q回归社会 康复治疗措施n继续加强ADL的训练，提高生活质量 n矫形器与轮椅的训练 n继续维持或强化认知、言语等训练 n物理治疗因子与传统疗法等 n复职前训练 康康 复复 结结 局局预 后n主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响n还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 n要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 n在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定格拉斯哥结局量表（格拉斯哥结局量表（GOS） 分分 级级 简简 写写 特特 征征 死亡 D 死亡 持续植物状态 PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡 眠觉醒阶 段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从 行为判 断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活 重度残疾 SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚 好而不能自理 生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残 疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立 中度残疾 MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉 强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇 性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立 恢复良好 GR 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各 种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有 缺陷残疾等级评分表（残疾等级评分表（DRS） 项项 目目 评评 分分 项项 目目 评评 分分睁睁眼眼 自发睁眼 0 呼唤睁眼 1 疼痛刺激睁眼 2 无反应 3言言语语 回答正确 0 回答错误 1 语言不恰当 2 不可理解 3 无反应 4运运动动 执行指令动作 0 疼痛时定位 1 疼痛时回撤 2 屈曲反应 3 伸直反应 4 无反应 5 进进食、入食、入厕厕、梳洗、梳洗 方面的方面的认认知能力知能力 完好 0 部分完好 1 极少 2 无 3 功能水平功能水平 完全独立 0 特定环境中独立 1 轻度依赖 2 中度依赖 3 重度依赖 4 完全依赖 5 工作能力工作能力 不受限制 0 选择地工作 1 保护的工作 2 不能工作 3残疾分类残疾分类 DRS总总分分 残残 疾疾 水水 平平 DRS总总分分 残残 疾疾 水水 平平 0 无 1216 重度 1 轻微 1721 极重度 23 轻度 2224 植物状态 46 中度 2529 永久植物状态 711 中重度 30 死亡 主要内容n概述概述n临床特点临床特点n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗n康复结局康复结局 小结（1）n脑损伤总的康复目标q使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到最大限度q促进回归家庭，回归社会q提高患者的生活质量n康复评定和康复治疗q特别强调评定的意义q认知功能障碍的康复尤其重要 小结（2） n小组工作方式 (team work)q康复医生q护士q康复治疗师（PT、 OT、ST、P&O等）n脑外伤康复q能使患者得到最大程度的功能恢复q降低颅脑损伤后的死亡率q缩短住院时间q减少医疗费用q促进患者积极参与社会生活