诊断与护理 急救处理 概 述 与 发 病 机 制 临 床 表 现病因主要表现危害一一概述与发病机制热热射射病病（heatstroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。1.概念病因主要表现危害一一概述与发病机制核心体温达41是预后严重不良的指征体温超过40的严重中暑病死率为41.7若超过42，病死率为81.3热热射射病病（exertionalheatstroke，EHS）概念：是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征，是中暑最严重一种类型发病急，进展快，病死率高（50%以上）1.1劳力型热射病产热大于散热，体热蓄积1.2发病机制物质代谢物质代谢肌肉活动肌肉活动周围环境吸收周围环境吸收产 热辐射辐射 6060% %蒸发蒸发 2525% %对流对流 1212% %传导传导 3 3% %散 热1.3流行病学特点发病特点三个环境因素：高温、高湿、无风环境中暑的气象阈值：日平均气温30或相对湿度73%；当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37时中暑人数急剧增加。个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等环境因素：高温、高湿、风速小、热负荷过重组织因素：不适当的劳作和休息周期，补水不足易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相关1.3流行病学特点易感因素先兆中暑重症中暑轻症中暑临床表现热痉挛热衰竭热射病l劳力型热射病l经典型热射病二二分类临床表现：头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。措施：及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。2.1先兆中暑2.2轻症中暑临床表现：体温38C以上，面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白，血压下降、脉搏增快等。措施：及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，数小时内可恢复。分型热痉挛(heatcramp)热衰竭（heatexhaustion）热射病（heatstroke）2.3重症中暑概念：短暂、间歇发作的肌肉痉挛，与钠盐丢失相关，常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。临床表现：劳动中和劳动后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动2.3.1热痉挛(heatcramp)2.3.1热痉挛(heatcramp)救治原则迅速转移到阴凉通风处平卧补充盐水或饮用电解质溶液轻症者可口服补液盐脱水者应静脉输注生理盐水做好积极转运准备概念：热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、恶心、呕吐等，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病2.3.2热衰竭(heatexhaustion)实验室检查红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。救治原则迅速降温当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。2.3.2热衰竭(heatexhaustion)典型临床表现2.3.3热射病(heatstroke)高热无汗昏迷热射病分型热射病劳力型热射病劳力型热射病经典型热射病经典型热射病见于健康年轻人在高温高湿环境下体力劳动后忽感全身不适，发热、头痛、头晕等体温高达40C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷伴有严重的横纹肌溶解，急性肝肾衰竭、DIC出现早病情恶化快、病死率高2.3.3.1劳力型热射病中枢神经系统受损：躁动、谵妄和昏迷凝血功能障碍：皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等肝功能损害：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高肾功能损害：少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿，与横纹肌溶解有关2.3.3.2器官功能受损的表现呼吸功能不全：呼吸急促、口唇发绀、ARDS急性胃肠功能损害：腹痛、腹泻、消化道出血心血管功能不全：低血压，心动过速（心率130次/min）、心律失常等。横纹肌溶解：肌肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿等2.3.3.2器官功能受损的表现：血常规：HGB升高、HCT增加，PLT发病初期正常，继而迅速下降，病后1-3d下降，最低可10109/L。感染指标：WBC、中性粒细胞增高，增高程度与中暑的严重程度相关2.4实验室检查血液生化电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸、均升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素（TBil）在24-72h后开始升高，最高可达300Umol/L以上，可伴有低蛋白血症。2.4实验室检查：凝血功能PLT100109/L或进行性下降；Fib20mg/L，或3P试验阳性PT延长3s以上，APTT延长10s以上上述检查有3项异常者，即可诊断DIC2.4实验室检查：动脉血气:代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等尿液检查:尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞粪常规大便潜血示阳性2.4实验室检查：心电图表现为快速型心律失常，一般为窦速、室早，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。头颅CT3-5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅MRI基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶2.4实验室检查3.1诊断暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）核心温度高于40C；皮肤温度升高和（或）持续出汗；肝转氨酶明显升高；PLT明显下降，并很快出现DIC；肌无力、肌痛、茶色尿；CK5倍正常值。三三诊断诊断四四1迅速降低核心温度2血液净化3防治DIC早期有效治疗是决定预后的关键！四四早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术快速降温是治疗的首要措施！使核心体温在10-40min内迅速降至39C以下，2h降至38.5C以下。4.1早降温：降温目标：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。4.1.1现场降温打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；输液,持续监测体温。4.1.2转运途中降温室温调节在20-24C；快速静脉输液；降温毯；冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）；用4C生理盐水200500ml胃灌洗或灌肠；血液净化；联合使用冬眠合剂等；血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20C）。4.1.3病房内降温意识障碍；气道分泌物多，且不能主动排痰；误吸；深镇静状态；呼吸衰竭，Pa02：60mmHg，氧合状况进行性恶化趋势血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。小结1.热射病属重症中暑2.劳力型热射病是中暑最严重的一种类型病死率高达50%3.早期有效治疗的关键点：迅速降低核心温度、血液净化、防治DIC4.具体措施“九早一禁”