临床心电图基础知识培训临床心电图基础知识培训 第一部分第一部分 心电图的产生及导联体系心电图的产生及导联体系1.1.心电图检查的意义心电图检查的意义定义定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用临床应用1. 是分析各种心律失常的基本工具2. 也是诊断心肌缺血或心肌梗死的有用工具3. 对心房或心室肥大也有帮助心电图形成原理心电图形成原理2.2.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极心肌细胞的极化排列心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态心肌细胞的除极过程心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。+ + + + + + + I I 去极化状态除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正心肌细胞的复极过程心肌细胞的复极过程小结：心肌细胞的复极过程+ + + + + + + I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I 1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波心肌细胞除极、复极与波形的关系*复极波与除极主波方向一致其原因有二1、温度差： 外膜内膜2、压力差： 内膜外膜3.3.正常心电图波形及命名正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）RQSPTPQRSTUP-R间期间期Q-S间期间期Q-T间期间期P-R段段S-T段段qRsqRRsQrQSrSrsR4.4.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环 心电向量心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量 心电向量环心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；心室除极过程模式图QRS向量环QRS向量环 心室除极（最先从室间隔开始、心室除极（最先从室间隔开始、HisHis束及其分枝束及其分枝以及以及 PurkinjehePurkinjehe 纤维网到达心室肌）产生一个向纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的左、向下、向前的QRSQRS波。波。心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装表安装至少至少2 2个电极板，个电极板，并连接心电图机加以放大记并连接心电图机加以放大记录出录出心电图，心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为的阴极和阳极端，称为导联（导联（LeadLead）心电图的导联体系包括心电图的导联体系包括标准导联标准导联胸壁导联胸壁导联加压肢体导联加压肢体导联横向和额面的导联横向和额面的导联5.5.导联体系导联体系标准导联（标准导联（Standard Lead）最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（为（I I、IIII、IIIIII）导联，至今仍在应用，导联，至今仍在应用，称为称为“标准导标准导联联”I I导联左手（）与右手（）相连导联左手（）与右手（）相连IIII导联左足（）与右手（）相连导联左足（）与右手（）相连IIIIII导联左足（）与左手（）相连导联左足（）与左手（）相连本世纪初到本世纪初到40405050年代，多数医院及医学院仅有三个导年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于联的心电图机，由于IIII导联导联P P波明显有助于心律失常的波明显有助于心律失常的诊断。诊断。左足左足IIIIII右手右手+3 3个标准导联个标准导联QRSQRS主波如何？主波如何？+左手左手+胸壁导联胸壁导联1919世纪世纪3030年代末到年代末到4040年代初，年代初，WilsonWilson等发现左、右手和左下肢的电等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位极板连在一起，其综合电位几乎等于零，几乎等于零，这个综合电极称为这个综合电极称为“中心中心电端电端”以以“中心电端中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极探查电极”放放在身体的不同部位，记录在身体的不同部位，记录“单极导联心电图单极导联心电图”（与标准导联双极心（与标准导联双极心电图相区别）电图相区别）WilsonWilson开始在动物心外膜记录心电活动的波型，然后移动电极到胸开始在动物心外膜记录心电活动的波型，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。19421942年年WilsonWilson发表了标题为发表了标题为“胸前导联胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）的文章（美国心脏学杂志）被认为是被认为是划时代的创举，划时代的创举，5050年代被美国各大医学院及医院采用。年代被美国各大医学院及医院采用。左足左足右手右手左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与V4同一水平；同一水平；V6腋中线与腋中线与V4同一水平同一水平右胸导联右胸导联V3R、V4R、V5R、V6R导联的导联的QRS主波如何？主波如何？单极加压肢体导联单极加压肢体导联Wilson以以“中心电端中心电端”为阴极，为阴极，“探测电极探测电极”分别放在左、分别放在左、右上肢和左下肢，记录出右上肢和左下肢，记录出vR、vL和和vF；因为因为中心电端中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead) 这样便记录出这样便记录出avR、avF和和avL（a代表加压、代表加压、v代表单极）代表单极）avFavRavL中心电端中心电端各导联的垂直和水平面观各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏 avRavLavFQRRsRsrSQrqRsQRSQRS向量环在额面导联的投影向量环在额面导联的投影横面向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRsV7、V8、V9导联主波如何？导联主波如何？ 心电轴心电轴一般指的平均一般指的平均QRSQRS电轴（电轴（Mean QRS Axis），），它是它是心室除极过程中心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均全部瞬间向量的综合（平均QRSQRS向量），向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。度。一般采用平均电轴与一般采用平均电轴与I I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。离方向。理论上心脏电轴可以位于理论上心脏电轴可以位于180180和和180180的任何地方；心脏电轴的的任何地方；心脏电轴的正常范围为正常范围为 3030 和和 9090之间；之间； 3030被称为电轴左偏，被称为电轴左偏， 9090 被称为电轴右偏。被称为电轴右偏。 6.6.心电轴心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏六轴系统（额面的六轴系统（额面的6 6个导联透影）显示心脏各个导联角度个导联透影）显示心脏各个导联角度00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4心电轴心电轴正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7心电轴心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7心电轴心电轴右偏心脏电轴对下列情况有帮助心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚心室扩大如右室肥厚宽宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White 综合征综合征（也称预激综合征）（也称预激综合征）肺栓塞肺栓塞附附1.1.标准标准1212导联心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系 II、III、avF： 心脏下壁或膈面 V1 to V4：心脏的前壁 I、avL、V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 avR：右房和右室腔avRavLavFqRRsRsrSrQRRs附附2 2：P P向量环与向量环与P P波的关系波的关系心房除极产生一个向左、向下、向后心房除极产生一个向左、向下、向后P波波你认识这份心电图吗？你认识这份心电图吗？ 第二部分第二部分 正常和异常体表心电图1.1.心电图测量和阅读心电图测量和阅读0.1mV0.04s心电图纸的记录单位心电图波的测量方法阅读心电图顺序第一：频率和节律（心室率和心房率）第一：频率和节律（心室率和心房率） 第二：第二：P P波和波和QRSQRS波的关系波的关系第三：第三：QRSQRS波等各种波的间期波等各种波的间期第一：分析频率和节律第一：分析频率和节律R-RR-R或或P-PP-P间期为间期为0.40.4s s，心率为心率为60/0.4=15060/0.4=150bpmbpmR-RR-R或或P-PP-P间期为间期为0.0.9s9s，心率为心率为60/0.60/0.9=68bpm9=68bpm心律不齐：心律不齐：10秒内的秒内的RR间期数目乘间期数目乘6 或或6秒内秒内RR间期数目乘间期数目乘10= 126 bpm (621)1 1）方向：）方向：P P、QRSQRS和和T T波方向基本一致波方向基本一致2 2）振幅：）振幅：P P波波 0.250.25mvmv，胸前导联胸前导联R R波波 2.52.5mvmv，肢体导联肢体导联R R 2.02.0mvmv，T T波波 同导联同导联R R的的1/81/8，Q Q波波 同导联同导联R R的的1/41/43 3）时相：）时相：P P波和波和QRSQRS波波0.12s0.12s，Q Q波波0.04s100次/分）窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）窦性静止（或停搏）较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系窦房阻滞：窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起引起P波之间的停搏。停搏与波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）病态窦房结综合症非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变定义：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；2.早搏房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；SAA-VVSAA-VV提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；SAA-VVSAA-VV=交界区性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；SAA-VV=SAA-VV=室性早搏3.阵发性心动过速阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤4.扑动与颤动心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；5.心脏传导阻滞房室传导阻滞-11)1)度房室传导阻滞度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性房室传导阻滞-22)2)度房室传导阻滞度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。0房室传导阻滞房室传导阻滞-32)2)度房室传导阻滞度房室传导阻滞0 0型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。0SAA-VV=3)度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞-4束枝传导阻滞-11)1)右束枝传导阻滞右束枝传导阻滞（RBBB)RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ； =avRavLavF04)4)左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏 +110QRS间期0.12s =avRavLavF0束枝传导阻滞束枝传导阻滞-46.预激症候群 WPW综合症 P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下房室旁道 (Kent)预激综合征预激综合征A型（型（ V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（ V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）高钾血症系列改变高钾血症系列改变 7.其他心电图血钾降低U波明显、T-U融合、Q-T间期延长 洋地黄类制剂 1、洋地黄作用 2、洋地黄中毒 蛛网膜下出血患者巨大的倒置蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和波和QT间期延长间期延长病因或诱因分析病因或诱因分析心肌病变如何？心肌病变如何？急性心肌损伤：如急性心肌损伤：如AMIAMI、严重心肌炎，危险性最大严重心肌炎，危险性最大慢性心肌病变：如慢性心肌病变：如OMIOMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的心肌病、心绞痛或各种原因引起的大心脏大心脏或或LVEFLVEF小于小于40%40%，比较危险，比较危险结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性）性）诱因怎样？诱因怎样？低钾、低镁等电解质紊乱？低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？洋地黄中毒？有无甲亢或肺部疾病？有无甲亢或肺部疾病？前言-1 如何分析心律失常？是哪种类型的心律失常？是哪种类型的心律失常？1）是早搏还是心动过速/或过缓？2）是室上性还是室性？3）有无血液动力学异常？前言-2 如何分析心律失常？心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率心率4045bpm以下或超过以下或超过160180bpm危险危险P波和波和QRS之间的关系之间的关系QRS波的宽度波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞