正常肝脏及肝脏疾病超声诊断正常肝脏及肝脏疾病超声诊断一、正常肝脏解剖一、正常肝脏解剖 肝肝脏脏的的体体表表投投影影 肝脏的毗邻关系肝脏的毗邻关系 肝脏的上面观肝脏的上面观下腔静脉下腔静脉肝肝镰镰状状韧韧带带肝圆韧带肝圆韧带胆囊胆囊 肝脏的下面观肝脏的下面观肝圆韧带肝圆韧带下腔静脉下腔静脉 肝脏的后面观肝脏的后面观肾压迹肾压迹肝尾状叶肝尾状叶隔面隔面下腔静脉下腔静脉右三角韧带右三角韧带 肝脏的韧带肝脏的韧带肝肝脏脏的的脉脉管管系系统统静脉系统静脉系统肝中静脉肝中静脉肝左静脉肝左静脉肝右静脉肝右静脉总肝管总肝管门门脉脉右右支支右右肝肝管管 肝脏的血管和胆管肝脏的血管和胆管右右肝肝管管左左肝肝管管门脉左支门脉左支1. 1. 库氏（库氏（库氏（库氏（CouinaandCouinaand) ) 分段方法分段方法分段方法分段方法肝左静脉肝左静脉肝右静脉肝右静脉肝肝中中静静脉脉门门脉脉右右支支门门脉脉左左支支肝肝圆圆韧韧带带库氏分类肝区域右侧观库氏分类肝区域右侧观2. 我国我国(肝区肝区)分段方法分段方法我国分段方法我国分段方法我国分段方法我国分段方法库氏分段方法库氏分段方法库氏分段方法库氏分段方法左左肝肝右右肝肝左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左内叶左内叶尾状叶左段尾状叶左段尾状叶右段尾状叶右段右前叶右前叶 右后叶上段右后叶上段右后叶下段右后叶下段右叶前段上区右叶前段上区右叶前段下区右叶前段下区S2S3S4S1S8S8S5S5S7S7S6S6结构名称结构名称结构名称结构名称所处部位所处部位所处部位所处部位在定位中的关系在定位中的关系在定位中的关系在定位中的关系肝右静脉肝右静脉肝右静脉肝右静脉右叶间裂右叶间裂右叶间裂右叶间裂肝右前叶和右后叶的分界标志肝右前叶和右后叶的分界标志肝右前叶和右后叶的分界标志肝右前叶和右后叶的分界标志肝中静脉肝中静脉肝中静脉肝中静脉正中裂的后半部正中裂的后半部正中裂的后半部正中裂的后半部肝右肝右肝右肝右( (前前前前) )叶和左叶和左叶和左叶和左( (内内内内) )叶的分界标志叶的分界标志叶的分界标志叶的分界标志肝左静脉肝左静脉肝左静脉肝左静脉左叶间裂左叶间裂左叶间裂左叶间裂肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志门脉右支（前叶静脉门脉右支（前叶静脉门脉右支（前叶静脉门脉右支（前叶静脉 ）肝右前叶内肝右前叶内肝右前叶内肝右前叶内流经肝右前叶中间流经肝右前叶中间流经肝右前叶中间流经肝右前叶中间门脉右支（后叶静脉门脉右支（后叶静脉门脉右支（后叶静脉门脉右支（后叶静脉 ）肝右后叶内肝右后叶内肝右后叶内肝右后叶内流经肝右后叶中间流经肝右后叶中间流经肝右后叶中间流经肝右后叶中间门脉左支（横段门脉左支（横段门脉左支（横段门脉左支（横段 ）横沟横沟横沟横沟肝方叶和尾状叶的分界标志肝方叶和尾状叶的分界标志肝方叶和尾状叶的分界标志肝方叶和尾状叶的分界标志门脉左支（矢状段门脉左支（矢状段门脉左支（矢状段门脉左支（矢状段 ）左叶间裂左叶间裂左叶间裂左叶间裂肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志肝左内叶和左外叶的分界标志下腔静脉窝下腔静脉窝下腔静脉窝下腔静脉窝正中裂的后端正中裂的后端正中裂的后端正中裂的后端分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶胆囊窝胆囊窝胆囊窝胆囊窝正中裂的前半部正中裂的前半部正中裂的前半部正中裂的前半部分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶分隔肝右叶与肝左叶肝圆韧带肝圆韧带肝圆韧带肝圆韧带左叶间裂的前部左叶间裂的前部左叶间裂的前部左叶间裂的前部分隔左内叶与左外叶分隔左内叶与左外叶分隔左内叶与左外叶分隔左内叶与左外叶静脉韧带静脉韧带静脉韧带静脉韧带左叶间裂的后部左叶间裂的后部左叶间裂的后部左叶间裂的后部分隔尾状叶与左外叶分隔尾状叶与左外叶分隔尾状叶与左外叶分隔尾状叶与左外叶肝内解剖结构与肝脏分叶、分段的定位关系肝内解剖结构与肝脏分叶、分段的定位关系肝内解剖结构与肝脏分叶、分段的定位关系肝内解剖结构与肝脏分叶、分段的定位关系二、肝脏超声的扫查方法二、肝脏超声的扫查方法 及正常肝脏的超声图象及正常肝脏的超声图象1、左肝纵向扫查、左肝纵向扫查 通过腹主动脉扫查通过腹主动脉扫查 通过下腔静脉扫查通过下腔静脉扫查通通过过腹腹主主动动脉脉扫扫查查上下径：上下径：上下径：上下径：59CM 59CM 前后径：前后径：前后径：前后径：56CM56CM通通过过下下腔腔静静脉脉扫扫查查2、左左肝肝横横向向扫扫查查3、右右肋肋间间扫扫查查4、右右肋肋缘缘下下斜斜向向上上扫扫查查1. 右肋缘下斜断图右肋缘下斜断图I （第一肝门）（第一肝门）2. 右肋缘下斜断图右肋缘下斜断图II （第二肝门）（第二肝门）斜径：斜径：斜径：斜径：1214CM 1214CM 5、右右侧侧冠冠状状扫扫查查三、肝三、肝 癌癌原原发发性性肝肝癌癌原发性肝癌肿块病理分型：原发性肝癌肿块病理分型： （1）块状型）块状型 77.78% （2）结节型）结节型 18.84 % （3）弥漫型）弥漫型 1.45 % （4）小癌型）小癌型 1.93 %声像图表现可分为：声像图表现可分为：直接征象；间接征象直接征象；间接征象 直接征象：肿瘤本身所形成的异常回声直接征象：肿瘤本身所形成的异常回声 （1）高回声型）高回声型 59.2% （2）低回声型）低回声型 13.1% （3）等回声型）等回声型 2.2 % （4）混合回声型）混合回声型 10.7 % （5）弥漫型）弥漫型 14.8 %高回声型：高回声型： 回声稍高回声稍高于正常肝组织于正常肝组织的亮度的亮度原原发发性性肝肝癌癌1.1.原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病 灶，灶，灶，灶，即即即即“ “结中结结中结结中结结中结” ”特征特征特征特征2.2.肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕1 12 2等回声型：等回声型： 肿瘤的回肿瘤的回声与周围正常声与周围正常肝组织亮度相肝组织亮度相同，但其边缘同，但其边缘可辨认可辨认组织谐波成像组织谐波成像121.1.1.1.肝内见一巨块状实性占位，呈镶肝内见一巨块状实性占位，呈镶肝内见一巨块状实性占位，呈镶肝内见一巨块状实性占位，呈镶嵌征，边界清嵌征，边界清嵌征，边界清嵌征，边界清2.2.2.2.彩色多普勒示肿块内见血流丰富彩色多普勒示肿块内见血流丰富彩色多普勒示肿块内见血流丰富彩色多普勒示肿块内见血流丰富低回声型：低回声型： 肿瘤的回肿瘤的回声低于周围声低于周围正常肝组织正常肝组织亮度，边界亮度，边界清，可有包清，可有包膜膜混合混合回声回声型：型：各型回各型回声均有声均有的非均的非均匀图像匀图像弥弥漫漫型型继发征象继发征象 ：肿瘤引起肝组织内外的改变：肿瘤引起肝组织内外的改变 1、肝形态异常，驼峰征、肝形态异常，驼峰征2、声晕、声晕 肿瘤周围约肿瘤周围约75%有一圈无回声晕环，有一圈无回声晕环，称声晕。称声晕。3、肝内管道异常（血管绕行、管腔变窄、血、肝内管道异常（血管绕行、管腔变窄、血流变细）流变细）4、血管内出现癌栓、血管内出现癌栓5、卫星结节、卫星结节6、腹水、腹水7、远处转移征象、远处转移征象血血管管内内癌癌栓栓腹腹水水声声晕晕12肝肝内内管管道道异异常常淋淋巴巴结结转转移移彩彩色色多多普普勒勒肝脏肿瘤肝脏肿瘤MM频频谱谱多多普普勒勒合并门静脉栓塞合并门静脉栓塞高速高阻高速高阻频频谱谱多多普普勒勒合并动静脉瘘合并动静脉瘘高速低阻高速低阻136例肝占位性病变中经证实肝癌例肝占位性病变中经证实肝癌99例例敏感性敏感性 88.33特异性特异性 77.27假阳性假阳性 27.73假阴性假阴性 11,67确诊率确诊率 85.37继发性肝癌的征象继发性肝癌的征象 （1）高回声型）高回声型 48.5% （2）低回声型）低回声型 46.0% （3）无回声型）无回声型 1.0 % （4）混合回声型）混合回声型 3.5 % （5）强回声型）强回声型 1.0%多为乳癌、肺癌转移多为乳癌、肺癌转移低回声或无回声型多为淋巴肉瘤或其它肿瘤转移低回声或无回声型多为淋巴肉瘤或其它肿瘤转移肝癌破裂出血肝癌破裂出血 这是一个位于肝左外侧叶这是一个位于肝左外侧叶近肝表面的实性占位，其表近肝表面的实性占位，其表面可见约面可见约1.7cm断口，向上断口，向上伸延不规则液性暗区，其内伸延不规则液性暗区，其内透声不良。透声不良。 此患者数天前有此患者数天前有突然疼痛病史突然疼痛病史 表表表表-转移性肝癌、原发性肝癌和海绵状血管瘤的鉴别要点转移性肝癌、原发性肝癌和海绵状血管瘤的鉴别要点转移性肝癌、原发性肝癌和海绵状血管瘤的鉴别要点转移性肝癌、原发性肝癌和海绵状血管瘤的鉴别要点转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤轮廓形态轮廓形态轮廓形态轮廓形态 圆形结节圆形结节圆形结节圆形结节圆形或不规则圆形或不规则圆形或不规则圆形或不规则不定形结节不定形结节不定形结节不定形结节 肿块数目肿块数目肿块数目肿块数目 常见多发常见多发常见多发常见多发单发或多发单发或多发单发或多发单发或多发常见单发，可多发常见单发，可多发常见单发，可多发常见单发，可多发肿块回声肿块回声肿块回声肿块回声边缘和中心边缘和中心边缘和中心边缘和中心呈低回声，呈低回声，呈低回声，呈低回声，形成牛眼状形成牛眼状形成牛眼状形成牛眼状改变改变改变改变强回声、等回声和低强回声、等回声和低强回声、等回声和低强回声、等回声和低回声均可出现，低回回声均可出现，低回回声均可出现，低回回声均可出现，低回声边缘有声晕，亦可声边缘有声晕，亦可声边缘有声晕，亦可声边缘有声晕，亦可“ “牛眼状牛眼状牛眼状牛眼状” ”改变改变改变改变高回声，边界清晰，内高回声，边界清晰，内高回声，边界清晰，内高回声，边界清晰，内呈蜂窝状改变，无声晕呈蜂窝状改变，无声晕呈蜂窝状改变，无声晕呈蜂窝状改变，无声晕四、肝囊肿四、肝囊肿声像图表现声像图表现 1、肝实质内出现无回声区，边界清晰、肝实质内出现无回声区，边界清晰 形如圆形或椭圆形形如圆形或椭圆形 2、囊壁光滑，边缘清晰，囊壁后方有、囊壁光滑，边缘清晰，囊壁后方有 增强的回声效应增强的回声效应 典型超声图像特征典型超声图像特征囊壁囊壁侧壁声影侧壁声影回声增强回声增强 肝囊肿的其它超声图像表现肝囊肿的其它超声图像表现肝囊肿的其它超声图像表现肝囊肿的其它超声图像表现123456789肝肝囊囊肿肿1.肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2囊壁后方回声增强囊壁后方回声增强12 2肝肝囊囊肿肿 巨巨大大囊囊肿肿 肝肝囊囊肿肿合合并并感感染染 多囊肝多囊肝 1、肝内出现多个弥漫分布的液性无回声、肝内出现多个弥漫分布的液性无回声囊腔，大小不等；腔壁可见断裂，囊腔彼囊腔，大小不等；腔壁可见断裂，囊腔彼此沟通此沟通 2、多囊肝多合并多囊肾、多囊肝多合并多囊肾分类：分类： 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿五、肝脓肿五、肝脓肿肝脓肿病程演变肝脓肿病程演变病理：病理：炎性反应炎性反应-组织坏死、液化组织坏死、液化=自愈自愈扩大、融合扩大、融合纤维化、钙化纤维化、钙化肝肝脓脓肿肿1 121.肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑；肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑； 侧壁一般显示清晰，无回声失落现象。侧壁一般显示清晰，无回声失落现象。2.脓肿后方回声增强。脓肿后方回声增强。炎性坏死期炎性坏死期 肝实质内不均匀增强回声肝实质内不均匀增强回声 边界不清边界不清液化期液化期 肝实质内团块衍变成厚壁液性暗肝实质内团块衍变成厚壁液性暗区区 暗区内少许亮点随体位旋动暗区内少许亮点随体位旋动 液化区进一步增大液化区进一步增大肝血管瘤肝血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤（一）（一） 肝脏毛细血管瘤肝脏毛细血管瘤1. 高回声型高回声型2. 边缘高回声型边缘高回声型3. 低回声型低回声型（二）（二） 肝脏海绵状血管瘤肝脏海绵状血管瘤4. 混合型混合型 肝血管瘤声像模式图肝血管瘤声像模式图ABCDE1. 高高回声回声型血型血管瘤管瘤1. 高回高回声型血声型血管瘤管瘤 （多发（多发性肝血性肝血管瘤）管瘤）2. 边缘边缘高回声高回声型血管型血管瘤瘤 3. 低回低回声型血声型血管瘤管瘤 3. 低回声低回声型血管瘤型血管瘤 （肝右叶（肝右叶血管瘤）血管瘤）4. 高回声、混合回声型血管瘤高回声、混合回声型血管瘤 5. 巨大型肝海绵状血管瘤巨大型肝海绵状血管瘤 5. 巨大型肝海绵状血管瘤巨大型肝海绵状血管瘤 病因分类：病因分类： 门脉性、坏死后性、胆门脉性、坏死后性、胆 汁淤积性、淤血性、酒汁淤积性、淤血性、酒 精性、寄生虫性、精性、寄生虫性、七、肝硬化七、肝硬化病理：病理： （1） 小结节型小结节型 （2） 大结节型大结节型 （3） 混合型混合型 （4） 不完全分隔型不完全分隔型超声表现超声表现 1、肝脏失去正常形态，体积常有缩小。、肝脏失去正常形态，体积常有缩小。 2、肝脏表面常高低不平，有的呈锯齿状、肝脏表面常高低不平，有的呈锯齿状或凸凹状。或凸凹状。 3、肝实质回声增粗增强，分布不均匀。、肝实质回声增粗增强，分布不均匀。 4、肝静脉分布可失常，门静脉主干扩张，、肝静脉分布可失常，门静脉主干扩张，（正常人的内径（正常人的内径1.0-1.2） 5、侧支循环开放、侧支循环开放 6、脾脏肿大、脾脏肿大 7、腹水、腹水 、胆囊壁增厚或变形、胆囊壁增厚或变形肝硬化声像模式图肝硬化声像模式图肝硬化声像模式图肝硬化声像模式图1. 肝硬化肝缘钝化肝硬化肝缘钝化2. 肝左叶表面凸凹不平肝左叶表面凸凹不平3. 肝右静脉狭小肝右静脉狭小4. 肝静肝静脉粗细脉粗细不一不一5. 胆囊胆囊壁增厚壁增厚5. 胆囊胆囊壁增厚壁增厚门脉高压时门脉各部位的扩张门脉高压时门脉各部位的扩张部位部位 血管直径血管直径 扩张发生率扩张发生率门静脉右枝门静脉右枝 12.1 24门静脉左枝门静脉左枝 11.1 26门静脉主干门静脉主干 15.3 16脾静脉肝侧脾静脉肝侧 9.2 53脾静脉脾侧脾静脉脾侧 7.2 79脾门分枝脾门分枝 5.4 631. 门静脉增宽门静脉增宽2. 门静脉扩张门静脉扩张3. 脾肿大、脾静脉扩张脾肿大、脾静脉扩张侧枝循环侧枝循环肝硬化各种征象发现率脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大 90.390.3肝静脉显示不良肝静脉显示不良肝静脉显示不良肝静脉显示不良 7575肝表面凸凹不平肝表面凸凹不平肝表面凸凹不平肝表面凸凹不平 70.470.4肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小 50.550.5门脉扩张门脉扩张门脉扩张门脉扩张 42.742.7脾静脉扩张脾静脉扩张脾静脉扩张脾静脉扩张 49.749.7胆囊壁双边影胆囊壁双边影胆囊壁双边影胆囊壁双边影 32.732.7肝实质斑状高回声肝实质斑状高回声肝实质斑状高回声肝实质斑状高回声 8.58.5肝肝硬硬化化2 1341.1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀分布不均匀分布不均匀分布不均匀 2.2.肝前腹水肝前腹水肝前腹水肝前腹水 3.3.胆囊壁水肿胆囊壁水肿胆囊壁水肿胆囊壁水肿 增厚增厚增厚增厚 4.4.增宽的门静脉增宽的门静脉增宽的门静脉增宽的门静脉脾脾肿肿大大1 12 21.1.肝硬化患者，脾脏肿大，长径肝硬化患者，脾脏肿大，长径肝硬化患者，脾脏肿大，长径肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.152mm 2.腹水腹水腹水腹水 脂肪肝超声诊断标准脂肪肝超声诊断标准1. 肝实质呈点状高回声肝实质呈点状高回声2. 肝深部回声衰减肝深部回声衰减3. 肝内血管显示不清肝内血管显示不清脂肪肝的声像图特征脂肪肝的声像图特征1. 脂脂肪肝声肪肝声像图像图l2. 弥漫性脂肪肝弥漫性脂肪肝3. 脂肪肝脂肪肝 (肝肾对比）肝肾对比） 弥漫性脂肪肝局灶性正常肝组织弥漫性脂肪肝局灶性正常肝组织 局限性脂肪肝局限性脂肪肝1. 叶段型脂肪肝叶段型脂肪肝 局限性脂肪肝局限性脂肪肝2. 团块型脂肪肝团块型脂肪肝肝肝血血吸吸虫虫病病肝肝外外伤伤肝肝外外伤伤病历病历 青年男性，青年男性，2424岁，车祸伤岁，车祸伤1 1小时余。急诊超声检查发现小时余。急诊超声检查发现外伤性肝破裂，已手术证实。外伤性肝破裂，已手术证实。 主要超声所见：肝右前叶近膈顶处包膜中断、不连续；主要超声所见：肝右前叶近膈顶处包膜中断、不连续；肝右叶内部可见一局限性不均质回声区，大小约肝右叶内部可见一局限性不均质回声区，大小约10.1cm10.1cm8.8cm8.8cm，形态不规则，边界不清晰，局限在肝，形态不规则，边界不清晰，局限在肝实质内；其内见多处大小不等的不规则低实质内；其内见多处大小不等的不规则低- -无回声区，无回声区，CDFICDFI显示无明显血流信号。腹盆腔扫查见游离液性暗显示无明显血流信号。腹盆腔扫查见游离液性暗区，前后径分别为：盆腔区，前后径分别为：盆腔8.0cm8.0cm、右侧腹、右侧腹4.0cm4.0cm。主要超声提示：主要超声提示：1.1.肝右叶异常回声，考虑肝破裂；肝右叶异常回声，考虑肝破裂；2.2.腹腔积液。腹腔积液。 肝肝肝肝前前前前陈陈陈陈旧旧旧旧积积积积血血血血 破破破破口口口口被被被被陈陈陈陈旧旧旧旧积积积积血血血血充充充充满满满满 合合合合并并并并胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液 部部部部分分分分肝肝肝肝实实实实质质质质气气气气体体体体进进进进入入入入 肝硬化肝硬化Budd-Chiari淤血肝淤血肝病史或病因病史或病因肝炎血吸虫等肝炎血吸虫等先天异常或栓塞先天异常或栓塞心脏疾病心脏疾病临床表现临床表现肝脏缩小、脾大肝脏缩小、脾大腹水腹水 无心脏病体无心脏病体征征肝脏脾脏普遍增大，腹肝脏脾脏普遍增大，腹 水、多无心脏病体征水、多无心脏病体征肝脾都大，腹水肝脾都大，腹水 少。少。有心脏病体征有心脏病体征体积体积肝脏小，包膜呈肝脏小，包膜呈 锯齿状锯齿状肝脏大尾叶明显，肝包膜肝脏大尾叶明显，肝包膜光整光整肝大、包膜完整肝大、包膜完整肝静脉肝静脉肝静脉显示不清肝静脉显示不清肝静脉扩张肝静脉扩张肝静脉稍扩张程度肝静脉稍扩张程度较轻较轻门静脉门静脉 门静脉扩张门静脉扩张门静脉扩张门静脉扩张门脉无扩张门脉无扩张管腔内情管腔内情 况况门脉内可见血栓门脉内可见血栓肝静脉或下腔静脉近肝段肝静脉或下腔静脉近肝段内可见栓子或膜物内可见栓子或膜物无栓子无栓子腹水腹水腹水腹水腹水大量腹水大量腹水少腹水少