重点部位、重点人群医院感染重点部位、重点人群医院感染预防与控制预防与控制 伊格纳兹.塞麦尔维斯n19世纪40年代，年轻的匈牙 利妇产科医生伊格纳兹.塞麦 尔维斯（1881-1865年） 通过采用漂白粉溶液消毒 手和器械，使产褥热的发病率 从近20%降到1.2%， 被人尊称为“母亲的救星”。 佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年 n19世纪50年代，佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年）在克里米亚战争中通过加强伤口护理，仅仅半年左右时间就使英国战地伤病员的死亡率从42%下降到2%，被伤病员亲切地称为“提灯女神”。 近年来，国内医院感染爆发事件公开报道共21起n其中手术切口感染193例，n新生儿医院感染160例，n血液透析感染丙肝88例，n非法采供血感染艾滋病病毒37例，n臀部注射部位感染105例，n医院获得性肺炎8例，n女职工体检感染阴道念珠菌40例。课程内容n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n手术部位感染手术部位感染n导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染一、医院获得性肺炎一、医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。呼吸机相关性肺炎（VAP）n是指患者建立人工气 道（气管插管或切开） 并接受机械通气时发 生的肺炎，包括48小 时内曾经使用人工气 道进行机械通气患者 发生的肺炎。 VAP发生的两个关键环节n口咽部细菌定植n污染分泌物误吸核心预防控制措施核心预防控制措施n无创通气n尽早拨管n每日评估n床头抬高n口腔卫生1、无创通气 ：n 气管插管和机械通气使VAP发生风险增加621倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。n无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。2、尽早拨管：n降低VAP发生风险的最简单的办法就是尽早拨管。n循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。n对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。3、每日评估：n对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。n每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。4、床头抬高：n仰卧可导致误吸。n床头抬高300-450可减少误吸风险。n持续半卧位 ，可以降低67%发生VAP的风险。n如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。提高半卧位依从性的方法：在床头的墙上张贴“半卧位”标识。半卧位的依从性定期进行反馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。在床头抬高300附近做标记。在护理记录上标注床头抬高。5、口腔卫生：n可以保持口腔清洁，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。n常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。n进行口腔卫生的溶液：生理盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。n推荐采用0.12%2%洗必泰溶液，每46小时一次。一般预防控制措施一般预防控制措施n手卫生n教育培训n减少设备污染n经口插管n避免重插管n目标性监测n限制抑酸剂使用1、手卫生 :n所有医护人员接触患者前后、接触患者呼吸设备和病房内物品后、接触患者呼吸道分泌物后均应进行手卫生。n如果接触患者呼吸道分泌物或污染的物品，均应戴手套。在戴手套前后均应进行适当的手卫生。2、培训：n从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解VAP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。3、减少设备污染：n接触患者的诊疗用品应一人一用一消毒。n湿化用水应使用无菌水。n吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过程中应保持呼吸机管路密闭。n呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。n呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。4、经口插管：n经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。n维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。5、限制抑酸剂使用n胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。n机械通气患者常常处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡 n应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。 n研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生晚发型肺炎的风险低于其他两种。 6、避免重插管：n重插管是VAP的重要危险因素。n当患者具有拨管指征时应早拨管。n采取预防措施，降低重插管的发生率。7、目标性监测:n对VIP实施目标性监测n掌握VIP的发病水平n评价干预措施的有效性n降低VIP的发病率。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施 1常规更换呼吸机管道 。2全身预防性使用抗菌药物 。3血糖控制。 4主动加湿器与被动加湿器。5选择性消化道脱污染。二、手术部位感染（）手术部位感染（）n最常见医院感染。nSSI一般发生在术后56日。n80%90%发生在术后30日以内。n有植入物的手术可发生在术后1年以内。SSI分三类：n浅表切口感染n深部切口感染n器官、腔隙感染。1、表浅切口感染：n手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。2、深部切口感染：n无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。3、器官、腔隙感染：n无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。感染病原体可分为内源性和外源性 内源性感染病菌 外源性感染病菌（患者菌群） （手术人员）皮肤 污染的手术衣黏膜 无菌技术操作不严消化道 外科手消毒不合格远距离感染灶 手术室环境和通风病原菌播散 手术部位使用器械 设备、材料 病原菌n金黄色葡萄球菌（30%）：最常见n凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%）n肠球菌（11.2%）n大肠埃希菌（9.6%）n铜绿假单胞菌（5.6%）核心预防控制措施核心预防控制措施n围术期合理预防性使用抗菌药物n不要使用剃毛刀去毛n维持术中患者的正常体温n避免围术期高血糖1、围术期合理预防性使用抗菌药物n大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。n若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。n感染手术应使用抗菌药物进行治疗。n使用的抗菌药物应在切皮前3060分钟，或麻醉开始时首次静脉给药。n万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。n手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。n术中失血量1500ml，术中应追加一剂。n需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。n总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、不要使用剃毛刀去毛n术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。n确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。n使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。n术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好。3、维持术中患者的正常体温：n体温360C为低体温n术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。n应维持术中患者的核心体温在360C以上。术中加温方式：n分被动加温和主动加温。n被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。n主动加温是通过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。n主动加温的效果优于被动加温。维持术中患者的正常体温：n手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。注意n需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。4、避免围术期高血糖：n术后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖应11.1mmol/L。n糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。一般预防控制措施一般预防控制措施n手术前n手术中n手术后1、手术前n尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。n择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。n手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。n手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。n手术部位消毒液的选择: 2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。n消毒方式：局部摖拭2-3遍。n作用时间2min。n手术人员应严格执行外科手消毒。2、手术中：n保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气。n最大限度减少人员数量和流动。n严格遵守无菌技术操作原则。n尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。n彻底去除坏死组织，避免形成死腔。需要引流手术切口n术中应当首选密闭负压引流n尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。3、手术后：n一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖2448小时。n切口有过度渗出时敷料应更换。n接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。n更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。n术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。 不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施1.手术室（间）入口处使用黏性蹭鞋垫预防感 染 。2.穿鞋套预防感染。 3.微生物常规采样。 4.手术器械常规快速灭菌。 5.术中采用紫外线照射预防感染。6.常规限制有金黄色葡萄球菌或A群链球菌定植的手术人员参加手术。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施7、限制手术患者输注必要的血液制品预防感染8、常规预防性使用万古霉素。9、常规选择戊二醛作为医用消毒剂。有研究资料显示：结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等对戊二醛耐药！邻苯二甲醛将替代戊二醛使用于临床。三、导尿管相关尿路感染三、导尿管相关尿路感染n最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UT I）。感染病原体可分内源性和外源性n内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。n外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。n病原菌从插管处沿导尿管外壁， 或从污染的集尿袋或导尿管接 口沿导尿管内壁向上移行进入 泌尿道。 最常见的病原菌n大肠埃希菌（21.4%）n念珠菌属（21.0%）n肠球菌属（14.9%）n铜绿假单胞菌（10.0%）n肺炎克雷伯菌（7.7%）n肠杆菌属（4.1%），n其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。 核心预防控制措施核心预防控制措施n避免不必要的留置导尿管n尽早拨除导尿管n保持导尿系统的密闭1、避免不必要的留置导尿管：n长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%。n严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。n留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。2、尽早拨除导尿管：n一旦患者不再需要留置导尿管应尽早拨除，以降低CA-菌尿症和CA-UT I的风险。3、保持导尿系统的密闭：n使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋），以减少CA-菌尿症。n尽可能减少断开导尿管连接处的次数。n始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面。一般预防控制措施一般预防控制措施n插管前n插管时n插管后1、插管前： n根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。n成年男性宜选16F，女性宜选14F。2、插管时：n使用消毒棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。n男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。n女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。n插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。3、插管后：n悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。n保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。n若采集尿标本并非用于普通细菌和真菌学检查，可从集尿袋采集。n疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。n保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可。但大便失禁的患者清洁以后应消毒。n患者洗澡或擦身时应注意保护导尿管，避免侵入水中。n导尿管不慎脱落或密闭性被破坏时，应更换导尿管。n出现可疑尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施1、常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。2、常规更换导尿管预防尿路感染 。 专家建议更换频率：导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。3、全身应用抗菌药预防尿路感染。4、拨除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物 。5、不推荐集尿袋常规放置抗菌药物。结束语 感染控制 任重道远 转变观念 改变习惯.