部门姓名护理部护理质量指标解析目录1234护理质量指标定义护理质量指标选择及确立质量指标内容及作用改善护理质量的策略和方法护理质量指标定义护理质量指标定义1什么是指什么是指标标？指标（指标（ indicatorindicator）：一个或一组定量或定性的因）：一个或一组定量或定性的因素或变量，简易可靠评价成绩是否达成目标，干预素或变量，简易可靠评价成绩是否达成目标，干预措施的影响，或衡量绩效表现措施的影响，或衡量绩效表现。指标是说明总体数量特征的概念指标是说明总体数量特征的概念。 定义来源：定义来源：ESSESS QualityQuality GlossaryGlossary 2010,2010, DevelopedDeveloped byby UnitUnitB1B1 Quality;Quality; Classifications,Classifications, Eurostat,Eurostat, 2010.2010.什么是什么是质质量指量指标标 ？质质量指量指标标（qualityquality indicatorsindicators）：用于）：用于评评价价质质量状量状况的况的规规范、范、标标准或其他定性准或其他定性/ /定量的方法。定量的方法。 定义来源：定义来源：MeSHMeSH (Medical(Medical SubjectSubject Headings)Headings)，NationalNationalLibraryLibrary ofof MedicineMedicine，PubmedPubmed质量指标的元素质量指标的元素01评价指标名称评价指标名称02对象选择对象选择03计算公式计算公式04改进标准改进标准定量指标定量指标（基础护理质量指标）（基础护理质量指标）1.使用药物错误的发生例数（年度间比较）：使用药物错误的发生例数（年度间比较）：所有使用静脉治疗的住院患者所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发全年使用药物错误的发生总例次生总例次12。例数下降例数下降2.高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率%所有使用高危药物静脉治疗的住院患者所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率%=本月内高危药物静脉治疗发生外渗本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次的患者例次本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数。本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数。比率下降比率下降定量指标定量指标（基础护理质量指标）（基础护理质量指标）3.压疮发生率：压疮发生率：所有收住院的患者所有收住院的患者压疮发生率（压疮发生率（%）=单位时间内收治患者新发生压疮病人例单位时间内收治患者新发生压疮病人例数数单位时间内收治患者的总数单位时间内收治患者的总数比例下降比例下降4.患者跌倒发生率患者跌倒发生率%所有收住院的患者所有收住院的患者患者跌倒发生率患者跌倒发生率%=单位时间患者发生跌倒病人数量单位时间患者发生跌倒病人数量单位时单位时间住院患者的总数间住院患者的总数。比率下降比率下降定量指标定量指标（专科护理质量指标）（专科护理质量指标）1.气管插管脱出例数：气管插管脱出例数：有置入气管插管的病人有置入气管插管的病人单位时间内的发生气管插管脱出总例数单位时间内的发生气管插管脱出总例数=单位时间内发生气单位时间内发生气管插管脱出总例次管插管脱出总例次单位时间内插管停留总例数单位时间内插管停留总例数例数下降例数下降2.患者血压控制合格率患者血压控制合格率%所有长期维持患者所有长期维持患者患者血压控制达到理想标准例数患者血压控制达到理想标准例数%=血压控制达到理想标准例血压控制达到理想标准例数数患者总人数。患者总人数。比率上升比率上升定量指标定量指标（专科护理质量指标）（专科护理质量指标）3.胰岛素注射不正确发生率：胰岛素注射不正确发生率：注射胰岛素的糖尿病患者注射胰岛素的糖尿病患者注射胰岛素注射不正确发生率注射胰岛素注射不正确发生率%=注射胰岛素前未准备食物或注注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确患者数量射部位选择不正确患者数量注射胰岛素糖尿病患者总数注射胰岛素糖尿病患者总数比率下降比率下降4.无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率%骨科下肢骨牵引患者骨科下肢骨牵引患者下肢牵引弓脱落、移位下肢牵引弓脱落、移位发生率发生率%=下肢牵引的患者发生下肢牵引下肢牵引的患者发生下肢牵引弓脱落、移位发生的患者数量弓脱落、移位发生的患者数量外科下肢牵引患者总人数外科下肢牵引患者总人数比率上升比率上升定量指标定量指标（专科护理质量指标）（专科护理质量指标）5.产房阴道分娩产后出血发生率：产房阴道分娩产后出血发生率：所有产科住院阴道分娩产妇所有产科住院阴道分娩产妇产房阴道分娩产后出血发生率产房阴道分娩产后出血发生率%=产房阴道分娩产后出血发生例产房阴道分娩产后出血发生例数数阴道分娩总数阴道分娩总数比率下降比率下降6.急救车、急救箱物品及药物完好率急救车、急救箱物品及药物完好率%急救车、急救箱物品、药品及设施急救车、急救箱物品、药品及设施急救车、急救箱物品及药物完好率急救车、急救箱物品及药物完好率%=单位时间核查急救车、急单位时间核查急救车、急救箱物品及药物不合格次数救箱物品及药物不合格次数同一单位时间急救车、急救箱物同一单位时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数品及药物核查的总次数比率上升比率上升护理质量指标选择与确立护理质量指标选择与确立2基础护理质量指标基础护理质量指标使用药物错误的发生例数（例）使用药物错误的发生例数（例）患者跌倒发生率（患者跌倒发生率（%）高位药物外渗的发生率（高位药物外渗的发生率（%）患者走失发生率（患者走失发生率（%）输血反应发生率（输血反应发生率（%）患者误吸患者误吸/误食误食/窒息例数（例）窒息例数（例）护士发生锐器伤的例数（例）护士发生锐器伤的例数（例）运送患者意外事件发生率（运送患者意外事件发生率（%）PICC置管病人非计划拔管发生率（置管病人非计划拔管发生率（%）患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次萎缩的发生例次压疮发生率（压疮发生率（%）深静脉血栓的发生例次深静脉血栓的发生例次医源性皮肤损伤发生率（医源性皮肤损伤发生率（%）失禁病人皮肤损伤发生率（失禁病人皮肤损伤发生率（%）专科护理质量指标专科护理质量指标新生儿身份识别项目不齐全新生儿身份识别项目不齐全/不清发生不清发生率（率（%）髋关节置换术后假体脱位发生率（髋关节置换术后假体脱位发生率（%）新生儿坠床发生率（新生儿坠床发生率（%）送孕妇至产房时机不准确发生率（送孕妇至产房时机不准确发生率（%）患者饮食知识正确掌握合格率（患者饮食知识正确掌握合格率（%）足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（率（%）透析充分性达标率（透析充分性达标率（%）使用催产素并发症发生率（使用催产素并发症发生率（%）患者血管通路（包括自体内瘘患者血管通路（包括自体内瘘/人工血人工血管管/深静脉置管）感染发生率（深静脉置管）感染发生率（%）接诊护士分诊不准确发生率（接诊护士分诊不准确发生率（%）患者低血糖发生率（患者低血糖发生率（%）使用呼吸机患者卧位不正确发生率使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）护士对血糖护士对血糖“危急值危急值”报告处理不正确报告处理不正确发生例数（例）发生例数（例）泌尿道插管相关泌尿道感发病率（泌尿道插管相关泌尿道感发病率（%）手术患者、手术部位及术式差错发生例手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）数（例）血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（%） 单单病种病种质质量指量指标标0102030406051 1、以病种以病种为管理单元为管理单元3 3、采用具有统采用具有统计学特性的指计学特性的指标标2 2、选择在诊断、选择在诊断、治疗、转归方面治疗、转归方面具有共性的病种具有共性的病种4 4、进行全过进行全过程质量管理评程质量管理评价价5 5、可进行可进行纵向（医院纵向（医院内部）比较内部）比较6 6、可进行横向医可进行横向医院之间）比较院之间）比较指标指标亚指标亚指标维度维度1.每患者每每患者每24小时平均小时平均护理时数护理时数a.注册护士注册护士b.持照实践或职业护士持照实践或职业护士c.辅助人员辅助人员结构结构2.患者跌倒患者跌倒过程过程&结果结果3.患者跌倒并造成伤害患者跌倒并造成伤害a.伤害的程度伤害的程度过程过程&结果结果4.小儿疼痛评估小儿疼痛评估-干预干预-再评估循环再评估循环过程过程5.小儿外周静脉外渗发小儿外周静脉外渗发生率生率结果结果6.压疮患病率压疮患病率a.社区获得社区获得b.院内获得院内获得c.病房获得病房获得过程过程&结果结果21美国护士协会：国家护理质量指标数据库美国护士协会：国家护理质量指标数据库病种的病种的选择选择原原则则1根据我国人群根据我国人群发病和患者情发病和患者情况、危害程度，况、危害程度，对医疗资源消对医疗资源消耗情况耗情况2选择那些具有代选择那些具有代表性的常见与多表性的常见与多发疾病的诊疗过发疾病的诊疗过程（核心）质量程（核心）质量3可以用作考核医可以用作考核医院总体质量管理院总体质量管理水平和绩效管理水平和绩效管理状况状况单单病种病种过过程程质质量指量指标标的的选择选择BDAC以国内、外权威以国内、外权威以国内、外权威以国内、外权威的指南为依托，专的指南为依托，专的指南为依托，专的指南为依托，专家具有共识家具有共识家具有共识家具有共识参考国际上目前参考国际上目前参考国际上目前参考国际上目前在使用的核心质量在使用的核心质量在使用的核心质量在使用的核心质量指标指标指标指标选择选择选择选择具有循具有循具有循具有循证证证证医学医学医学医学结结结结论论论论经经经经多中心、大多中心、大多中心、大多中心、大样样样样本本本本论证论证论证论证推荐的推荐的推荐的推荐的I I I I类类类类A A A A、B B B B级级级级指指指指标为标为标为标为重点的核心重点的核心重点的核心重点的核心质质质质量量量量为为为为指指指指标标标标邀请本专业权威专邀请本专业权威专邀请本专业权威专邀请本专业权威专家结合中国国情进行家结合中国国情进行家结合中国国情进行家结合中国国情进行讨论，并在医院实地讨论，并在医院实地讨论，并在医院实地讨论，并在医院实地临床试用与验证临床试用与验证临床试用与验证临床试用与验证护护理理质质量量评评价的价的设计设计11将将质质量量问题问题分解分解转转化化为为可可测测量的指量的指标标33制制订订切切实实可行、可可行、可测测量的量的质质量目量目标标22合理合理设计护设计护理理质质量量指指标标44以以专业专业知知识为识为基基础础全面全面设计评设计评价价美国护士协会：国家护理质量指标数据库美国护士协会：国家护理质量指标数据库（ANA:ANA: NDNQI)NDNQI)会员医疗机构：u直观掌握自身护理质量现状，进直观掌握自身护理质量现状，进行自身历史性、阶段性比较行自身历史性、阶段性比较u与标杆横向比较与标杆横向比较u探索某项护理措施与护理结局的探索某项护理措施与护理结局的因果关因果关u评价与患者结局有关的护理措施评价与患者结局有关的护理措施的优劣的优劣护理质量的目标制定护理质量的目标制定遵循遵循SMARTSMART原则原则03 可达到（Achievable）04 符合实际（Realistic）01 要具体有针要具体有针对性对性（SpecificSpecific）050102030402 可测量（Measurable）05 有时间要求（Time-phased）确定护理质量指标确定护理质量指标0303从关键问题入手u高危执行或高频u高成本u领导关注u资料或文献凸显选取指标u可以反映质量要素u指导制定改善对策u可以计量或计数定义指标u定义指标02020101新等级医院评审标准中涉及的标准新等级医院评审标准中涉及的标准：现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段指标以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。率。 新等级医院评审标准中涉及的标准：新等级医院评审标准中涉及的标准：护理质量监测指标：护理质量监测指标：护理质量监测指标：护理质量监测指标：手术病人：手术病人：手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒率及严重程度、跌倒/ /坠床发生率及伤害严重程度、手术病人坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率误、手卫生合格率重症病人：重症病人：呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率- -是否根据病情抬高床头等措施是否根据病情抬高床头等措施中心静脉置管相关感染发生率中心静脉置管相关感染发生率-无菌操作及管理无菌操作及管理留置导尿管相关泌尿系感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发生率- -无菌操作与尽早拔管无菌操作与尽早拔管重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率-合理的医疗和护理措施合理的医疗和护理措施人工气道脱出例数人工气道脱出例数-直接影响生命，要高度重视直接影响生命，要高度重视重病人住院天数与比例重病人住院天数与比例新等级医院评审标准中涉及的标准：新等级医院评审标准中涉及的标准：一般病人管理：一般病人管理： 跌倒跌倒/ /坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管相关感染发生率、自杀紧急意外情况应急预案执行率、导管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率渗率、口腔插管意外拔出率管理敏感指标：管理敏感指标：护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数数、直接护理病人时数 、护士离职率、护士能力分层管理、护士离职率、护士能力分层管理指标指标护理质量指标内容、作用护理质量指标内容、作用3质质量量指指标标描述的内容描述的内容名称、定名称、定义义计计算公式、分子、分母；算公式、分子、分母；计计数方法数方法适用人群和排除情况、适用人群和排除情况、样样本量本量数据来源、数据来源、备备注等注等监测监测周期周期指指标监测标监测的目的和意的目的和意义义指指标监测标监测的的负责负责人和参加人人和参加人员员临床护理质量评价指标临床护理质量评价指标临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。由指标名称和指标数值组成。建立科室程与结果。由指标名称和指标数值组成。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础，实的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础，实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段，也是对护理质量改进的定义、续改进的重要手段，也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与提高。测量、考核的要求与提高。质质量指量指标标的作用的作用现状分析现状分析发现问题发现问题明确自身明确自身位置位置评价质量评价质量改善行动改善行动引领提升引领提升改善护理质量策略及方法改善护理质量策略及方法4改善护理质量的策略管理抓手先防范后补救持续改进培养习惯原则原则1 1：宁做事先防范，不做事后补救：宁做事先防范，不做事后补救原则原则2 2：从构件出发，找到管理的抓手：从构件出发，找到管理的抓手原则原则3. 3. 培养一线人员，良好工作习惯培养一线人员，良好工作习惯 原则原则4. 4. 立足持续改进，不断取得进步立足持续改进，不断取得进步质量质量管理的基本方法管理的基本方法一般步骤1 1、质量改进的一般步骤、质量改进的一般步骤一般思路举例分析2 2、参考意见：现代质量管理、参考意见：现代质量管理的一般思路的一般思路3、WHO推介的外科安全点检表，推介的外科安全点检表，QC手法要因分析手法要因分析方案选择和执行要因分析 1 1、质量改进的一般步骤、质量改进的一般步骤识别问题解决问题稳定成果理清质量问题之所在。可 以 借 鉴5W2H的 框架描述问题： What/Where/When/Who/Why/How/How many理清导致质量问题的原因之所在。定性分析常用“要因图”；定量分析常用“层别法”需要通过科学的评价以判定方案执行的效果推广有效的干预方法和经验。甚至把确切有效的内容标准化后强制执行视所处之环境及能动用的资源而定效果不佳2、参考意见：现代质量管理的一般思路识别问题识别问题分析问题分析问题解决问题解决问题稳定成果稳定成果质量问题的资料整理质量问题的资料整理分析问题的方法分析问题的方法构建对策的方略构建对策的方略总结、传播、标准化总结、传播、标准化管理管理技术技术制度和制度和组织组织时间时间外科负性事件外科负性事件2005.1.5切口感染切口感染2005.1.12术中大出血术中大出血2005.1.21麻醉药剂量不足麻醉药剂量不足外科负性事件记录表AE类型类型数量数量 比例比例麻醉意外手术位置错误器械遗漏切口感染半年计数统计20406080100%00负性事件类型ABCDE案例案例1：WHO推介的外科安全点检表推介的外科安全点检表QC手法举例：要因图麻醉意外手术部位错误器械遗漏切口感染案例1：WHO推介的外科安全点检表工作过程工作过程负负性性事事件件的的记记录录重重点点问问题题的的识识别别要要因因分分析析对对策策选选择择验验证证及及效效果果确确认认标标准准化化推推广广至至更更大大范范围围点检表点检表 柏拉图柏拉图 要因图要因图案例1：WHO推介的外科安全点检表谢谢聆听！谢谢聆听！