c急性急性肾损伤慢性慢性肾衰竭衰竭1 1your family siteyour site here内内 容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 12 2your family siteyour site here急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）是由是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征临床综合征，表，表现为血尿素氮（现为血尿素氮（BUN）和血肌酐（）和血肌酐（Scr）水平升高，）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。3 3your family siteyour site here名称名称-从从ARF到到AKI17世纪西方首次出现了世纪西方首次出现了“尿闭尿闭”（ischuria）概念。概念。二战伦敦大轰炸期间，二战伦敦大轰炸期间，Bywaters和和Beall描述描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究。后开展了一系列的临床、病理及实验研究。1951年，年，Homer W Smith首次引入了首次引入了急性肾急性肾衰竭衰竭（Acute Renal Failure ARF）这一概念，）这一概念，从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。述并提出治疗原则。研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭（后相关，衰竭（failure）一词容易理解为）一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期，损伤（功能完全丧失或进入终末期，损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化；）更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较较 “renal”更通俗易懂更通俗易懂 。因此。因此2005年年9月急性肾损伤网络工作组（月急性肾损伤网络工作组（AKIN）建议使用）建议使用急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）替代）替代ARF。4 4your family siteyour site here文献报道，有文献报道，有30余种余种AKI诊断标准诊断标准Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L (2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr -15%Cockcroft-Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%终末期末期肾病病基于基基于基础SCr/ GFR的的标准准基于尿量的基于尿量的标准准尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急剧增高0.5 mg/dl) 持持续的的ARF=肾功能功能丧失失 4 周 AKI的的转归1111your family siteyour site here目前有目前有20多项发表的临床研究采用了多项发表的临床研究采用了RIFLE分级标准，其中绝大部分为回顾性研究。分级标准，其中绝大部分为回顾性研究。1212RISKInjuryFailure1313your family siteyour site hereRiskvs Non AKIInjuryvs Non AKIFailurevs Non AKI1102.44.156.37相相对危危险度度RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高分级越高全因死亡率相对危险度越高N=71,527 patientsRicci et al Kidney Int 2008: 73, 538-546 1414your family siteyour site hereRIFLE分级越高，全因死亡率增加分级越高，全因死亡率增加Ricci et Al, Kidney Int, 2008 1515your family siteyour site hereRIFLE标准的局限性标准的局限性v基线的血肌酐值和基线的血肌酐值和GFR较难获得，较难获得，ADQI推荐使用推荐使用MDRD公式来评估公式来评估GFR，是否适用尚需验证。，是否适用尚需验证。Bellomo R, et al Crit Care 2004, 8:R204-12Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43v当血清肌酐升高时，当血清肌酐升高时，GFR已经出现了下降，而已经出现了下降，而Bio-marker升高更早，足以确诊升高更早，足以确诊AKI的发生。的发生。Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:2111616your family siteyour site herev研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分分级，也与死亡率增高密切关联。级，也与死亡率增高密切关联。Chertow GM , et alJASN 2005(16):33653370v6h和和12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。确数据。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-5371717your family siteyour site here基线血清肌酐值影响基线血清肌酐值影响AKI发病率发病率Method for estimating baseline creatinineNo acute kidney injuryRiskInjuryFailureCrude mortality by RIFLE class (adults) Hospital admission12.421.734.540.6 ICU admission12.721.731.238.4 Lower of hospital or ICU admission10.416.036.041.5 Estimate from MDRD formula5.712.725.234.9 Lower of hospital or ICU admission or MDRD estimate7.212.924.335.7 Nadir creatinine (first week)9.713.125.930.1 Nadir creatinine (Whole admission)8.911.022.128.7Dinna N Cruz, et al Nat Rev Nephrol 20091818your family siteyour site hereAKIN诞生的背景诞生的背景为进一步得到各学科协会认可和重视，为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自年来自ADQI和和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病的肾脏病和急救医学专家在意大利和急救医学专家在意大利Vicenza成立成立了急性肾损伤网络工作组了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对对RIFLE标准进行了修订。标准进行了修订。1919your family siteyour site here内内 容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 12020your family siteyour site hereAKIN标准（修订的RIFLE）R (1)I (2)F (3)血肌血肌酐值升高升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌血肌酐升高升高2倍倍血肌血肌酐升高升高3倍倍或或4mg/dl(血肌血肌酐急性急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗GFRcriteriaremovedRRT=Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod2121your family siteyour site hereAKIN标准改进之处标准改进之处v分别采用分别采用AKI1、2、3期替代期替代R、I、F的分级。的分级。v去掉了去掉了L和和E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的的严重性无关，属预后判断。严重性无关，属预后判断。v摒弃了摒弃了RIFLE中中GFR的标准。的标准。v提高了提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为，即可考虑为AKI。v将接受肾脏替代治疗的患者，分为将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3期，即期，即相当于相当于RIFLE的的Failure级。级。2222your family siteyour site herev强调强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少量减少”，并在，并在“运用了相应的逆转治疗措施运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行后方可进行AKIN标准分级。排除了由于容量不足，标准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血症。或其他可逆因素引起的氮质血症。v强调了强调了AKI诊断必需在诊断必需在48小时小时之内的时间窗。之内的时间窗。2323your family siteyour site hereAKIN标准待改进之处标准待改进之处v由于限定了由于限定了48h的时间限制，的时间限制，AKIN标准可能会漏标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144vRRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将因而将RRT治疗患者列为治疗患者列为AKI 3期可能使期可能使AKI分期分期更为复杂。更为复杂。Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:211vAKI的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。在一定困难。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-9542424your family siteyour site here内内 容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 12525your family siteyour site hereRIFLE与与AKIN的比较的比较RIFLEAKIN分期分期危险（R）、损伤（I）和衰竭（F）1期、2期和3期转归转归加入了丧失（L）和终末期（E）阶段表示急性期过后病情的转归无诊断指标诊断指标血肌酐值、肾小球滤过率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定界定范范围围Risk级：血肌酐值升高至基线1.5倍，或GFR下降超过25%1期：血肌酐值升高至基线的 1.5倍 或 绝 对 值 增 加0.3mg/dL。肾脏替代治肾脏替代治疗与分级疗与分级分级与开始肾脏替代治疗时间无关接受肾脏替代治疗即属于3期，此时与血肌酐值及尿量无关时间限定时间限定在1周时间内诊断为AKIAKI诊断基于48小时内血肌酐值的改变排除标准排除标准无特殊诊断适用于“水化治疗之后，适当的情况下” 2626your family siteyour site hereScr (mol/L)ClassificationBaselineDay 1Day 2Day 3Day 7RILFEAKIN8811513316888RiskStage 1889711512488No AKIStage 13544536235Risk No AKI8897106115133Risk No AKI88115133159194Injury Stage 2Unknown 26523019488Failure Stage 3Unknown 133177221133Risk?Stage 1?RIFLE和和AKIN对对AKI诊断的诊断的影响影响Sean M. Bagshaw, Nat Rev Nephrol, 2010(6):70-3 2727your family siteyour site here2828your family siteyour site hereRIFLE和和AKIN在在AKI诊断中的比较（诊断中的比较（1）v目的目的l比较比较ICU首个首个24h内内AKI的发生率的发生率v方法方法l回顾性研究回顾性研究v入选对象入选对象l2000年年1月月-2005年年12月，澳大利亚和新西兰重症月，澳大利亚和新西兰重症监护学会（监护学会（ANZICS）中）中57个个ICU所有的成年患者，所有的成年患者，共共120,123位患者。位患者。v排除对象排除对象l终末期肾病接受肾移植终末期肾病接受肾移植l终末期肾病接受透析患者终末期肾病接受透析患者Sean M. Bagshaw Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 156915742929your family siteyour site hereRIFLE categoryTotal(%)(n=120123)AKIN categoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Any category(%)43395(36.1)Any category(%)44553(37.1)AKI的的发病率发病率结果显示：两者在结果显示：两者在AKI发病率统计上有发病率统计上有1%的差异，的差异，AKIN诊断诊断AKI 1期患者的比例略高于期患者的比例略高于RIFLE标准。标准。3030your family siteyour site here多变量多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度回归分析死亡率相对危险度CriteriaOdds ratio（95% CI）PRIFLE criteriaRIFLE categoryRisk2.24 (2.1-2.3)0.001Injury3.95 (3.8-4.1)0.001Failure5.13 (4.9-5.4)0.001Septic cohort RIFLE categoryRisk2.12 (1.9-2.3)0.001Injury3.31 (3.1-3.5)0.001Failure3.89 (3.6-4.2)0.001AKIN criteriaAKI categoryStage 12.45 (2.3-2.6)0.001Stage 24.23 (4.0-4.4)0.001Stage 35.22 (5.0-5.5)0.001Septic cohort AKIN categoryStage 12.33 (2.2-2.5)0.001Stage 23.59 (3.3-3.9)0.001Stage 34.04 (3.7-4.4)0.001AKIN和和RIFLE均是死亡率增高的危险因素均是死亡率增高的危险因素 3131your family siteyour site hereROC曲线曲线-曲线下面积无差异曲线下面积无差异RIFLEAKIN结果显示：两者结果显示：两者ROC曲线比较，曲线下面积无显著差异。曲线比较，曲线下面积无显著差异。3232your family siteyour site hereRIFLE和和AKIN在在AKI诊断中的比较（诊断中的比较（2）v方法方法l回顾性研究回顾性研究v目的目的l分别采用分别采用RIFLE标准和标准和AKIN标准评估进入标准评估进入ICU后首个后首个48h内的内的AKI发生率发生率v对象对象lSAPS（简化急性生理评分）简化急性生理评分）3数据库中数据库中303个个ICU内内16784名危重症患者名危重症患者3333your family siteyour site hereAKI发病率比较发病率比较AKINNo AKI n=10234（71.5%）AKI 1 n=1077（7.5%）AKI 2 n=1033（7.2%）AKI 3 n=1983（13.8%）RIFLENo AKI n=9263（64.5%）Risk n=1092（7.6%）Injury n=1596（11.1%）Failure n=2045（16.8%）两者在两者在AKI的诊断上约有的诊断上约有1000人次差异（人次差异（7%）3434your family siteyour site hereAKI各分期比较各分期比较AKINRIFLETotal(AKIN)Non AKIRiskInjuryFailureNo AKIn 8759(12.9%)781(27.7%)452(37.4%)271(41.3%)10262(15.9%)Stage 1n 457(25.2%)282(33.3%)243(44.0%)95(60.0%)1077(34.5%)Stage 2n 36(30.6%)21(47.6%)885(25.9%)9(54.9%)1033(29.0%)Stage 3n 11(18.2%)8(12.5%)16(62.5%)1948(41.3%)1983(41.2%)Total(RIFLE)n 9263(13.6%)1092(29.2%)1596(32.3%)2405(42.6%)14356(21.7%)表示表示AKIN与与RIFLE分级一致的人数及百分比分级一致的人数及百分比3535your family siteyour site here1504名患者被名患者被AKIN标准排除，标准排除，而被而被RIFLE标准标准所确诊，占总人所确诊，占总人数的数的10.5%。504名患者被名患者被RIFLE标准排除，标准排除，而被而被AKIN标准所标准所确诊，占总人数的确诊，占总人数的3.5%。3636your family siteyour site here30天生存曲线比较天生存曲线比较AKIN标准标准RIFLE标准标准AKIN标准和标准和RIFLE标准分级越高，标准分级越高，生存率越低生存率越低3737your family siteyour site here死亡率相对风险比死亡率相对风险比AKIN标准标准RIFLE标准标准uAKIN分期和分期和RIFLE分级均是死亡率的独立危险因素。分级均是死亡率的独立危险因素。uAKIN3期诊断要求血肌酐值在期诊断要求血肌酐值在48h内升高内升高3倍，对于基倍，对于基线血肌酐值在线血肌酐值在2-3mg/dL患者来说，血肌酐值很难升高到患者来说，血肌酐值很难升高到3倍以上。从而使很多倍以上。从而使很多AKI患者被划分至患者被划分至1期或期或2期，导致了期，导致了AKIN标准中标准中1期期RR值偏大。值偏大。3838your family siteyour site here结果显示：两种诊断标准未显示出结果显示：两种诊断标准未显示出明显的差异，均有一定的漏诊发生，明显的差异，均有一定的漏诊发生，而而RIFLE分期标准可能更为具有敏分期标准可能更为具有敏感性和确诊的稳健性。感性和确诊的稳健性。小小 结结3939your family siteyour site here内内 容容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 14040your family siteyour site herev2010年UK Renal Association第五次会议提出第五次会议提出了了KDIGO的诊断标准，协调了的诊断标准，协调了RIFLE和和AKIN诊诊断标准，该标准有望被广泛的应用和接受。断标准，该标准有望被广泛的应用和接受。v该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断，该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断，后分级。后分级。4141your family siteyour site herevAKI诊断标准诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或或血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或生在一周之内或尿量尿量0.5ml/Kg/h，连续，连续6h以上以上v若该患者的若该患者的1 1周内或住院期间基线血肌酐值未知时周内或住院期间基线血肌酐值未知时v3 3个月内的血肌酐值（至多可接受个月内的血肌酐值（至多可接受1 1年内血肌酐值）年内血肌酐值）v若患者若患者3 3个月内无血肌酐值参考值个月内无血肌酐值参考值v2424小时内重复血肌酐值检测小时内重复血肌酐值检测v可将最低的血肌酐值作为参考，若患者已进入恢复期。可将最低的血肌酐值作为参考，若患者已进入恢复期。KDIGO标准标准(I)4242your family siteyour site hereKDIGO标准标准(II)vAKI分级标准分级标准分期分期Scr标准标准尿量标准尿量标准1Scr升高升高26mol/L或较基线值增高或较基线值增高1.5-2倍倍0.5 ml/kg/h 连续连续6h以以上上2Scr较基线值增高较基线值增高2-3倍倍 0.5 ml/kg/h 连续连续12h以上以上3Scr较基线值增高较基线值增高3倍；倍；或或Scr354 mol/L；或接受肾脏替代治疗或接受肾脏替代治疗0.3 ml/kg/hr 连续连续24h以上，或无尿以上，或无尿12h4343your family siteyour site here新型生物标记物在新型生物标记物在AKI早期的诊断价值早期的诊断价值Sean M. Bagshaw, et al. J Can Anesth 2010 (57):985998在在AKI早期，均出现升高早期，均出现升高 4444your family siteyour site here总结与展望总结与展望v虽然虽然AKI诊断有较为统一的诊断有较为统一的RIFLE和和AKIN标准，但标准，但关于基线血肌酐值，关于基线血肌酐值，GFR值评估，尿量值计算尚未值评估，尿量值计算尚未达成共识。达成共识。v没有一项诊断标准是完美的，没有一项诊断标准是完美的，KDIGO诊断标准结诊断标准结合了合了RIFLE和和AKIN的优点，有望被进一步推广和的优点，有望被进一步推广和应用。应用。v尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断AKI，在原，在原有标准的基础上，加入新型生物标记物，例如有标准的基础上，加入新型生物标记物，例如NGAL、KIM-1、cystatin C、IL-18，有望成为有望成为AKI诊断的新标准。诊断的新标准。4545your family siteyour site here谢谢 谢谢4646