血液透析滤过的临床应用及护理 血液透析(HD)是终末期肾脏病患者有效的替代治疗方法之一。从上个世纪60年代，血液透析应用于临床，挽救全球肾脏病患着近百万。患者寿命的不断延长，有的达到20年或更长。随着透析时间的延长，患者透析相关并发症的增加，严重影响患者了生活质量和生存质量。随着透析技术的发展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治疗模式，大大改善了患者的生活质量和生存质量血液透析滤过血液透析滤过(HDF) 是血液透析和血液滤过两种方式的组合，可清除血液中大部分毒素，以减少透析相关的并发症，提高患者的生存质量，是目前较为理想的透析技术，并广泛应用于临床，成为血液净化骨干层护士必须掌握的专门技术。一、血液透析滤过的基本原理 弥散 对流 通过以上方式清除溶质。弥散弥散 溶质从高浓度向低浓度扩散的过程 小分子物质的清除方式， 血液中小分子物质的弥散的效率 ，取决于溶质的浓度梯度、膜孔的大小以及膜两侧的液体动力学、膜的面积对流对流 当超滤时，水分依靠跨膜压而被清除。水通过膜移动，同时会拖拉溶质移动，这种现象叫对流。在HDF过程中， ，中分子物质的对流的速率则取决于膜的通透性、滤过率以及溶质的筛漏系数。 与单纯的血液透析和血液滤过相比，进行HDF时，血液动力学稳定，较少发生低血压，单位时间内清除效率更高。血液透析滤过已经成为近年来临床上被维持性血液透析患者推崇的理想的血液净化治疗模式。血液动力学稳定的原因1 、 血液透析滤过使用的是等渗液体，不影响细胞 外液中的钠离子浓度，及渗透压、组织间液和细胞外液较易回流，有利于血液再灌注和维持外周血管阻力。2 、相对低温的置换液3 、 等渗的含钠溶液直接回输入静脉回路中。4 、血管活性抑制剂被对流清除，已有研究表明，在超滤率相似的情况下，血液透析滤过性低血压的发生率明显低于血液透析患者，且血液透析滤过也有利于透析间期血压的控制。二、血液透析滤过的适应症 1、适用于所有维持性血液透析患者 由于该治疗方法对中分子的较明显的清除效 果，大多数的维持性血液透析患者都应接受每月 12次的HDF治疗。2、血流动力学不稳定的维持性血液透析患者 如低血压、顽固性高血压、透析间期水分增长过多的患者；对血液透析耐受性较差的老年患者、心肌病变患者、糖尿病患者等。3、神经病变、视力模糊、听力下降、皮肤瘙痒、 胸腔内积液或腹水等患者。 4、药物中毒、高磷血症。三、血液透析滤过的临床应用（一）设备及物资准备 1.血液透析滤过器血液透析滤过器 血液透析滤过器是决定HDF治疗效果的关键，必须使用高通量的透析器，具有很高的超滤系数(kuf20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6万道尔顿。 选用的高通量透析器应具有以下特点：理化性质稳定；生物相容性好，无毒性；不易吸附蛋白质，对水分具有高通过性、高滤过率，如F60、F80、17R、14S等滤过器。2.血液透析滤过机血液透析滤过机 血液透析滤过机与血液透析机除有相同监护装置外，另有置换液泵和液体平衡装置。血液透析滤过机可根据需要选择血液透析、血滤、血液透析滤过模式。 因在HDF治疗中对液体平衡要求高，如果在治疗时液体置换过量或不足，均可导致容量性循环问题，甚至危及生命。所以，血液透析滤过机需保持连续监测液体平衡的有效功能，以保正滤出液与置换液进出的平衡.现代 化的血液透析滤过机还能够在线生产超纯透析液，作为置换液使用。金宝AK200HDF机 3. 透析用水的准备 血液透析滤过用水必须达到规 定要求。 4. 在线生产的超纯透析液（On-line置换液） 在线生成置换液的方法是指由反渗水和浓缩液（或粉末）通过透析机的比例泵配制生成的透析液，大部分进入血液滤过器膜外完成透析功能， 少部分流经机器内置的聚砜膜、双聚合膜、或聚酰胺膜细菌过滤器，经过12次滤过，形成无菌置换液后由置换液管路输人体内。5.专用置换液输入管路 不同的血液透析滤过机配置有与之配套的置换液输入管路。（二）血管通路 血液透析滤过的血管通路与血液透析相同，用动静脉内瘘或中心静脉留置导管。为了达到理想的治疗效果，血流量要求较血液透析高，一般应大于250mlmin。（三）置换液补充方法 1. 前稀释法前稀释法 是指置换液于滤器前的动脉端输入。该方法的特点是血液在进入滤器前已被稀释，血液流量要求较低，滤过量稳定，不易在滤过膜上形成覆盖物，可延长滤器的使用寿命；输入的置换液在经过滤器时可通过超滤排除，因此输入的置换液量不受限制，但成本增加，对溶质的清除率低于后稀释法。2. 后稀释法后稀释法 是指置换液于滤器后静脉端输入，为稳定期的维持性血液透析患者最常用置换液补充方式。其特点是清除率高，可减少置换液用量，输入量小于或等于血流量的30%（46L/h)；缺点是血液流进滤器时水分大量被超滤，会因血液浓缩在滤过器膜上形成覆盖物导致滤器凝血的可能性增加。3. 置换液使用量置换液使用量 治疗所需的置换液量计算方法：每周置换液交换量（L）= 每日蛋白质摄入量（g）0.127/0.7（g/L）,其中，0.12为每克蛋白质代谢所产生的尿素氮的克数，7为每周的天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。进行血液透析滤过时，利用后稀释法输入置换液，通常的补充量为50100mLmin。在治疗的单元时间内（通常为4小时），置换液输入的总量达应达到1224升。（四）抗凝方法 血液透析滤过的抗凝剂可用普通肝素或低分子肝素，用量可参照普通血液透析方法。四、血液透析滤过的并发症 除可能发生与普通血透相同的并发症如低血压、出血、破膜漏血、凝血、空气栓塞等外，由于HDF治疗的特殊性还可能导致技术及置换液污染带来的严重并发症。1 、技术并发症 出入量控制失误、在超滤过程中丢失机体的有益的成分、置换液成分不当等。2、置换液被污染 包括败血症、内毒素休克。五、护理要点 血液透析与血液透析滤过虽在治疗方法上、治疗效果方面有一定区别，但护理要点大多一致。（一）治疗前准备 1. 患者的准备 包括：向患者讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合；签署治疗同意书；如果滤器需要复用，应签署滤器复用知情同意书，选择舒适的卧位。 2. 治疗前评估 包括：了解治疗间期的体重及血压的变化情况，准确地评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据；评估患者降压药的使用情况，嘱患者治疗前停服降压药，以免导致低血压，影响治疗；了解是否有出血倾向，为及时调整相应的抗凝处方提供依据；了解血管通路情况，内瘘有无闭塞，静脉置管有无感染及阻塞等。3. 护士的准备 护士应按要求穿戴整齐，洗手、戴手套。4 . 机器的准备 利用机器语言提示完成机器准备，特别 是滤过装置的准备，根据医嘱准确设置各项参数。5. 严格执行三查七对，确保治疗的正确实施,保证患者治疗安全。 3. 通路的护理 观察通路处有无出血、血肿发生，保证通路的正确固定及治疗所需的血流量。（二）治疗中护理1. 治疗过程中护士应加强巡视，密切监测机器是否正常运转、血管通路有无异常以及患者的生命体征的变化并记录。2. 护士应重视患者治疗中的主诉和要求，做好耐心解释工作，缓解病人的紧张情绪和不安，满足病人合理的需求。 （三）治疗后护理1.饮食指导：血液透析滤过在清除毒素和代谢产物的的同时还会丢失大量营养物质，应指导患者增加优质蛋白质(建议患者1.21.5g/kg/d)、维生素、微量元素及矿物质的摄人。 2. 水平衡的要求 同普通血液透析 。 3. 通路护理 同普通血液透析 。（四）院内感染的预防 1. 保证在线置换液的使用安全：定期更换外置的置换液细菌滤过器，严格按照厂家规定的使用寿命，一般使用100150次左右，或连续使用900小时后应立即更换；现用现配碳酸氢盐浓缩液(B液),建议有条件的透析中心使用干粉筒，利用机器自动稀释碳酸氢盐液，减少或避免细菌繁殖。2. 透析机的消毒处理 每日透析结束后用50%的柠檬酸加 热脱钙消毒透析机，每周一次化学消毒。我院现改用瑞诺林/日。3. 反渗水质量保证 反渗水要每月进行细菌培养（透析用水及透析液入口的监测细菌总数200cfu/ml），每三个月进行一次内毒素检测，每日检测水质，透析机需每月进行维护。