危危险险因素同因素同时时存在存在 心血管事件心血管事件风险风险倍增倍增收缩压收缩压150-160TC 240-262HDL33-35糖尿病糖尿病吸烟吸烟ECG-LVHKannel WB. AJH 2000;13:3S10S10年发生心血管事件风险年发生心血管事件风险(%)061218243036424610142140+ Framingham Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。险倍增。已成为已成为2121世纪最重要的疾病世纪最重要的疾病虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略疗策略 -也发生了根本性的变化也发生了根本性的变化传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007-2007心衰的死亡率心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率恶性肿瘤的死亡率n n心衰发病率仍然很高心衰发病率仍然很高n n5 5年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿n n心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。比其他的癌症预后更差。 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008 心血管疾病对这些国家人群生活质量和心血管疾病对这些国家人群生活质量和经济均产生了巨大的影响经济均产生了巨大的影响 心血管疾病影响了全世界心血管疾病影响了全世界心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构RAASRAAS激活激活心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程慢性心衰阶段划分疾病谱排序（疾病谱排序（ 80%80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病高血压、冠心病、扩心病、糖尿病心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。心衰指南的变迁心衰指南的变迁n n20072007年年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南n n20102010年年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南中国急性心力衰竭诊断治疗指南n n20132013年年 ACCF/AHA Guideline for the ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Management of Heart Failuren n20142014年年中国心力衰竭诊断与治疗指南中国心力衰竭诊断与治疗指南2014中国心衰指南框架结构中国心衰指南框架结构(全文约全文约4.6万字万字)正文正文44000临床评估临床评估4000治疗治疗38000随访管理随访管理整体治疗整体治疗2000 慢性心衰治疗慢性心衰治疗 15000 急性心衰治疗急性心衰治疗 7000难治终末期心衰治疗难治终末期心衰治疗 2000心衰合并临床情况治疗心衰合并临床情况治疗 11000前言前言2000右心衰竭治疗右心衰竭治疗 1000 舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗 20002014中国心衰指南中国心衰指南包括四大主题包括四大主题l l心力衰竭的诊断和检查心力衰竭的诊断和检查l l慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗l l急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗l l心力衰竭的综合治疗和随访管理心力衰竭的综合治疗和随访管理2014主要修订内容主要修订内容1.1.1.1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-(NYHA-级级级级) )的心衰患者的心衰患者的心衰患者的心衰患者2. 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 3. 增加了急性心衰的内容增加了急性心衰的内容增加了急性心衰的内容增加了急性心衰的内容4. 4. 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)的适用人群扩大至的适用人群扩大至的适用人群扩大至的适用人群扩大至 NYHANYHA级心衰患者级心衰患者级心衰患者级心衰患者主要修订内容主要修订内容5. 推荐应用推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测动态监测 评估慢性心衰治疗效果评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必提出患者教育、随访和康复治疗的必 要性和重要性要性和重要性提出了重要新理念和新方案提出了重要新理念和新方案1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的提出心衰标准治疗的金三角金三角慨念慨念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治降低心率可能成为心衰和心血管病未來治 疗的新靶标疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视中药治疗心衰的研究得到重视推荐：可改善预后的药物推荐：可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰、适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能心功能-级级 1. 1. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (ACEI) (，A)A) 2. 2. 受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（，A A） 3. 3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂( (，A)A) 4. 4. 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (ARB ) (，A)A) 5. 5. 伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率用来降低因心衰再住院率用来降低因心衰再住院率用来降低因心衰再住院率( (a a，B)B) 替代用于不能耐受替代用于不能耐受替代用于不能耐受替代用于不能耐受 阻滞剂的患者阻滞剂的患者阻滞剂的患者阻滞剂的患者( (b b，C)C)推荐：可改善症状的药物推荐：可改善症状的药物应用于所有慢性收缩性心衰、应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能心功能-级级1.利尿剂利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者显著液体滞留的患者 2. 地高辛地高辛 (a，B)不推荐：可能有害的药物不推荐：可能有害的药物1. 噻唑烷类降糖药：噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化可使心衰恶化2. 大多数钙拮抗剂：大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外恶化。氨氯地平和非洛地平除外3. 非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和和COX-2抑制剂：抑制剂： 可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。新指南推荐应用新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大群显著扩大n n 应用范围：应用范围：从从NYH A-级扩大至级扩大至级。级。n n 推荐等级：推荐等级：a，A n n 主要依据：主要依据： EMPHASIS-HFn n 结结 果：果：主要复合终点显著降低主要复合终点显著降低主要复合终点显著降低主要复合终点显著降低37%37% 全因死亡率降低全因死亡率降低全因死亡率降低全因死亡率降低24%24% 各个亚组结果与整个研究完全一致各个亚组结果与整个研究完全一致各个亚组结果与整个研究完全一致各个亚组结果与整个研究完全一致 17EMPHASIS-HF研究研究:临床意义临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA- 级扩大至级扩大至级级)推荐加用醛固酮拮抗剂的理由推荐加用醛固酮拮抗剂的理由n n有降低心衰死亡率的证据有降低心衰死亡率的证据n n应用的适应证已扩大至所有伴症状的应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能（心功能NYHA-级）心衰患者级）心衰患者n n该药与该药与ACEI联合疗效与安全性均较好联合疗效与安全性均较好调整调整ACEI和和B应用的时间应用的时间n n2007中国指南强调：中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用先用利尿剂：消除液体滞留后，再用 ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂(黄金搭挡黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。心须：否则疗效差，不良反应增加。n n局限性：局限性： 1.延长了治疗时间延长了治疗时间 2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间推迟了可降低死亡率药物开始的时间调整调整ACEI和和B应用的时间应用的时间2014中国心衰指南建议：中国心衰指南建议： ACEI和和B可以与利尿剂同时应用可以与利尿剂同时应用主要适用：主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院轻至中度水肿、病情稳定患者、住院 而可以给予密切观察而可以给予密切观察利尿剂和黄金搭档同时应用的理由利尿剂和黄金搭档同时应用的理由n n袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时肿，这一时间较短，此时肿，这一时间较短，此时肿，这一时间较短，此时ACEIACEI和和和和 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂剂量又较低，一般剂量又较低，一般剂量又较低，一般剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，不至于引起严重不良反应，不至于引起严重不良反应，不至于引起严重不良反应，n n随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用使黄金搭档更早发挥作用使黄金搭档更早发挥作用使黄金搭档更早发挥作用n n这一推荐是这一推荐是这一推荐是这一推荐是积极的，有临床意义积极的，有临床意义积极的，有临床意义积极的，有临床意义的。实际上，的。实际上，的。实际上，的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。新指南推荐伊伐布雷定新指南推荐伊伐布雷定适应证适应证 1. 1. 已应用已应用已应用已应用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/ACEI/或或或或ARBARB，以及醛，以及醛，以及醛，以及醛 固酮拮抗剂，心率仍固酮拮抗剂，心率仍固酮拮抗剂，心率仍固酮拮抗剂，心率仍70 70 次次次次/ /分的患者，可分的患者，可分的患者，可分的患者，可 降低因心衰住院的风险降低因心衰住院的风险降低因心衰住院的风险降低因心衰住院的风险(IIa (IIa ，B)B) 2. 2. 心率心率心率心率70 70 次次次次/ /分、不耐受分、不耐受分、不耐受分、不耐受 受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者， 可降低因心衰住院的风险可降低因心衰住院的风险可降低因心衰住院的风险可降低因心衰住院的风险( (b b，C C）减减慢慢心心率率成成为为慢慢性性心心衰衰治治疗疗新新靶靶标标伊伐布雷定特异性阻断伊伐布雷定特异性阻断 f f 通道通道降低窦房结降低窦房结4 4期自发除极曲线的斜率期自发除极曲线的斜率RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定在标准治疗基础上伊伐布雷定在标准治疗基础上进一步改善心衰患者预后进一步改善心衰患者预后RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定可逆转左室重构进伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后而改善心衰预后RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.早期心率达标早期心率达标 28天时心率天时心率60b pm组主要终点事件率最低组主要终点事件率最低结论结论: : 在标准治疗基础上在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益伊伐布雷定使心衰患者进一步获益SHIFT试验的临床意义试验的临床意义n n证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实伊伐布雷定治疗心衰有效n n证实降低心率对心衰患者有益证实降低心率对心衰患者有益降低心率降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标成为慢性心衰治疗的新靶标n n降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标靶标慢性心衰慢性心衰优化的治疗方案优化的治疗方案 利尿剂利尿剂 ： 液体滞留消失，处液体滞留消失，处“干重干重”状态状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂： 最大剂量最大剂量20mg/天天 伊伐布雷定：伊伐布雷定：适用于不能应用适用于不能应用阻滞剂或不能阻滞剂或不能 用至目标剂量（或最大耐受剂量用至目标剂量（或最大耐受剂量)新指南给予新指南给予ARB的定位的定位1. ARB不是首先推荐的药物不是首先推荐的药物2. 用来替代用来替代ACEI3. ACEI和和阻滞剂后，仍有症状且不耐受阻滞剂后，仍有症状且不耐受 醛固酮拮抗剂时可以加用醛固酮拮抗剂时可以加用4.与与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！合用？可以，但需限制和谨慎！慢性心衰现代处理方案慢性心衰现代处理方案n n基本基本或或标标准方案准方案 利尿利尿剂剂 ACEI 受体受体阻滞剂阻滞剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n心率心率70次次/分分 加伊伐布雷定加伊伐布雷定慢性心衰现代处理方案慢性心衰现代处理方案利尿利尿剂 黄金搭挡黄金搭挡 （ACEI+ B）n n基本或基本或标准方案准方案金三角金三角 （ACEI+ B+醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念提出心衰标准治疗的金三角慨念第一步第一步 利尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步 ACEI或或阻滞剂阻滞剂笫三步笫三步 ACEI+ 阻滞剂阻滞剂(黄金搭档黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能适用于心功能NYHA-级级金三角慨念：金三角慨念：ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂阻滞剂醛固酮拮抗剂心衰标准治疗的心衰标准治疗的“金三角金三角”慨念慨念应应“尽早尽早”和和“广泛广泛”应用醛固酮拮抗剂应用醛固酮拮抗剂尽早尽早-“黄金搭档黄金搭档”后不论疗效，可立即加用后不论疗效，可立即加用广泛广泛-只要没有禁忌症（估计只要没有禁忌症（估计eGFR30ml/min 和血钾和血钾5 mmol/L），所有），所有级心级心 衰患者（衰患者（EF35%）均应该加用，）均应该加用， 不需等待不需等待ACEI和和受体阻滞剂达到目标受体阻滞剂达到目标 剂量或最大耐受剂量。剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这在治疗早期就形成了这3种药物合用和种药物合用和 并驾齐并驾齐驱的局面，形成了一个驱的局面，形成了一个“金三角金三角”过去去20年年“叠加叠加”疗法法治治疗心衰降低死亡率达心衰降低死亡率达80%1991年年SOLVD结果：果：-16 to-31%1999年年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-阻滞阻滞剂ACE- I 和和醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂、伊伐布雷定伊伐布雷定2002-2011年年CHARM,Val-HeFAPHESUS，AMPHASISCOMPANION ,CARE HF,MADIT-HF-36%B-阻滞阻滞剂和和ACE-I或或ARBACE-I利尿利尿剂洋地黄洋地黄类死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid慢性心衰的预后恶劣慢性心衰的预后恶劣n n过去过去20年年心衰患者病死率己降低心衰患者病死率己降低80%n n现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿n n目前尚看不到治疗上出現突破的前景目前尚看不到治疗上出現突破的前景n nHFpEF(舒张性心衰舒张性心衰)尚无改善预后的药物尚无改善预后的药物n n心衰的治疗正处于平台状态心衰的治疗正处于平台状态Thanks!