根本原因分析根本原因分析 汇报人：寿永鹏 主要内容：主要内容：n n根本原因分析法RCA的概念n nRCA的主要目标n n如何进行RCARCA起源：起源： RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导弹核反应堆熔化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、医疗、电力、制造等行业，被证明是非常有效的事故分析方法。RCA起源起源 RCA根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。RCA概念：概念： RCA（Root Cause Analysis）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。n n 根本原因分析法主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 RCA在医疗单位的应用：在医疗单位的应用：n n根本原因：导致医疗检验执行失效，或其他结果不如预期最基本的原因。n n根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。n n执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良后果，包括警讯时间，也可用于探索迹近错失发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。RCA的好处：的好处：n n改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点；n n协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动；n n组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可事先做事前的防范，预防未来不良事件的发生；n n分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做哪些相关文献探讨及资料搜索，已建构完整的资料库。RCA的核心价值：的核心价值：n n分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责；n n找出预防措施的工具；n n避免未来类似事件再发生；n n最终成果要产出可行的行动计划；n n营造安全文化的过程之一。进行进行RCA的主要目标：的主要目标：n n是要发掘问题：发生什么事？原因：事情为什么会进行到此地步？（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然后再逐一（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然后再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题深入，直到你发现根本原因）能够把问题深入，直到你发现根本原因）措施：如何可预防再次发生类似事件？（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本解决问题，一般称之为改（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本解决问题，一般称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个问题正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个问题找出原因进行评估，给出改正的办法，因为这样做也有助于整体的改找出原因进行评估，给出改正的办法，因为这样做也有助于整体的改善和提高。）善和提高。）认识解释定义：认识解释定义：n n警讯事件n n医疗不良事件n n迹近错失n n未造成伤害之异常事件n n系统性错误1、警讯事件（医疗事故）： 指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。2、医疗不良事件（严重错误）：由于医疗原因而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长或在出院时仍带有某种程度的残疾或新的疾病。3、迹近错失： 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时介入，而使并未真正的发生的事件或情况。4、未造成伤害之异常事件（一般差错）： 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。5、系统性错误： 由于不良的技术安排，或是组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。冰山理论：冰山理论：冰山理论：冰山理论：最高层：警讯事件（非预期的死亡或是非自然病程中永久性功能丧失）（非预期的死亡或是非自然病程中永久性功能丧失）第三层：不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）第二层：未造成伤害之事件（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）底层：迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正的发生）（因及时的介入而使伤害未真正的发生）需进行需进行RAC分析的事件：分析的事件：1、警讯事件；2、医院发生医疗不良事件、迹近错失事件或未酿成伤害之事件，而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时；3、每月个人相同意外事件发生达2次以上者；4、病人发生意外事件情节严重者。RCA进行阶段：进行阶段：n n第一阶段 个案发生过程n n第二阶段 近端原因为何n n第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何n n第四阶段 发展改善行动有效解决问题的方式（四步走）：有效解决问题的方式（四步走）： Eroblem问题（明确问题）Cause&Effct AndRelationship因果联系（创建因果联系表）Solutions解决方案（找到有效的解决方案）Implement实施（有效地解决方案）定义问题：定义问题：我们应列出以下几项：WHY什么问题是什么？WHEN何时何时发生的？WHERE何地发生在何地？SIGNIFICANCE影响有何影响？定义问题不包括：WHO谁重要的是解决问题，不是摊派责任。WHY为什么分散注意力。RCA事件调查的流程：事件调查的流程：发掘真相分析结论60%的时间花于收集资一旦所有有关事件的资收集完成依据结论提出解决方案或建议进行进行RCA前的准备：前的准备：n n关于事件之调查必须回溯多远?n n必须找哪些部门或哪些人来协助?n n需要收集哪些资?n n是否需要组成项目小组?组织组织RCA小组：小组：对于警讯事件或严重异常事件：对于警讯事件或严重异常事件：1 1、相关相关程程的的一线工作人员一线工作人员；2 2、审慎考审慎考是否纳入与事件最直接的关系人是否纳入与事件最直接的关系人；3 3、最好最好超过十人超过十人, ,必要时可多加开放必要时可多加开放；4 4、成员的成员的特点特点具批判性观点，并有优秀的分析具批判性观点，并有优秀的分析技巧技巧；5 5 5 5、RCARCA运作的主要负责人；运作的主要负责人；6 6 6 6、TeamTeamTeamTeam leader leader leader leader: :具与事件相关之专业具与事件相关之专业知识知识且能主导且能主导团队运作团队运作。组织组织RCA小组：小组：对于迹近错失或轻微异常之事件1、可考虑由单一个人进，如该科室的组长；2、该人员的特点具独调查能、客观性；3、并有优秀的分析技巧。记录：记录：1、异常事件报告；2、临床指引、临床径、SOP；3、病症；4、轮班表；5、机器设备维护纪录；6、物品使用记录。人员：人员：与该事件有直接关系者或现场的目击者如：1、实际操作人员；2、组长或小组长；3、其他操作人员。设备：设备：与该事件相关的设备。与该事件相关的设备。地点：地点：考虑以下之作法考虑以下之作法：1 1、封闭现场；、封闭现场；2 2、拍照存证；、拍照存证；3 3、画出平面图；、画出平面图；4 4、描述人员描述人员与与设备之相关位置设备之相关位置；5 5、现场重现。、现场重现。RCA地图工具：地图工具：Tabular timeline 时序法Narrative chronology 记事法Cause&effct 因果图Time/persongrids 人事表格下一步：下一步：1、重新检视是否有清楚的地方；2、对于并十分肯定的信息再三确认；3、应避免再未完全呈现事实前妄加推论。报告大纲：报告大纲：n n专案小组；n n详细事件描述（事件发生详细时间表）；n n比对标准作业规范（相关文件分析）；n n辨识近端原因（测量近端原因）；n n确认根本原因；n n建议改善方案。撰写报告注意事项：撰写报告注意事项：1、报告的目的在于学习非处罚；2、标明撰写日期；3、尽可能用条例式；4、附上调查分析过程的重要图表；5、拟定行动计划书。RCA成功要素：成功要素：n n领导阶层的支持与参与n n团队运作的实际功能发挥n n以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化 谢谢