膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的MR诊断诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 放射科放射科 丁晓毅丁晓毅1主要内容主要内容正常解剖、功能正常解剖、功能正常正常MR表现表现前后交叉韧带撕裂前后交叉韧带撕裂内外侧副韧带撕裂内外侧副韧带撕裂内侧支持带撕裂内侧支持带撕裂髂胫束撕裂髂胫束撕裂髌韧带撕裂髌韧带撕裂2正常解剖正常解剖前交叉韧带自胫骨髁间前窝斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部。后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方，止于股骨内髁的外侧面。前、后交叉韧带之间相互交叉。膝关节的滑膜在交叉韧带处，自后向前绕经交叉韧带下形成反折，将膝关节后方隔开，因此膝关节囊内、外侧仅在前方相交通。 3内侧的内侧副韧带上起自股骨内上髁的内后方深层，形态扁而宽，下至胫骨内侧平台的关节线下缘。其又可分为深、浅两层，深层即为上述的内侧关节囊的中部，而一般意义上的内侧副韧带是指浅层。外侧副韧带起于股骨的外上髁，止于腓骨小头，在其位于关节间隙的水平有腘肌腱将其与外侧半月板隔开。后外方有弓型韧带，起至腓骨头，上行分为二束，外束与腘肌腱融合止于股骨外侧髁，内束覆盖于腘肌之后上部，止于胫骨后面。4膝关节主要韧带膝关节主要韧带56功能解剖功能解剖 前交叉韧带可以分为二个功能不同的纤维束：前内侧股和后外侧股。在大体的解剖上难以区分，因为它们并不作为独立的结构存在。在膝关节屈曲时，较长且强的前内侧股绷紧，而在膝关节伸直时，较短和弱的后外侧股绷紧。前交叉韧带的功能是防止胫骨向前移动，并与侧副韧带、关节囊后方增厚部一起限制膝部过伸。在小腿固定的情况下，防止股骨内旋。前交叉韧带在膝关节任何位置都保持紧张状态，以维持膝关节的稳定性。 7后交叉韧带由前外侧股和后内侧股所组成。前外侧股较大，在膝关节屈曲时绷紧，伸直时松弛。后内侧股较细，在膝关节屈曲时松弛，而在伸直时绷紧。后交叉韧带的功能是防止胫骨向后移位。 8内侧副韧带又称为胫侧副韧带，由深浅两层组成。浅层是通常所称的内侧副韧带，由平行的和斜行的纤维所组成，长度约11cm，宽度约1.5cm，起自股骨内侧收肌结节之下，止于胫骨的内侧，相当于胫骨结节水平；深层为浅层下方的关节囊增厚所致。内侧副韧带的功能主要是防止膝关节外翻。当前交叉韧带功能有缺陷时，内侧副韧带浅层和内侧半月板具有阻止胫骨前移的作用。 9外侧副韧带又称为腓侧副韧带，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小头下方，呈一个圆索状结构，长约5-7cm。在经过关节间隙时有腘肌腱将其与外侧半月板隔开。外侧副韧带的后部纤维与其深面的关节囊相混合，参与形成弓形韧带。外侧副韧带在膝关节屈曲时呈松弛状态，其余位置均保持紧张。功能是防止膝关节内翻，并于膝后外侧结构一起防止膝关节的内翻和外旋。 10交叉韧带撕裂的交叉韧带撕裂的MR检检 查查 方方 法法MRI检查的体位或扫描方向检查的体位或扫描方向采用仰卧并使胫骨（小腿）外旋10-15。采用斜矢状面扫描，将扫描方向和前交叉韧带纤维走向平行。12序序 列列 的的 选选 择择1.矢状面是诊断前交叉韧带撕裂的主要扫描层面，而横断面和冠状面对于显示前交叉韧带近端附着点（股骨内侧髁外侧面）是十分有用的。2.斜矢状面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列冠状面和横断面：T2WI13正常韧带的正常韧带的MR解剖解剖知道各个韧带的走向。正常韧带在各个序列中均为低信号。14151617正常正常ACL18正正常常ACL19Blumensaat angle (-13)Posterior cruciate ligament angle(135) 20前前 交交 叉叉 韧韧 带带 撕撕 裂裂生物力学基础生物力学基础ACL撕裂的机制较复杂，主要是突然减速、过伸、胫骨前移、外旋和外展、相对于股骨内旋。可同时合并关节其他结构的损伤：内侧副韧带撕裂、 内侧半月板撕裂、胫骨 后外侧平台骨折、胫骨 后内侧平台骨折、股骨外侧髁挫伤。21MRI检查的目的检查的目的 虽然临床体检对ACL完全撕裂的诊断准确率很高，但手术前的MR检查是必需的。进一步证实临床的诊断确定撕裂的程度发现其他合并的损伤22撕裂的程度撕裂的程度完全撕裂完全撕裂部分撕裂部分撕裂23前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂最好的观察层面是：斜矢状面，同时需要结合横断面和冠状面。最常见的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附着点，最少见部位是胫骨附着点。24前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂MRI直接征象直接征象1.前交叉韧带信号增高2.前交叉韧带走向异常（扭曲），和胫骨的交角变小3.前交叉韧带连续性中断4.出现假瘤征、空虚征2526272829冠状面图像的重要性30假假瘤瘤31假瘤假瘤32扭曲和空虚扭曲和空虚33交角变小交角变小正常正常343536T2WI的重要性（正常）的重要性（正常）37前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂MRIMRI间接征象接征象间接征象接征象1.膝关节外侧部骨挫伤或骨软骨骨折，即外侧胫骨平台和股骨外侧髁的挫伤或骨、软骨骨折。2.后交叉韧带角度异常。3.胫骨前移（大于7mm）。4.半月板和其他韧带的撕裂。3839404142前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂的间接征象的间接征象胫骨后内侧平台骨折并半膜肌附着点撕脱。是一种比较少见的间接征象，约占ACL撕裂的5-40。43轴向移动损伤轴向移动损伤非接触性，多见于滑雪和足球运动。在膝关节不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋状态下，受到外翻力的作用。通常在快速减速并改变方向的时侯发生。 这种力量作用与前交叉韧带并可导致前交叉韧带撕裂。 一旦前交叉韧带撕裂，胫骨就相对于骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击。屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。4445中等度屈曲轻微度屈曲46在缓冲外翻的对冲力时可引起内侧平台在缓冲外翻的对冲力时可引起内侧平台后唇的挫伤后唇的挫伤47剪切伤剪切伤剪切伤是一个直接接触伤，是当膝关节中度屈曲(1030)时受到一个纯粹的外翻力作用。多见于美式橄榔球运动。水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧带的撕脱所致。可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧半月板撕裂（ODonoghue triad ）。4849ODonoghue三联征50前交叉韧带撕裂后的残端前交叉韧带撕裂后的残端膝关节的交锁可以由于半月板撕裂、游离体；急性撕裂时可以由于疼痛、肿胀、关节积血、肌肉痉挛而影响膝关节的伸直，前交叉韧带撕裂以后的残端卡压在股骨外侧髁和外侧胫骨平台之间也可以影响膝关节的伸直。ACL残端分为两种类型：1. 残端较短、卡压于股骨外侧髁和外侧胫骨平台之间；2.残端较长、游离于前关节囊，呈舌样伸出。关节伸直受限达到5左右，患者就不能忍受，需要寻求治疗。51I型II型525354ACL撕裂后合并骨关节炎改变55ACL撕裂后合并骨关节炎改变56前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂MRIMRI表现表现h韧韧带带内内的的信信号号增增高高但但仍仍然然见见到到有有连连续性是完整的纤维束续性是完整的纤维束h前交叉韧带变细前交叉韧带变细h在在某某个个序序列列中中见见前前交交叉叉韧韧带带撕撕裂裂的的间间接接征征象象而而在在另另一一个个序序列列中中见见完完整整的的前交叉韧带。前交叉韧带。57hMRI前交叉韧带的部分撕裂诊断的敏感性和特异性要低于完全性撕裂h通过MRI来区分部分性或完全性前交叉韧带撕裂有时是比较困难的。58前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂59前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂6061后后 交交 叉叉 韧韧 带带 撕撕 裂裂生物力学基础生物力学基础胫骨相对于股骨的过伸、外旋和后移。62MRI 序序 列列 的的 选选 择择矢状面是检查后交叉韧带的主要层面 T1加权 T2加权扫描，STIR或FS序列一般无须行胫骨外旋10-15度63撕裂的程度撕裂的程度完全撕裂完全撕裂部分撕裂部分撕裂64后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂MRI 表现h后交叉韧带连续性中断，残余的交叉韧带退缩、扭曲。h后交叉韧带缺如，多见于慢性损伤后吸收。65后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂66后后交交叉叉韧韧带带完完全全撕撕裂裂67后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂6869冠状面的意义冠状面的意义70冠状面的意义冠状面的意义71 后交叉韧带胫骨附着点的撕脱较常见，表现为胫骨平台后部有线形的T1加权低信号，T2加权，STIR高信号的骨折线，撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断7273后交叉韧带部分撕裂的后交叉韧带部分撕裂的MRI表现表现有外伤史，而无完全撕裂的MRI表现后交叉韧带内有信号异常改变MRI示后交叉韧带部分纤维连续性中断而其余部分纤维完整在MRI上区别部分或完全性撕裂是比较困难的74后交叉韧带部分撕裂后交叉韧带部分撕裂7576双双交交叉叉韧韧带带撕撕裂裂77后交叉韧带撕裂间接征象后交叉韧带撕裂间接征象内侧胫骨平台的撕脱骨折，作为后交叉韧带撕裂及内侧半月板边缘撕裂的间接征象。7879仪表盘损伤仪表盘损伤膝关节屈曲时，外力作用于胫骨近端前方，多见于车祸时膝关节撞击前方的仪表盘，也见于跌倒以后膝关节撞击地面。水肿出现在胫骨的前方，偶尔出现在髌骨的后方。可合并后交叉韧带撕裂，也是PCL最常见的损伤机制，因为屈曲时后交叉韧带被拉直，受胫骨后移的外力后，PCL最易撕裂。PCL撕裂最多见于中部，其次为上下端附着点。可合并后关节囊的撕裂。8081伸展过度性损伤伸展过度性损伤当膝关节直立时,胫骨前方受力使膝关节过伸,或踢腿过猛是膝关节被动过伸时.最常见是胫骨受到直接外力,如汽车撞行人. 在过伸时,胫骨前部撞击股骨髁前部,形成对称性骨挫伤, 如果同时有一外翻力的话,膝关节内侧可出现对称性挫伤.还可合并ACL、PCL和半月板的损伤；腘窝的血管神经干损伤、腓肠肌损伤等。828384内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂生物力学基础胫骨相对于股骨的外翻，通常有胫骨外侧平台和股骨外侧髁的损伤。85序序 列列 的的 选选 择择h以冠状面和横断面扫描为主。h序列多采用SE（或FSE）T1加权，T2加权扫描。h如果采用STIR或FST2加权扫描可以更好地显示水肿和出血86正常内侧副韧带正常内侧副韧带87内侧副韧带撕裂临床分级内侧副韧带撕裂临床分级h级：很小的撕裂，无膝关节不稳定。h级：部分撕裂，出现膝关节的不稳定。h级：完全断裂，出现显著的不稳定。88内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂应力片上分级应力片上分级根据膝关节的内侧关节间隙的宽度分级级：0-5mm级：6-10mm级：11-15mm级：16-20mm89内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂MRI分级分级h级：皮下水肿（韧带挫伤）h级：韧带部分撕裂，表现为韧带的信号增高，邻近的见水肿。h级：韧带的连续性中断，邻近可见弥漫性水肿。90内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂MRI表现表现内侧副韧带撕裂的发生部位：h近端多见，尤其以其股骨附着点处撕裂最多见，h韧带的中部次之，h而远端最少见91内侧副韧带的内侧副韧带的级撕裂级撕裂 MRI表现表现hT1加权表现为皮下的低信号。hT2加权、STIR、FS呈高信号。h内侧副韧带的形态未见改变，为平行于骨皮质的带状低信号影。9293内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 MRI表现表现部分纤维断裂，在T2加权（或STIR、FS）呈高信号。水肿和出血使韧带和周围脂肪分界不清韧带可有移位，不再平行于骨皮质。94级级95 级撕裂级撕裂96 级级撕撕裂裂97 级撕裂级撕裂98内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 MRI表现表现韧带的连续性中断，在T2加权（或STIR、FS）上呈弥漫性高信号。伴有内侧副韧带附着点的撕脱骨折时，可见局部骨皮质连续性中断，有大小不一的T1加权、T2加权均为高信号的骨片和韧带相连，内侧副韧带远端的撕裂或撕脱可显示为波浪状改变。99内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂100101内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂波浪状改变102内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂103内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂104内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂105内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂106损伤机制剪切伤损伤机制剪切伤剪切伤是一个直接接触伤，是当膝关节中度屈曲(1030)时受到一个纯粹的外翻力作用。多见于美式橄榔球运动。水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧带的撕脱所致。可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧半月板撕裂（ODonoghue triad ）。107108ODonoghue三联征109外侧副外侧副 韧韧 带带 撕撕 裂裂110正常外侧副韧带的正常外侧副韧带的MR表现表现由于外侧副韧带较细小，不是每个膝关节扫描图像上都能清晰显示外侧副韧带。111112外侧副韧带I度撕裂113外侧副韧带II度撕裂114外侧副韧带III度撕裂正常115髂胫束的损伤髂胫束的损伤正常髂胫束:髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。 116部分撕裂117完全撕裂118内侧支持带撕裂内侧支持带撕裂Medial Retinacular Tears119主要原因髌骨脱位主要原因髌骨脱位髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人不一定意识到，二而在体检时由于肿胀和疼病人不一定意识到，二而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有痛而影响检查，因此有5050-70-70的患者在初次就的患者在初次就诊时不能获得诊断。诊时不能获得诊断。MRMR检查有助于髌骨脱位所引起的所有改变的发现。检查有助于髌骨脱位所引起的所有改变的发现。防止髌骨外脱位的支持结构有：内侧支持带、髌防止髌骨外脱位的支持结构有：内侧支持带、髌股韧带、股内斜肌，其中髌股韧带是主要的防止股韧带、股内斜肌，其中髌股韧带是主要的防止髌骨外脱位的韧带。髌骨外脱位的韧带。120内侧髌股韧带起于股内侧髁的收肌结节，向前止于髌骨内侧缘的上。收肌结节和髌股韧带起点浅层为髌股韧带，深层为内侧支持带浅层股内斜肌，深层为髌股韧带121122123内侧支持带的撕裂以髌骨附着点的撕裂最多见，约占80%左右，约30左右是其中间部分。同时可以合并有髌股韧带的损伤，损伤的比例约为50。可合并有股内侧肌的肿胀、出血和撕裂。约有50左右是上述多个部位的韧带和肌腱撕裂。124内侧支持带撕裂内侧支持带撕裂125内侧支持带撕裂内侧支持带撕裂126127髌韧带撕裂髌韧带撕裂正常髌韧带正常髌韧带128跳跃膝jumpers knee 129跳跃膝jumpers knee 130髌韧带部分撕裂髌韧带部分撕裂131髌韧带完全撕裂髌韧带完全撕裂132膝关节韧带损伤诊断的关键膝关节韧带损伤诊断的关键知道各个韧带的解剖部位和走向。知道各个韧带的解剖部位和走向。有无明确的外伤史。有无明确的外伤史。出现信号异常出现信号异常有有/ /或无连续性中断是完全撕裂和或无连续性中断是完全撕裂和部分撕裂的分水岭。部分撕裂的分水岭。在二个或二个以上扫描方向中观察在二个或二个以上扫描方向中观察133致致 谢谢感谢感谢GEGE公司给我一个与大家交流的平台公司给我一个与大家交流的平台感谢给位同道能拔冗听完这个讲座感谢给位同道能拔冗听完这个讲座感谢我所引用的许多观点和图片的作者感谢我所引用的许多观点和图片的作者134