休克与血流动力学休克概念休克的历史与发展分类 按病因分类 按血流动力学分类治疗 概念基本概念休克是不同原因造成休克是不同原因造成急性循环衰竭急性循环衰竭致致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性急性氧代谢障碍氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的能受损的病理过程的综合征综合征。进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用更深层理解点与线的关系意义:Occult shock的早期发现休克历史与发展80年前:初步认识阶段8090年: 发展阶段90年-:进一步发展阶段80年前总与战争有关1773年,法国医生LeDranSHOCK 枪伤与战伤：失血二战（年代）沼泽与溪流朝鲜战争（年代）创伤性肾衰越南战争（年代）休克肺年代血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标年整体性与器官关系临床应用upranormal-optimal()与Scvo2组织细胞缺氧与i分子水平休克分类病因分类病因分类血流动力学分类血流动力学分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克低血容量性休克特点：低排高阻2025%以上的循环容量急性丢失病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克 特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全分布性休克特点：高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克） 阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）梗阻性休克机械因素所致：监测困难静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压治疗支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持辅助治疗：激素；严格控制血糖；等病因治疗 交流与会诊血流动力学血流动力学监测基础理论监测血流动力学支持基础理论重点血流动力学包含因素 1 前负荷直接测量前负荷直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力直接测量心肌收缩力直接测量 4 心肌顺应性 基础理论定律及曲线理论氧输送理论O前负荷前负荷前负荷前负荷 STARLING STARLING 定律定律定律定律ABC理论PAWPCIABCD氧输送监测氧输送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）监测方法与进展“重中之重重中之重”代表代表前负荷前负荷及评估容量反应性的指标及评估容量反应性的指标COCO的测量及进展的测量及进展代表前负荷及评估容量反应性的指标代表前负荷及评估容量反应性的指标ICU永恒的命题压力指标及容量指标压力指标及容量指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标静态指标及动态指标静态指标及动态指标压力指标及可获得及可获得CVPCVP与与RAPRAP RVEDPRVEDPPAOP与与LVEDP局限性局限性 如：如：心肌顺应性改变心肌顺应性改变 瞬时性瞬时性容量指标监测历史1966 Pearse ML20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积2000年后PiCCO GEDV /SV/SVV等思考容量指标好于压力指标应用压力指标的原因无奈需要time-course 弥补不足静、动态指标静、动态指标静态指标静态指标 MAP CVP PAOP CO CI SV SVI 局限性动态指标动态指标 SPV PPV delta-DOWN SVV 广义性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 指示指标与依赖指标前负荷指示指标前负荷指示指标（preload -indicated variables） CVP PAOP 前负荷依赖指标前负荷依赖指标(preload -dependent variables)CO CI SVICOCO的测量及进展的测量及进展CO的测量方法1临床应用成熟临床应用成熟CO-TDs Thermodilution CO 1.PAC-CO温度温度(热热)稀释法 2.经肺温度经肺温度(热热)稀释法CO-染料稀释法染料稀释法 革命的第一步1970年，. wan和William Ganz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan-Ganz导管 New England Journal of Medicine (1970)(1970)漂漂浮浮导导管管进步.持续监测1992连续温度稀释法 continuous thermodilution method再发展PiCCO1.Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法2. Pulse contour analysis脉搏波形分析CO的测量方法2尚不成熟尚不成熟ICG-CO阻抗法阻抗法FICK METHODCOCO的测量方法的测量方法3 3不易推广不易推广：昂贵；技术复杂UCGTEE血流动力学支持容量低血容量休克刻不容缓感染性休克刻不容缓容量复苏心源性休克容量调节进展体外膜肺氧合心室辅助谢谢