腹膜透析患者丢失综合症预防与干预 丢失综合症定义丢失综合症定义由于CAPD患者每日腹透液丢失丢失营养素如蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素等，及电解质失衡如钾离子丢失，导致营养不良、低蛋白血症、贫血、免疫力低下一组临床症候群。PD 腹透腹透丢失综合症丢失综合症l低蛋白血症低蛋白血症l低钾血症低钾血症l低钠血症低钠血症常常 见见 导导 致致引起蛋白质丢失原因复杂引起蛋白质丢失原因复杂1 1、腹透本身容易引起蛋白丢失、腹透本身容易引起蛋白丢失|腹透过程中丢失：每日约腹透过程中丢失：每日约5-15g5-15g蛋白质、蛋白质、1.2-4g1.2-4g氨氨基酸丢失基酸丢失 |合并腹膜炎：腹膜通透性增加合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%50-100%倍，丢失明倍，丢失明显增加显增加 |残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、LNLN、膜性肾病，丢失多、膜性肾病，丢失多 2 2 2 2、微炎症状态加重蛋白质丢失、微炎症状态加重蛋白质丢失微炎症状态：微炎症状态：|肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留产物潴留 |PDPD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应 |肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收 |机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等 腹透丢失导致营养不良的特点腹透丢失导致营养不良的特点|摄入不足突出：摄入不足突出：摄入不足突出：摄入不足突出：腹腔容积、胃肠道症状等；腹腔容积、胃肠道症状等；|蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：每天腹透液丢失；每天腹透液丢失；|体液失平衡突出：体液失平衡突出：体液失平衡突出：体液失平衡突出：特别残肾功能丢失后；特别残肾功能丢失后；|自我约束差突出：自我约束差突出：自我约束差突出：自我约束差突出：居家治疗时方案依从性差；居家治疗时方案依从性差；PD管理过程中要充分认识上述特点管理过程中要充分认识上述特点Mehrotra 研究显示， 血清白蛋白浓度在30 35 g / L的腹膜透析患者较40 45 g /L 者有更高的死亡风险Mehrotra R, Duong U, Jiwakanon S, et al. Serum albumin as a predictor of mortality in peritoneal dialysis: comparisons with hemodialysis J . Am J Kidney Dis, 2011, 58 (3) : 418-428.营养不良的危害临床主要表现：低蛋白血症临床主要表现：低蛋白血症l评价指标评价指标l影响因素影响因素l预防与治疗预防与治疗低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现营养不良的评估方法营养不良的评估方法|血清白蛋白、前白蛋白浓度测定血清白蛋白、前白蛋白浓度测定|标准化蛋白质呈现率标准化蛋白质呈现率|主观综合营养评估主观综合营养评估|生物电阻抗生物电阻抗血清白蛋白、前白蛋白浓度测定血清白蛋白、前白蛋白浓度测定|测定周期：每测定周期：每6 6个月测定个月测定1 1次；次；|目标值：血清白蛋白目标值：血清白蛋白 35g/L35g/L，前白蛋白，前白蛋白 300mg/L300mg/L；前白蛋白代谢半衰期是前白蛋白代谢半衰期是1.9d，反映营养变化较白蛋白敏感；，反映营养变化较白蛋白敏感；白白蛋蛋白白半半衰衰期期20d，反反映映营营养养状状态态变变化化不不敏敏感感；而而且且受受多多种种因因素素影影响响如如感感染染、脱脱水水或或水水肿肿、PD 液液丢丢失失、酸酸中中毒毒等等。它它反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGASGA）|测定周期：每测定周期：每6个月测定个月测定1次次 基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。缺缺点点是是过过于于强强调调营营养养物物质质摄摄入入与与身身体体组组分分的的评评估估，对对内内脏蛋白质储存水平涉及不足。脏蛋白质储存水平涉及不足。标准化蛋白质呈现率（标准化蛋白质呈现率（nPNAnPNA）|测定周期：每测定周期：每3-6个月测定个月测定1次次 |目标值：目标值：nPNA 1.0g/(kg.d) 反映反映PD患者蛋白质摄入、分解情况的指标。患者蛋白质摄入、分解情况的指标。PNA与与蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢率率相相同同，可可反反映映稳稳定定PD 患患者者蛋蛋白白质质摄摄入入情情况况，经经常常采采用用一一些些参参数数进进行行标标准准化化如如实实际际体体重重、校校正正体体重重、标标准准体体重重、或或尿尿素素分分布布容容积积衍衍生生出出的的体体重重校校正正，形形成成标标准准化化蛋蛋白质呈现率。白质呈现率。|加强对加强对PDPD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中患者的宣传与教育：透析前、透析过程中 |提高蛋白质、热量摄入提高蛋白质、热量摄入 |复方复方 酮酸制剂的应用酮酸制剂的应用 |充分透析充分透析 |改善微炎症状态改善微炎症状态 |纠正酸中毒纠正酸中毒 PD营养不良防治措施|PDPD的特点：居家治疗的特点：居家治疗 |PDPD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存 |透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高与不断提高PDPD质量的关键质量的关键 |每月定进行一次电话或门诊访视每月定进行一次电话或门诊访视 加强加强PDPD者的宣传教育者的宣传教育|定期测定定期测定PDPD者的摄入水平，采用连续者的摄入水平，采用连续3 3天饮食记录，计天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平饮食结构与水平 |标准：标准：热量：热量：35kcal/(kg.d)35kcal/(kg.d)；年龄超过；年龄超过6060岁则降至岁则降至30kcal/(kg.d)30kcal/(kg.d)蛋白质：蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)1.0-1.2g/(kg.d) 热量低于标准的热量低于标准的80%80%、或蛋白质低于标准的、或蛋白质低于标准的90%90%为摄为摄入不足入不足 提高蛋白质、热量摄入提高蛋白质、热量摄入要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒正酸中毒 标准：标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等 无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等 营养好：营养好：ALBALB 35g/L35g/L、SGASGA正常、无贫血、饮食好等正常、无贫血、饮食好等 酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡 总总KT/VKT/V应应 1.71.7充分透析充分透析PDPD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡谢，维持氮平衡 所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制过的控制 适当应用适当应用 - -酮酸制剂酮酸制剂|酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态 |良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平骼代谢、以及营养水平 |标准：维持体内碳酸氢根浓度在标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L22mmol/L以上以上|注意补充碳酸氢钠片注意补充碳酸氢钠片 纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症腹透患者低钾血症发生率高达10%58%；且对腹膜透析患者的危害也是多方面的Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.低钾血症低钾血症l低钾血症原因低钾血症原因l低钾血症危害低钾血症危害l低钾血症防治低钾血症防治低钾血症应引起更多的重视低钾血症应引起更多的重视低钾血症应引起更多的重视低钾血症应引起更多的重视引起低钾血症的原因引起低钾血症的原因|1 腹膜透析患者饮食钾的摄入减少腹膜透析患者饮食钾的摄入减少 中国CAPD患者的食谱分析结果表明CAPD患者平均每日饮食钾摄入量 2g/d，这些饮食钾的摄入结果远低于中国居民膳食营养素参考摄入量的推荐量(51mmol/d)，也低于“美国营养师协会”有关CAPD 患者饮食钾摄入的推荐量34g/d，或817mg/(kgd)。 由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致恶心、呕吐等原因导致了食欲下降从而使钾的摄入较健康居民进一步减少。中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量J.营养学报,2001,23：193-196.Judith AB,Vinod KB. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: Integrating clinical practice guidelinesJ. J Am Diebetic Assoc, 2004,3:404-409.钾的排出增多并重新分配钾的排出增多并重新分配|腹膜透析液中不含钾，传统的腹膜透析液中不含钾，传统的CAPDCAPD治疗导致每日丢失约治疗导致每日丢失约303040mmol/L40mmol/L的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因之一。钾血症的原因之一。|腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。分配到细胞内导致低钾血症。Nolph KD, Sorkin MI, Moor H.Autoregulation of sodium and potassium removal during continuous ambulatory peritoneal dialysisJ. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1980, 1:334-338.33腹膜透析患者钾向细胞内转移增加腹膜透析患者钾向细胞内转移增加|Effie Tziciskou等用低钾血症腹膜透析患者饮食中摄入的钾减去腹透液及尿液丢失的钾，同时评估了粪便钾在透析中的价值，发现结果仍为钾的正平衡，认为摄入减少和排泄增多均不足够来解释腹膜透析患者低钾血症趋势，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。Effie Tziviskou, Carlos Musso, Vincenzo Bellizzi, et al.Prevalence and pathogenesis of hypokalemia in patients on chronic peritoneal dialysis: One centers experience and review of the literatureJ. Int Urol Nephrol, 2003,3:429-434.低钾的危害低钾的危害|增加腹膜透析患者营养不良的发生率增加腹膜透析患者营养不良的发生率|导致腹膜炎的发生率高、预后差导致腹膜炎的发生率高、预后差JiaN Chin JMod Drug App ,l M ar 2011, Vo.l 5, N o. 6低钾血症的防治低钾血症的防治|3.1 提高意识|3.2 膳食补钾|3.3 静脉补钾|3.4 腹膜透析液酌情补钾低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症l国外报道, 低钠血症在腹膜透析病人中的发生率为12% 16%l能增加死亡率低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视Cherney DZ, Zevallos G, Oreopoulos D, Halperin ML. A physiological analysis of hyponatremia: implicat ions f or pat ient s on peritoneal dialysis. PeritDial Int , 2001, 21( 1) : 7- 13假性低钠血症假性低钠血症l假性低钠血症是指因血浆中的一些固体物质增加, 使单位体积中水的含量减少, 而钠只能溶解在水中, 故血钠浓度降低。l假性低钠血症又可分为两种: 不溶性( 高血脂、高球蛋白血症) 和可溶性物质( 高血糖)增加。如血脂每升高4. 63g/ L, 血钠下降1mmol/L; 血糖每升高5mmol/ L, 血钠可下降1 3mmol/ L。Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.真性低钠血症真性低钠血症u最常见的原因是水负荷过多，实际体重明显高于干体重。u治疗主要是在减少容量负荷、限盐饮食及应用利尿剂|丢失综合征导致营养不良问题较多，涉及因素广泛丢失综合征导致营养不良问题较多，涉及因素广泛 |低蛋白血症、低钾血症、低钠血症为常见症状低蛋白血症、低钾血症、低钠血症为常见症状|导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一 |综合判断、动态跟踪分析、个体治疗方案是改善营综合判断、动态跟踪分析、个体治疗方案是改善营养、提高患者生存率的重要手段养、提高患者生存率的重要手段 结结语语