子宫腺肌症子宫腺肌症 疾病查房疾病查房疾病查房疾病查房定义定义子宫腺肌症：子宫腺肌症：叫做子宫腺肌病，又叫做内源性叫做子宫腺肌病，又叫做内源性(内在性内在性)子宫内膜异位症。是子宫内膜异位侵入子宫肌层引发的一子宫内膜异位症。是子宫内膜异位侵入子宫肌层引发的一种良性病变。临床主要表现为种良性病变。临床主要表现为继发性加重的痛经继发性加重的痛经,月经量月经量增多或者经期延长增多或者经期延长,子宫增大子宫增大,不孕。不孕。一般发病年龄段在一般发病年龄段在3050岁左右经产妇女岁左右经产妇女,尤其是多产妇女尤其是多产妇女,约有半数的患者约有半数的患者合并子宫肌瘤合并子宫肌瘤,约有约有15%左右的患者合并外在性子宫内膜左右的患者合并外在性子宫内膜异位症。约有异位症。约有25%左右的子宫腺肌症患者无明显表现症状。左右的子宫腺肌症患者无明显表现症状。妇妇科科检检查查：妇科检查子宫应当用触诊和叩诊来进行检查。检查是可扪及子宫均匀性增大，呈现为球形，质地较硬并有压痛感。月经前或经期子宫变软增大，触痛增加。少数子宫表面不规则，有球状突起，可能伴有子宫肌瘤或腺肌瘤。辅辅助助检检查查：超检查：其诊断率为52.4%，典型声像图为：子宫均匀性增大呈现球形子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块于正常肌层界限不清，子宫肌层内可见小囊样低回声反射。子宫大小出现周期性变化，月经期或月经前后子宫增大，以后逐渐变小。 2.子宫碘油造影：对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的X线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断率在20%左右。 3.肿瘤标志物：利于肿瘤标志物CA-125、CA-19-9来辅助测定，诊断率在15%左右。鉴鉴别别诊诊断断：由于妇科病症中很多病症颇为相似，相近，而且表现症状也有雷同，所以在诊断的时候一定要鉴别诊断。如：不孕症，子宫肌瘤，子宫内膜炎，子宫内膜增生，妊娠，痛经等等。这样以更好的准确诊断病症，区别对待。 1.子宫内膜异位症：除去痛经及月经失调于子宫腺肌症外，多有不孕，下腹痛，经期肛门坠胀，妇科检查是子宫大小正常，常常后位固定，宫颈后上方或骶骨韧带出扪及一个或数个米粒到蚕豆大小不等的硬结，触痛明显。如合并子宫腺肌症时就不容易鉴别。 鉴鉴别别诊诊断断：2.子宫肌瘤：往往无痛经，只有浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性时才可以出现剧烈腹痛，但与月经周期无关，以往可以有子宫肌瘤病史。如果合并子宫腺肌症时就比较难鉴别的。 3.原发性痛经：多发于未婚女子，未产妇女，常于婚后或产后显著好转或自愈，妇科检查中子宫大小正常。子子宫宫腺腺肌肌症症的的分分类类：根据子宫腺肌症的病变程度，和子宫内膜异位症侵入肌层的范围和深度分为局部性和弥漫性（散在性）两大类。 局部性：指的就是就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的程度和范围比较小，局限于部分。 弥漫性：顾名思义指的就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的范围和程度比较广泛。 在病症的严重程度上来看的话，弥漫性的子宫腺肌症就比较严重一点。药药物物治治疗疗（1）对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。（2）假孕疗法对症状较轻，暂无生育要求及近绝经期患者，口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。（3）宫内节育器对月经量大、痛经，暂无生育要求者，可选择上内含高效孕激素的节育器，通过其在子宫局部持续释放孕激素以控制异位病灶发展，需在五年后取出或更换。药药物物治治疗疗4、假绝经疗法（“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”）术前缩小病灶以及术后减少复发的药物。GnRHa注射，使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。应用GnRHa后可以使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术，风险和难度会明显下降。副作用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高，所以目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展。手手术术治治疗疗（1）子宫切除术适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。（2）子宫腺肌病病灶切除术适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。介介入入治治疗疗选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率；在位内膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运，从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。问题讨论1 12 23 34 400000000000000005 50000病人基本资料病人基本资料简要病史简要病史入院后的诊疗入院后的诊疗专科知识专科知识问题讨论问题讨论病病人人基基本本资资料料姓名：林玉花姓名：林玉花性别：女性别：女年龄：年龄：53岁岁床号：床号：32床床住院号：住院号：1339121主诉：主诉：进行性痛经加重进行性痛经加重6年年入院时间：入院时间：2016-11-18简要病史 患者平素月经规律，周期为患者平素月经规律，周期为25-26天，经期为天，经期为5-6天，天，经量中等，色暗红，无痛经，末次月经时间为：经量中等，色暗红，无痛经，末次月经时间为：2015-05-31.该患者于该患者于4年前妇科查年前妇科查B超提示超提示“子宫肌瘤子宫肌瘤”，肌瘤大，肌瘤大小约小约1.1cm，未见报告单，同时无月经改变，无尿频便秘，未见报告单，同时无月经改变，无尿频便秘等症状，故医生建议该患者定期随访。患者每年复查等症状，故医生建议该患者定期随访。患者每年复查B超超提示肌瘤较前稍大。半年前无明显诱因下患者出现月经量提示肌瘤较前稍大。半年前无明显诱因下患者出现月经量增多，伴凝血块，经期及周期同前，无头晕乏力，无腹痛增多，伴凝血块，经期及周期同前，无头晕乏力，无腹痛腹胀，遂于当地医院就诊查腹胀，遂于当地医院就诊查B超示：超示：“子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤”（未见报告单），建议手术治疗。先为求进一步诊治，遂（未见报告单），建议手术治疗。先为求进一步诊治，遂于我院就诊，查于我院就诊，查B超示：超示：“子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤”，症状同前，症状同前，门诊拟门诊拟“子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤”收治入院。收治入院。 发病以来，甚至清，精神可，食欲好，睡眠佳，二便发病以来，甚至清，精神可，食欲好，睡眠佳，二便无殊，体重无明显改变。无殊，体重无明显改变。入院查体：神志清，入院查体：神志清，T36.8 P79次次/分分 R20次次/分分BP152/98mmHg，无腹痛，无阴道出血。，无腹痛，无阴道出血。妇检：外阴发育正常，阴道光，穹窿无明显变化。子宫颈妇检：外阴发育正常，阴道光，穹窿无明显变化。子宫颈轻糜，子宫前位，增大如孕轻糜，子宫前位，增大如孕2月，质硬，表面光滑，无压月，质硬，表面光滑，无压痛，活动佳。双侧附件无压痛、未及明显肿块。宫旁组织痛，活动佳。双侧附件无压痛、未及明显肿块。宫旁组织阴性，宫骶韧带阴性。阴性，宫骶韧带阴性。既往史：既往史：既往高血压既往高血压10余年余年，自服苯磺酸氨氯地平分散片，自服苯磺酸氨氯地平分散片1# po qd，自测血压控制可。否认糖尿病、心脏病等病史，自测血压控制可。否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血和血制品接触史。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血和血制品接触史。过敏史：无。过敏史：无。辅助检查辅助检查2016-11-03 阴道B超示：子子宫宫腺腺肌肌症症 （子子宫宫增增大大，宫宫体体前前位位，三三径径757480mm，可见数个液性暗区，大的范围211331mm，内膜厚9mm，双层）2016-11-03 B超示：两侧乳腺增生症，左侧乳腺结节2016-11-13 B超示：两侧小腿肌间静脉丛曲张伴血栓机化 两侧小腿肌间静脉丛血流瘀滞状态辅辅助助检检查查2016-11-16 胃镜示：慢性萎缩性胃炎，伴糜烂 球炎 2016-11-16 肠镜示：结直肠多发息肉 结肠粘膜下隆起：脂肪瘤？ 直肠术后2016-10-27 糖类抗原125（CLEIA）U/ml。2016-11-14 糖类抗原125（CLEIA）U/ml，LDL-胆固醇 2016-11-20 D二聚体 戈登11项功能性健康型态能够配合治疗和护理工作，依从性较强。患者胃纳一般，体重有轻微下降患者大小便正常营养代谢型态排泄型态健康认知与健康处理型态戈登11项功能性健康型态患者活动可患者听力、记忆力正常睡眠休息型态认知与感受型态活动运动型态睡眠可戈登11项功能性健康型态患者自我感觉良好，只是很焦虑疾病的治疗，希望尽快好转出院患者入院后能较好的配合治疗与护理工作，家庭关系良好.角色与关系型态性与生殖型态自我感受与自我概念型态21岁结婚，有1子经济条件尚可，患者入院后能正确认识并积极面对疾病。因应与压力耐受型态价值与信念型态无宗教信仰戈登11项功能性健康型态术前护理诊断 知识缺乏1.知识缺乏：患者对疾病相关知识的了解不足有关。1.向病人及家属宣讲疾病相关知识，告知病人手术的必要性和手术相关知识，消除患者的恐惧心理。2.关心安慰病人，多与患者交流和沟通，在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励患者说出心里的感受。2.焦虑与恐惧：与病人对手术的恐惧、担心治疗效果和预后有关。1. 入入院院后后的的诊诊疗疗2016-11-18 患者步行入院，神志清，精神好，无腹痛及阴道出血，患者步行入院，神志清，精神好，无腹痛及阴道出血，医嘱予妇科外护二级，低盐软食，协助各项辅助检查，做好入院的相医嘱予妇科外护二级，低盐软食，协助各项辅助检查，做好入院的相关宣教。关宣教。2016-11-19 患者主诉阴道少量褐色液流出，医嘱予黄体酮针患者主诉阴道少量褐色液流出，医嘱予黄体酮针20mg 肌肉注射肌肉注射 每天每天1次。次。2016-11-20 患者今无阴道出血，医嘱予改黄体酮针患者今无阴道出血，医嘱予改黄体酮针40mg 肌肉注射肌肉注射 每天每天1次。次。2016-11-22 将病情告知患方，其要求手术，签字为证，将病情告知患方，其要求手术，签字为证，拟拟明日行明日行“腹式全子宫切除术腹式全子宫切除术”，予常规术前准备，术前宣教，予今辰清，予常规术前准备，术前宣教，予今辰清90ml分分2次口服次口服+中班辉力清洁灌肠。中班辉力清洁灌肠。入院后的诊疗入院后的诊疗2016-11-23 16:06在全麻在全麻+硬膜外麻醉下行硬膜外麻醉下行“全子宫切除术全子宫切除术+双侧输卵双侧输卵管切除术管切除术”，术程顺利，术毕安返病房。患者神志清，术程顺利，术毕安返病房。患者神志清，3L/min鼻塞给鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎固定。氧下呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎固定。留置导尿留置导尿管管在位，畅。硬膜外止痛泵在位，呈开放状态。尾骶部皮肤完整。双在位，畅。硬膜外止痛泵在位，呈开放状态。尾骶部皮肤完整。双下肢活动已恢复。下肢活动已恢复。Braden评分评分16分，分，ADL评分评分10分，分，FRS评分评分4分，分，NRS评分评分0分分。医嘱予妇科。医嘱予妇科级护理，禁食，吸氧，心电监护，氧饱级护理，禁食，吸氧，心电监护，氧饱和度监测，予抗炎补液等对症治疗，护理上做好术后宣教及心理护理，和度监测，予抗炎补液等对症治疗，护理上做好术后宣教及心理护理，密切观察生命体征，腹部体征，阴道出血情况。密切观察生命体征，腹部体征，阴道出血情况。查体：查体：T：36.8 P：64次次/分分 R：18次次/分分 BP：122/86mmHg入入院院后后的的诊诊疗疗2016-11-23 20:46 患者诉恶心呕吐，医嘱予欧贝针8mg iv st！PCEA呈关闭状态。2016-11-23 21:10 患者恶心呕吐症状较前缓解。2016-11-23 21:31 患者诉创口疼痛，患者诉创口疼痛，NRS评分评分4分，报告医生，医嘱分，报告医生，医嘱予消炎痛栓予消炎痛栓1/2# 塞肛塞肛 st。2016-11-23 22:05 诉疼痛症状较前缓解， NRS评分评分2分分.术后头孢呋辛钠针抗感染。昨术后留置尿管排术后头孢呋辛钠针抗感染。昨术后留置尿管排3700ml尿液。尿液。20116-11-24 08:30 患者术后第一天，神志清，精神好，呼吸平稳，腹软，肛门未排气，医嘱予改妇科级护理，清流，停心电监护，停吸氧及血氧饱和度监测。Braden评分评分19分，分，ADL评分评分65分，分，FRS评评分分4分，分，NRS评分评分0分分。T：37 P：70次次/分分 R：20次次/分分 BP：131/89mmHg术后护理1.有体液不足的危险与呕吐、胃肠道丢失及摄入不足有关护理目标：患者停止呕吐 护理措施：1、根据医嘱给予液体疗法及止吐药物，予欧贝针8mgivst2、饮食宜清淡，忌油腻、酸、辣3、严密观察呕吐情况，以了解病情的变化效果评价：患者停止呕吐2.疼痛：与术后创伤有关。护理目标：病人减轻至可以忍受。 护理措施：1.保持病房安静,护理操作应集中进行。2.术后6小时可取半卧位。3.转移注意力，听音乐、深呼吸等。4.遵医嘱使用抗生素。5.指导病人正确使用止痛泵。效果评价：患者无诉创口疼痛术后护理3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 ：与术后胃肠功能未恢复，进食少，疾病消耗有关。 护理目标：病人营养摄取能满足机体需要。护理措施：1.术后按医嘱给予饮食，静脉补充营养。流质饮食时，指导正确饮食，如：鱼汤、瘦肉汤等。肛门排气后指导半流质饮食，如：稀饭、面条、蒸蛋等。不宜辛辣刺激油炸的食物，勿食牛奶、豆制品等胀气食品。鼓励病人少量多餐，根据病人口味提供高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，保证营养及液体摄入。2.遵医嘱静脉补充营养以满足机体需要。3.创造良好的就餐环境。4.适当休息，减少机体消耗量效果评价：患者胃纳可，于11月22日改清流术后护理4.活动无耐力活动无耐力 ：与术后创伤有关。护理目标：病人在出院时可正常活动。护理措施：1.满足病人的基本生活需要，如洗脸、进食、如厕等。2.讲明术后乏力的原因，安慰病人。3.鼓励并指导手术病人逐渐增加活动量：先床上多翻身，尿管拔除后可下床活动。4.鼓励病人进食高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，增强机体抵抗力。5.经常巡视病人，鼓励自理，自行如厕，如有头晕、心慌等症状立即休息。效果评价：患者现主要以卧床休息为主，能够进行适当的床上活动。术后护理5.有感染的危险：与手术、机体抵抗力下降，留置导尿管、盆腔引流管有关。 护理目标：患者无感染的症状及体征。 护理措施：1.保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定期消毒，严格无菌技术操作。2.加强营养，增强抵抗力。3.监测体温的变化，认真做好术前准备工作。4.观察伤口情况，注意有无红肿等感染症状。5.做好导尿管护理，每日会阴抹洗两次。效果评价：术后体温维持在正常范围。术后护理6.排尿形态改变：与留置尿管有关。护理目标：拔尿管后，病人恢复正常排尿功能。 护理措施：1.术前教会病人肛门、阴道肌肉的收缩与舒张练习，锻炼床上排尿。2.留置导尿管期间鼓励多饮水1500ml/d，观察尿的颜色、量变化。3.拔管前遵医嘱夹管，每24小时左右放尿一次，以训练膀胱功能。4.拔管后鼓励病人12小时排尿一次，并监测残余尿量，残余尿量100ml，须重新留置尿管。效果评价：11-24患者留置尿管在位，通畅。术后护理7.睡眠形态紊乱 ：与环境（住院）变化及手术创口疼痛有关。 护理目标：患者能叙述妨碍睡眠因素，并列举应对措施。护理措施： 1.为病人提供安静，舒适的睡眠环境。2.减少不必要的治疗程序。3.必要时遵医嘱使用镇痛剂。4.保证病人夜间连续睡眠7-8小时。效果评价：患者夜间睡眠安，无诉不适。术后护理8.组织灌注量不足的危险 ：与机体出血、失液有关。护理目标：病人有效循环血量恢复，生命体征恒定。护理措施：1.密切观察生命体征的变化，如有异常或怀疑有出血征象的，立即汇报医生。2.观察伤口，注意有无渗血、渗液。3.有引流管病人，做好引流管护理，观察引流液的量、颜色、性状等。4.遵医嘱给予补液止血等治疗。效果评价：创口敷料干燥，无渗血。 术后护理体格检查一般情况:意识_体温_ 脉搏_次/分 呼吸_次/分 血压_/_mmhg 皮肤黏膜:色泽红润胸部:视诊:外形正常呼吸运动正常听诊:呼吸音清，对称腹部:视诊:外形平坦听诊:肠鸣音_次/分触诊:压痛无双下肢:水肿无足背动脉搏动正常肢端温暖尾骶部皮肤完整会阴部情况外阴发育正常、清洁、干燥阴道出血无管道：阶段小结阶段小结患者术后第一天，神志清，精神好，患者术后第一天，神志清，精神好，情绪稳定，情绪稳定，呼吸平稳，呼吸平稳，阴道无出血，诉创口处轻微疼痛，肛门已排气，食欲一般，阴道无出血，诉创口处轻微疼痛，肛门已排气，食欲一般，已进食米汤、白粥，已进食米汤、白粥，嘱患者放松心情，加强饮食管理，嘱患者放松心情，加强饮食管理，少少量多餐。患者创口敷料外层干燥，腹带包扎固定。留置尿量多餐。患者创口敷料外层干燥，腹带包扎固定。留置尿管在位，畅。硬膜外止痛泵在位，关闭状态。指导患者保管在位，畅。硬膜外止痛泵在位，关闭状态。指导患者保持会阴、创口清洁。注意观察腹部创口情况及阴道流血情持会阴、创口清洁。注意观察腹部创口情况及阴道流血情况况 。谢谢谢谢