第二节第二节 脉搏的评估、测量及护理脉搏的评估、测量及护理第四节第四节 血压的评估及护理血压的评估及护理第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理复习题复习题第十一节第十一节 生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理第五节第五节 体温单的使用体温单的使用 一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化v1.体温的概念 体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。 第一节 体温的评估及护理2.正常体温正常体温 不同部位体温的正常值不同部位体温的正常值 部 位 正常范围 平均温度 腋温 36.037.0 36.5 口温 36.337.2 37.0 肛温 36.537.7 37.53.体温的生理性变化体温的生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。 1. 昼夜变化2. 年龄差异 3. 性别差异4. 其他因素新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人清晨清晨26时体温最低，下午时体温最低，下午28时体温最高时体温最高女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素6 二、异常体温的评估及护埋二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高（发热）（一）体温过高（发热） 个体的体温升高至其正常体温范围以上。（2）发热程度的判断）发热程度的判断(以口腔温度为例以口腔温度为例) 低低 热：热：37.338 中中 度度 热：热：38.139 高高 热：热：39.041 超超 高高 热：热：41以上以上 72、发热过程v体温上升期体温上升期 v特 点：产热大于散热v临床表现：畏寒、皮肤苍 白、 无汗、寒战v方式：骤升、渐升v见于：骤升肺炎、疟疾v 渐升伤寒v 82、发热过程高热持续期高热持续期v特 点：产热和散热趋于平衡v体温持续在较高状态v持续时间：病情和治疗效果v临床表现：颜面潮红、皮肤灼 热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷92、发热过程v退热期退热期 v特 点：散热大于产热，体温恢复正常v 临床表现：大量出汗、皮肤温度下降v退热方式：骤降和渐降10（3）常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。常见热型如下: 11稽留热v特点：特点：vT 持续在持续在3940 v持续数天或数周持续数天或数周v24h波动范围波动范围不超过不超过1v常见病常见病v急性传染病急性传染病v 如：如：伤寒伤寒v 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎12弛张热v特点特点 ：v高温在高温在39 以上以上v24h波动范围超过波动范围超过1以上以上v最低最低T仍高于正常仍高于正常v常见病：常见病：v败血症败血症v风湿热风湿热v化脓性感染化脓性感染13间歇热v特点：特点：v高热与正常体温交替有高热与正常体温交替有 规律地反复出现规律地反复出现v间歇期不稳定间歇期不稳定v常见病：常见病：v疟疾疟疾14不规则热v特点：特点：v发热无一定规律发热无一定规律v持续时间不定持续时间不定v常见病：常见病：v流感流感v肿瘤肿瘤154.高热病人的护理措施高热病人的护理措施 （1 1）病情观察）病情观察 (2(2）保暖）保暖（3 3）降低体温）降低体温（4 4）补充营养）补充营养 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡（5 5）口腔护理）口腔护理（6 6）皮肤护理）皮肤护理（7 7）卧床休息）卧床休息（8 8）心理护理）心理护理（9 9）健康教育）健康教育应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。162.2.体温过低体温过低若体温低于若体温低于35以下称为体温过低。以下称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。临床表现临床表现 皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等17 3. 体温过低的护理措施体温过低的护理措施 （1）观察病情：生命体征，加强体温监测 （2）保暖措施：提高室温2426。C、局部保暖 （3）随时做好抢救准备工作 （4）心理护理 三、体温的测量方法三、体温的测量方法 1、体温计的种类、体温计的种类 1. 玻璃体温计玻璃体温计 2. 电子体温计电子体温计 3.感应胶片感应胶片 4.红外线测温仪红外线测温仪 2、体温计的清洁与消毒、体温计的清洁与消毒1 1常用的消毒液常用的消毒液 1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏2.2.清洁与消毒清洁与消毒 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。 （1 1）口表、腋表消毒法）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，放清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。 （2 2）肛表消毒法：）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。 3、体温计的检测法、体温计的检测法 a.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。 b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40以下的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。【准备准备】 1. 护士准备护士准备 2. 病人准备病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。 3. 环境准备环境准备 必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。 4用物准备用物准备（二）、体温测量方法（二）、体温测量方法 表表5-2 5-2 体温测量技术体温测量技术操操 作作 步步 骤骤 操操 作作 说说 明明v准备用物准备用物 测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35以下v核对解释核对解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意 事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法v选择体位选择体位 口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈 v 膝仰卧位 v口温测量法口温测量法v放置口表放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下 v 热窝）,此处靠近舌动脉， 是口腔中温度最高的部位v正确测量正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸v 测量3min，获得准确的测量结果v检测记录检测记录 擦净体温计，正确读数v 告知测量结果，感谢病人合作v 将测量结果绘制在体温单上v 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 v 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 操操 作作 步步 骤骤 操操 作作 说说 明明v腋温测量法腋温测量法v放置腋表放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处v正确测量正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸v 测量l0min，获得准确的测量结果 v检测记录检测记录 同口温测量法v整理消毒整理消毒 同口温测量法v肛温测量法肛温测量法v放置肛表放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 v正确测量正确测量 用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插v 入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛 v 门即可，护士注意固定肛表 v 测量3min， 获得准确的测量结果v检测记录检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法v整理消毒整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法表表5-2 5-2 体温测量技术法（续）体温测量技术法（续）【注意事项注意事项】 1. 测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过40 的的热水。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 【注意事项注意事项】 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。 5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。 一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化1. 概念概念 脉搏脉搏P P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。 2.范围范围 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。 第二节 脉搏的评估及护理脉脉率率脉律脉律强弱强弱 3. 3.生理性变化生理性变化 1 1年龄年龄2 2性别性别3 3活动、情绪活动、情绪4. 4. 药物、饮食药物、饮食 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理1 1脉率异常脉率异常 （1 1）速脉：）速脉：安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（发热、甲亢、大出血、心衰） （2 2）缓脉：）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。（颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）2 2节律异常节律异常（1 1）间歇脉：）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和洋地黄中毒病人）（2 2）二联律、三联律：）二联律、三联律：每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。 （3 3）绌脉：）绌脉：在单位时间内脉率少于心率，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于心房纤颤） 3 3强弱异常强弱异常 （1 1）洪脉：）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见高热、甲亢、主动脉关闭不全） （2 2）丝脉：）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见大出血、休克、全身衰竭、主动脉狭窄） 三、脉搏测量技术三、脉搏测量技术 【准备准备】 1 1护士准备护士准备 2 2病人准备病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。 3 3用物准备用物准备 4 4环境准备环境准备表表5-4 5-4 脉搏脉搏测量技量技术 核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项， 取得病人合作选择部位 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动 脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异 常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可 用听诊器测心率绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人 测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的 口令，计数lmin记录数值 方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率 如 100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上操作步骤操作步骤操作说明操作说明【注意事项注意事项】 1.1. 诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。 2.2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3.3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 第三节 呼吸的评估及护理（一）正常呼吸（一）正常呼吸 1.概念 呼吸R指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。 2.正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。 3. 3.生理性变化生理性变化 年龄、性别、运动、情绪 二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理( (一一) ) 异常呼吸的评估异常呼吸的评估 1 1频率异常频率异常 （1 1）呼吸增快：）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全） （2 2）呼吸减慢：）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒） 3 3节律异常节律异常 （1 1）潮式呼吸：）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。 39（2 2）间断呼吸：）间断呼吸：又称毕奥呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 2 2深浅度异常深浅度异常 （1 1）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒病人。（2 2）（表浅性呼吸）浅快呼吸：）（表浅性呼吸）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见濒死病人。 4 4呼吸声音异常呼吸声音异常 （1 1）蝉鸣样呼吸：）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致，多见喉头水肿、痉挛、喉头异物等情况。 （2 2）鼾声呼吸：）鼾声呼吸：由气管或支气管内有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声。多见深昏迷、脑出血等。 425 5呼吸困难呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常，病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁，不能平卧、口唇指甲发绀、鼻翼扇动。43呼吸困难分类种类特点原因常见病吸气性呼吸困难吸气显著困难、吸气时间延长、三凹征上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难呼气费力、吸气时间延长下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难吸气和呼吸均感费力，呼吸浅快广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能肺部感染、大量胸腔积液、气胸胸骨上窝锁骨上窝肋间隙（腹上角） （二）异常呼吸的护理措施（二）异常呼吸的护理措施1.1.心理护理心理护理2.2.改善环境改善环境 3. 3.调整体位调整体位4.4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅5.5.健康教育健康教育有有效效咳咳嗽嗽扣扣背背体体位位引引流流吸吸痰痰吸吸氧氧 三、呼吸测量技术三、呼吸测量技术【准备准备】1. 1. 护士准备护士准备 2. 2. 病人准备病人准备 测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。 3. 3. 用物准备用物准备 必要时备棉花。 4环境准备【注意事项注意事项】 1 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3. 3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音、味道等，以准确评估病人的整体呼吸状况。第四节 血压的评估及护理一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化（一）血压的概念（一）血压的概念 血压血压BPBP：血液在血管内流动时对血管壁的侧压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉压。力，一般指动脉压。 收缩压：心脏收缩时血液射入主动脉，动脉管收缩压：心脏收缩时血液射入主动脉，动脉管壁所受的最大的压力。壁所受的最大的压力。 舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉管壁所受的最低的压力。脉管壁所受的最低的压力。 脉压脉压= =收缩压收缩压- -舒张压舒张压（二）正常血压（二）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90140mmHg（12.018.6kPa） 舒张压6090mmHg（8.012.0kPa） 脉压3040mmHg（4.05.3kPa）（二）生理性变化（二）生理性变化 正常人的血压经常在小范围内波动，保正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。而有所改变，并且以收缩压的改变为主。 1. 1. 年龄与性别年龄与性别 2. 2. 昼夜和睡眠昼夜和睡眠 3. 3. 环境温度环境温度 4. 4. 部位部位 5. 5. 其他其他 血压随年龄增加而增加，儿童血压较成人低，新生儿血压最低。血压随年龄增加而增加，儿童血压较成人低，新生儿血压最低。一般傍晚的血压高于清晨的血压。一般傍晚的血压高于清晨的血压。右上肢血压高于左上肢右上肢血压高于左上肢510mmHg，下肢高于上肢，下肢高于上肢2040mmHg。51 二、异常血压的观察二、异常血压的观察（一）异常血压（一）异常血压 1. 高血压高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。常见于动脉硬化、肾病、颅内压增高等等。 2. 低血压低血压 指正常状态下，成人收缩压90 mmHg，舒张压60 mmHg。常见于休克、心肌梗死。 3. 脉压异常脉压异常 （1）脉压增大：）脉压增大：主动脉关闭不全、动脉硬化、甲亢。 （2）脉压减小）脉压减小：心包积液、主动脉瓣狭窄。52异常血压的护理措施v1、心理护理v2、解释安慰v3、卧床休息v4、健康教育 三、血压的测量方法三、血压的测量方法（一）血压计的种类（一）血压计的种类 常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。（二）血压计的构造（二）血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。 l l输气球及调节空气压力的阀门。输气球及调节空气压力的阀门。 2 2袖带袖带 3 3测压计测压计【准备准备】 1 1护士准备护士准备 2 2病人准备病人准备 测量前1530min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。 3 3用物准备用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。 4 4环境准备环境准备血压的测量方法【注意事项注意事项】 1. 1. 测量前，检查血压计的汞柱玻璃管有无裂隙，汞柱是否在“0”点，橡胶管、输气球有无漏气； 2.2. 测量时保持视线与血压计刻度平行。需长期观察血压的病人应做到四定四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3. 3.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量； 4. 4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0 0”点，稍待片刻后再测量，一般连测点，稍待片刻后再测量，一般连测2 23 3次，次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。照。 5.排除影响血压的外界因素排除影响血压的外界因素 袖带过窄，测得血压偏高；袖带过窄，测得血压偏高； 袖带过宽，测得血压偏低；袖带过宽，测得血压偏低； 袖带过松，测得血压偏高；袖带过松，测得血压偏高； 袖带过紧，测得血压偏低袖带过紧，测得血压偏低。 6.充气不可过猛、过高，防止水充气不可过猛、过高，防止水银外溢和病人不适。放气不可过银外溢和病人不适。放气不可过快，以免看不清或听不清搏动音快，以免看不清或听不清搏动音的变化的变化。 7.按照要求选择合适袖带，若衣按照要求选择合适袖带，若衣袖过紧或太多，应当脱掉衣服，袖过紧或太多，应当脱掉衣服，以免影响测量结果；以免影响测量结果；Nursing ScienceNursing Science67复习题v1、患者男性，28岁，因高烧1天入院。护士为其测量体温发现：患者早上体温在39。C左右，下午4时达39.8。C，此热型符合：vA、稽留热 B、不规则热 vC、间歇热 D、弛张热v答案:A68复习题v2、患者女性，30岁，因“冠心病，心房纤颤”入院，护理体检时，体温37.2。C，心率120次/分，脉率90次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。患者脉搏符合：vA、速脉 B、洪脉 vC、脉搏短绌 D、间歇脉 E、二联律v答案:C69复习题v3、可使血压测量值偏高的是：vA、袖带过紧 B、袖带过窄vC、水银不足 D、测量肢体位置过高v答案:B