枸橼酸抗凝在枸橼酸抗凝在CRRTCRRT中的应用中的应用12021/6/16目目 录录CRRTCRRT常用抗凝药物比较常用抗凝药物比较1 1枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理2 2枸橼酸钠抗凝操作要点枸橼酸钠抗凝操作要点3 3病例分享病例分享4 432021/6/16重症的病人42021/6/16552021/6/16为什么我们需要抗凝血剂?62021/6/16持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持续肾脏替代治疗管路寿命v满足治疗要求满足治疗要求v降低治疗费用降低治疗费用v减少重新安装管路的护理时间减少重新安装管路的护理时间18 30 hr1.Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.2.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.3.Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.4.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.抗凝是抗凝是CRRTCRRT顺利进行的基本条件顺利进行的基本条件u滤器管路凝血是滤器管路凝血是CRRTCRRT暂停和剂量不能完成主要原因！暂停和剂量不能完成主要原因！92021/6/16抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂阿加曲班枸橼酸CRRTCRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRTCRRT得以正常得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。目前目前C CRRTRRT临床常用抗凝技术临床常用抗凝技术102021/6/16局部抗凝治疗的优点手术后的患者HIT，肝素诱导的血小板减少症稳定的凝血系统，延长滤器寿命出血的患者112021/6/16无抗凝剂无抗凝剂肝素肝素/ /低低分子肝素分子肝素枸橼酸钠枸橼酸钠C CRRTRRT临床常用抗凝技术用法临床常用抗凝技术用法u1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min，u间隔15-30min阻断动脉端。u100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。u首剂量1000U-3000U。u经动脉管路，以后持续注入5-15U/(kg.h) 。u每4小时检测APTT，两倍正常值抗凝充分。u滤器前持续注入4% 枸橼酸钠180-220 ml/h u控制滤器后Ca2+浓度0.25 - 0.35 mmol/L；u静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h；u控制体内Ca2+浓度1.25 -1.35 mmol/L；122021/6/16肝素抗凝的优缺点肝素抗凝的优缺点优点优点缺点缺点疗效明显疗效明显价格低廉价格低廉监测方便监测方便代谢速度较快代谢速度较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高药代动力学多变药代动力学多变受受AT IIIAT III水平干扰水平干扰132021/6/16 u肝素是目前最为常用经典的抗凝方式uICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果uAPTT/ACT并不能准确预测抗凝效果u局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。u滤器寿命理想（30h）三分之一Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdom英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价142021/6/16低分子肝素抗凝的优缺点低分子肝素抗凝的优缺点优点优点缺点缺点HITHIT发生率低发生率低较稳定药代动力学较稳定药代动力学较稳定的抗凝效果较稳定的抗凝效果代谢时间较长代谢时间较长潜在出血风险较大潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和不易被鱼精蛋白中和抗凝活性不易检测抗凝活性不易检测152021/6/16 Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdomu与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势u对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝u仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价162021/6/16无抗凝剂的优缺点无抗凝剂的优缺点优点优点缺点缺点出血风险低出血风险低超滤未达标超滤未达标血液丢失多血液丢失多凝血几乎是必然的凝血几乎是必然的护士工作量增大护士工作量增大还有别的优势吗？172021/6/16 Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdomu适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。u推荐前稀释法及足够的血流速度。u凝血几乎是必然要发生的事情。u前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价182021/6/16枸橼酸钠抗凝的优缺点枸橼酸钠抗凝的优缺点优点优点缺点缺点不易出血不易出血抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长抗凝监测方便抗凝监测方便增加生物相容性增加生物相容性操作复杂操作复杂需要丰富临床操作经验需要丰富临床操作经验192021/6/16 Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdomu是CRRT最理想的抗凝选择；u与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势； u对于具有出血风险的患者尤为适用； u操作复杂，需要医护人员具有熟练的实践经验。英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价202021/6/16枸橼酸钠是枸橼酸钠是CRRTCRRT最理想的抗凝选择最理想的抗凝选择抗凝剂抗凝剂优点优点缺点缺点肝素u价格便宜，抗凝效果确切u易检测-特异拮抗剂uCRRT过程中一般不被清除u出血倾向u血栓性血小板减少u药代动力学多变低分子肝素uHIT/出血风险降低u稳定药代动力学u拮抗剂不易中和u监测困难无抗凝剂u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠u不易出血u抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长u抗凝监测方便u增加生物相容性u操作复杂u需监测Ca2+212021/6/16枸橼酸钠是枸橼酸钠是KIDGOKIDGO指南推荐首选指南推荐首选 u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝222021/6/16延长滤器的寿命延长滤器的寿命232021/6/16减少出血并发症Gabuttietal.Gabuttietal.IntensiveCareMed28:14191425,IntensiveCareMed28:14191425,20022002242021/6/16减少输血需求减少输血需求Gabuttietal.Gabuttietal.IntensiveCareMed28:14191425,2002IntensiveCareMed28:14191425,2002252021/6/16KDIGOKDIGO指南推荐首选枸橼酸钠指南推荐首选枸橼酸钠262021/6/16挤压综合征诊治专家共识推荐挤压综合征诊治专家共识推荐挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿） -全军血液净化治疗学专业委员会 -解放军总医院全军肾脏病研究所CCRTCCRT治疗中的抗凝方案选择：治疗中的抗凝方案选择：条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！272021/6/16 英国重症监护协会推荐英国重症监护协会推荐 美国美国KDIGOKDIGO指南推荐指南推荐 全军血液净化专家共识推荐全军血液净化专家共识推荐枸橼酸钠是枸橼酸钠是枸橼酸钠是枸橼酸钠是CRRTCRRT临床抗凝首选临床抗凝首选临床抗凝首选临床抗凝首选 国内多数主流医院临床首选国内多数主流医院临床首选CRRTCRRTCRRTCRRT抗凝抗凝抗凝抗凝首选首选首选首选-枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝剂282021/6/16目目 录录CRRTCRRT常用抗凝药物比较常用抗凝药物比较1 1枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理2 2枸橼酸钠抗凝操作要点枸橼酸钠抗凝操作要点3 3病例分享病例分享4 4枸橼酸是什么？302021/6/16枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理- - Ca2+的作用的作用uCaCa2+2+参与凝血机制完成过程参与凝血机制完成过程312021/6/16局部枸橼酸抗凝的原理v凝血过程需要凝血过程需要i Ca2+参与参与v枸橼酸络合枸橼酸络合i Ca2+, 补充补充iCa2+可以恢复可以恢复v血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液v枸橼酸钠可被机体充分代谢。枸橼酸钠可被机体充分代谢。v采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝枸橼酸钠在体内代谢途径Ca2+蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除离子钙离子钙离子钙蛋白结合钙蛋白结合钙蛋白结合钙小分子阴离子小分子阴离子小分子阴离子结合钙结合钙结合钙u占血清总钙40%u无生理活性u占血清总钙10%u无生理活性u占血清总钙50%u具有钙的生理活性血液中钙的三种存在形式血液中钙的三种存在形式342021/6/16枸橼酸钠的抗凝原理枸橼酸钠的抗凝原理u枸橼酸根离子与血中的钙枸橼酸根离子与血中的钙离子生成难解离的可溶性络离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙。此络合物易合物枸橼酸钙。此络合物易溶于水但不易解离，凝血过溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液程受到抑制，从而阻止血液凝固。凝固。352021/6/16枸橼酸抗凝362021/6/16枸橼酸抗凝的禁忌症枸橼酸抗凝的禁忌症v严重低氧血症严重低氧血症v严重肝功能障碍严重肝功能障碍v严重休克严重休克372021/6/16目目 录录CRRTCRRT常用抗凝药物比较常用抗凝药物比较1 1枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理2 2枸橼酸钠抗凝操作要点枸橼酸钠抗凝操作要点3 3病例分享病例分享4 4枸橼酸钠抗凝的操作要点1 392021/6/16枸橼酸钠抗凝的操作要点2u1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠u10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）u血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）u外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性u抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量u对PT/APTT并无影响，ACT明显延长402021/6/161u治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙u而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙2u主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是滤器对钙的清除，另一方面则是体内枸橼酸浓度的增加。u枸橼酸蓄积，螯合钙没有代谢，碳酸氢钠没有代谢出来。3u电解质紊乱，必然再导致继发性碱中毒。枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应低钙血症代谢性酸中毒继发性碱中毒412021/6/16枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: 高钠高钠若患者血若患者血Na上升上升10 mmol/L或或 155 mmol/Lv需要确认需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内v降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血Nav若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒代谢性碱中毒若若HCO3增加增加 10 mmol/Lv需要确认需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内v降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定HCO3v若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒代谢性碱中毒v主要原因主要原因枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)v次要原因次要原因溶液含有35 mmol/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPNv治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝透析液配方v Na 133 mmol/lv K 2-4 mmol/lv Mg 0.75 mmol/lvHCO3 20 mmol/lv Cl 116.5 mmol/lv Ca 0 mmol/lvGlu 8-10 mmol/lwww.themegallery.comLOGO 置换液配方（无钙）置换液配方（无钙）生理盐水生理盐水 2000 ml 2000 ml 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 125 ml125 ml 注射用水注射用水 720 ml720 ml25%25%硫酸镁硫酸镁 3 ml3 ml10%10%氯化钾氯化钾 7 ml7 ml5%5%葡萄糖葡萄糖 120 ml120 ml共计共计 29752975 mlml462021/6/16www.themegallery.comLOGO血流量：血流量：100-150ml/min100-150ml/min透析透析/ /置换液：置换液：2000-3000ml/h2000-3000ml/h4%4%枸橼酸：枸橼酸：180-220ml/h180-220ml/h10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 28-32ml/h28-32ml/h稀释方法：前稀释稀释方法：前稀释滤器后钙离子：滤器后钙离子：0.25-0.350.25-0.35血液中钙离子：血液中钙离子：1.25-1.351.25-1.35472021/6/16枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测滤器后CaACD-A输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测静脉血Ca10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr502021/6/16枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测v每次更换输液部位或管路后每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离小时内应监测离子钙子钙v若血泵停止数分钟以上若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)v若因病情需要停止血滤若因病情需要停止血滤(如诊断如诊断, 更换导管更换导管, 手术手术, 凝血或更换管路凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及葡萄糖酸钙泵速目目 录录CRRTCRRT常用抗凝药物比较常用抗凝药物比较1 1枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理2 2枸橼酸钠抗凝操作要点枸橼酸钠抗凝操作要点3 3病例分享病例分享4 4病例报告（一）病例报告（一）v患者罗某某，男，患者罗某某，男，56岁岁v维持性血液透析维持性血液透析1年，黑便年，黑便1天入院天入院v给予枸橼酸抗凝的原因给予枸橼酸抗凝的原因1.患者入院后出现血便、呕血等消化道活动性出血的表现患者入院后出现血便、呕血等消化道活动性出血的表现2.因静脉营养入量过多患者出现心功能不全表现，需要大量脱水因静脉营养入量过多患者出现心功能不全表现，需要大量脱水3.普通血液透析对心衰的纠正不及普通血液透析对心衰的纠正不及CRRT，而，而CRRT治疗时间长，抗凝要求高治疗时间长，抗凝要求高未选择我科常用的无肝素抗凝，选择枸橼酸抗凝未选择我科常用的无肝素抗凝，选择枸橼酸抗凝532021/6/16 传统枸橼酸抗凝传统枸橼酸抗凝输液泵：枸橼酸输液泵：枸橼酸 微量泵：葡糖钙微量泵：葡糖钙时间PHPO2PCO2HCO3-KNaClCa_滤后Ca_滤血BE2014-1-21CVVH6h枸橼酸200置换液2000葡钙28脱水36000h A7.251052711.45.8126931.17-14.42h7.32304321.54.3129920.970.95-7.52.5h7.32294321.54.2131900.430.99-3.44h7.37354022.64127890.910.93-2.15.5h 管路凝血实脱30002014-1-22CVVHDF8h枸橼酸220置换液3000葡钙30脱水55001h6.95446914.418.1126920.040.04-14.66h7.43303623.54.113921.16-0.62014-1-23 未做A7.5563023.24.4131931.220.22014-1-24CVVHDF8h枸橼酸240置换液3000葡钙30脱水70001.5h7.4254326.14.1131931.071.26.5h7.56292825.13.7134960.982.62014-1-26CVVHDF8h枸橼酸240置换液3000葡钙30脱水50002h7.54312319.64131960.93-2.6552021/6/16病例报告（二）病例报告（二）v患者徐某某，男，患者徐某某，男，67岁岁v维持性血液透析维持性血液透析7年，右膝关节肿痛年，右膝关节肿痛1周入院周入院v给予枸橼酸抗凝的原因给予枸橼酸抗凝的原因1.患者入院后确诊右膝关节化脓性关节炎，骨科给予切开冲洗患者入院后确诊右膝关节化脓性关节炎，骨科给予切开冲洗2.手术部位持续冲洗液为洗肉水样，手术部位持续冲洗液为洗肉水样，572021/6/16Ci-Ca 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝小 结v 推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式首选抗凝方式v枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症，延长滤器寿命出血等并发症，延长滤器寿命v监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗的安全性效果又保证治疗的安全性Thanks!Thanks!632021/6/16 结结束束语语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！